[摘要]目的：探討一種有效的從骨-軟骨-軟組織-皮膚整體出發(fā)綜合治療單側(cè)唇裂術(shù)后鼻畸形的手術(shù)方法及其臨床應(yīng)用效果。方法：2018年3月-2021年1月，對11例單側(cè)唇裂術(shù)后鼻畸形患者采用軟骨-皮膚整體推進(jìn)的方法進(jìn)行骨骼畸形的矯正與重建，并對皮膚軟組織進(jìn)行修復(fù)復(fù)位，評估手術(shù)效果及患者滿意度。結(jié)果：該術(shù)式有效調(diào)整了鼻尖偏斜，恢復(fù)了鼻翼穹窿正確解剖位置，改變了鼻翼軟骨內(nèi)外側(cè)腳之間的角度，改變了鼻翼向內(nèi)側(cè)扭曲，恢復(fù)了鼻翼-面溝角度，重建了鼻翼缺乏的軟骨支撐，也使得鼻翼基底外側(cè)移位得到恢復(fù)，恢復(fù)了患側(cè)鼻孔周長，矯正了鼻背偏斜與移位，延長了患側(cè)鼻小柱，矯正了患側(cè)內(nèi)側(cè)腳向背側(cè)移位與鼻小柱的傾斜。本組11例患者，術(shù)后隨訪6～34個月，唇裂鼻畸形在外形與功能上均取得了明顯改善效果，且并發(fā)癥少，遠(yuǎn)期效果肯定。結(jié)論：骨-軟骨-軟組織-皮膚整體出發(fā)綜合治療單側(cè)唇裂術(shù)后鼻畸形，在兼顧外形改善的同時還具有較其他方式所不具備的改善鼻部功能的優(yōu)勢，近期、遠(yuǎn)期手術(shù)效果均很好。

[關(guān)鍵詞]唇裂鼻畸形；鼻外形矯正；功能修復(fù)；單側(cè)唇裂；鼻整形術(shù)；自體軟骨；軟骨-皮膚整體推進(jìn)法

[中圖分類號]R782.2＋6? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2023）05-0044-04

Clinical Study on Nasal Deformity After Unilateral Cleft Lip Surgery

HUANG Zhan

（Department of Plastic and Cosmetic Surgery，Xizi Oracle Medical Beauty Clinic，Yichun 336000，Jiangxi，China）

Abstract： Objective? To explore an effective surgical method and clinical application in the comprehensive treatment of nasal deformity after unilateral cleft lip surgery from bone-cartilage-soft tissue-skin as a whole. Methods? From March 2018 to January 2021，11 patients with nasal deformity after unilateral cleft lip surgery were corrected and reconstructed by cartilage-skin propulsion method，and the skin soft tissue was repaired and reset，the surgical effect and patient satisfaction were evaluated. Results? This operation effectively adjusted the tip deviation of the nose，restored the correct anatomical position of the alar dome，and changed the nose.The angle between the inner and outer feet of the alar cartilage changes the distortion of the alar to the inside，restores the alar-face groove angle，rebuilds the cartilage support that the alar lacks，restores the lateral displacement of the alar basement，restores the circumference of the affected side of the nostrils，corrects the dorsal deviation and displacement，prolongs the nasal column of the affected side，and corrects the inner part of the affected side.The side foot shifts to the dorsal side and the tilt of the nasal column.In 11 patients in this group，after follow-up for 6 to 34 months，cleft lip and nasal deformities have achieved significant improvement in shape and function，with few complications，and the long-term effect is positive. Conclusion? The overall approach of bone，cartilage，soft tissue and skin for the comprehensive treatment of nasal deformities after unilateral cleft lip surgery not only takes into account the improvement of appearance，but also has the advantages of improving nasal function compared with other methods，and the short-term and long-term surgical effects are very good.

Key words： cleft lip nasal deformity; nasal shape correction; functional repair; unilateral cleft lip; rhinoplasty; autologous cartilage; cartilage-skin overall propulsion method

目前，唇腭裂治療雖主張孕期篩查[1]及多學(xué)科序貫性治療[2-3]，但唇裂修復(fù)術(shù)后鼻畸形的二期修復(fù)術(shù)仍是進(jìn)一步改善鼻外觀及功能的重要修復(fù)方式之一。盡管一期修復(fù)術(shù)式較多[4]，但單側(cè)唇裂患者在二期修復(fù)時大部分存在共同的特點[5]：鼻尖向非裂側(cè)偏斜，鼻翼穹窿向背側(cè)移位，患側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)外側(cè)腳之間成鈍角，鼻翼向內(nèi)（鼻孔）側(cè)扭曲，鼻翼-面溝變鈍，患側(cè)鼻翼缺乏軟骨支撐，患側(cè)鼻翼基底外側(cè)移位，患側(cè)鼻孔周長變長，鼻背偏斜移位，患側(cè)鼻小柱縮短，患側(cè)內(nèi)側(cè)腳向背側(cè)移位，鼻小柱傾斜，患側(cè)鼻翼鼻孔側(cè)前庭蹼。根據(jù)這些特點，本研究從單側(cè)唇裂鼻畸形發(fā)病的病理解剖基礎(chǔ)，即骨-軟骨-軟組織-皮膚等畸形整體出發(fā)，用軟骨-皮膚整體推進(jìn)法綜合治療單側(cè)唇裂術(shù)后鼻畸形，可兼顧外觀和功能、即時效果及遠(yuǎn)期效果，現(xiàn)報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2018年3月-2021年1月筆者醫(yī)院收治的11例單側(cè)唇裂術(shù)后鼻畸形患者為研究對象。其中，患者年齡14～43歲；男2例，女9例；原唇裂為單側(cè)完全性唇裂6例，原唇裂為單側(cè)不完全性唇裂5例；左側(cè)10例，右側(cè)1例；單側(cè)唇裂二期修復(fù)鼻畸形初次手術(shù)者8例，多次修復(fù)者3例。本研究所有患者均知情同意并已簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)唇裂術(shù)后不同程度的鼻畸形；②患者均經(jīng)過一期單側(cè)唇裂修復(fù)術(shù)后不伴隨牙槽突裂及嚴(yán)重的上唇軟組織裂隙，不伴或伴輕度上唇紅、唇白組織畸形及瘢痕；③存在不同程度的鼻尖向非裂側(cè)偏斜，鼻翼穹窿向背側(cè)移位，患側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)外側(cè)腳之間成鈍角，鼻翼向內(nèi)（鼻孔）側(cè)扭曲，鼻翼-面溝變鈍，患側(cè)鼻翼缺乏軟骨支撐，患側(cè)鼻翼基底外側(cè)移位，患側(cè)鼻孔周長變長，鼻背偏斜移位，患側(cè)鼻小柱縮短，患側(cè)內(nèi)側(cè)腳向背側(cè)移位，鼻小柱傾斜，患側(cè)鼻翼鼻孔側(cè)前庭蹼等嚴(yán)重程度不同的問題。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者家屬及患者不能配合治療者；②伴隨其他全身性疾病。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備：體格檢查，評估上頜骨的后縮程度，判斷是否需要做截骨前移手術(shù)；檢查呼吸道是否通暢，以防呼吸困難；識別骨性鼻背的偏移，評估鼻背中軸的偏移，判斷是否有鼻尖軟骨移位；觀察皮膚組織是否不對稱，包括鼻翼基底；影像學(xué)檢查鼻部CT及三維重建[6]；鼻內(nèi)窺鏡檢查了解鼻腔情況及對呼吸功能影響的解剖因素。

1.3.2 手術(shù)操作：手術(shù)均采用全麻加局部浸潤麻醉的方式進(jìn)行。設(shè)計開放式鼻整形切口[7]，經(jīng)鼻小柱間倒“V”形切口；沿塌陷側(cè)鼻孔邊緣設(shè)計線做切口切開皮膚，在同側(cè)鼻小柱邊緣向下延長切口，后轉(zhuǎn)向鼻翼基底[5]；健側(cè)為普通開放式鼻整形手術(shù)鼻翼緣切口。按設(shè)計線切開鼻部皮膚及皮下組織，沿軟骨表面分離至鍵石區(qū)，分離患側(cè)鼻翼軟骨與上外側(cè)軟骨的連接，再分開鼻翼軟骨穹窿部的纖維連接，分離鼻中隔，包括梨骨和篩骨垂直板，將鼻中隔和鼻腔底部區(qū)域的黏軟骨膜廣泛剝離。切除畸形、偏曲的鼻中隔軟骨及梨骨和篩骨垂直板，注意確保在鼻背部和中隔尾端保留10 mm寬的軟骨，切下來的骨及軟骨留作備用。再沿唇白手術(shù)瘢痕線至鼻翼基底繪出的三角形皮膚[8]切除區(qū)切除一期唇裂手術(shù)留下的瘢痕及一小塊三角形皮膚。將這個三角形皮膚切除后，再將兩內(nèi)側(cè)腳完全分開，如此壓低的內(nèi)側(cè)腳連同鼻翼軟骨-皮膚復(fù)合體就可按需要向前推進(jìn)。三角形皮膚切除可使鼻翼基底向中間靠攏。在完成上述所有步驟后就可以將鼻翼軟骨-皮膚整體向鼻中線推進(jìn)，達(dá)到復(fù)位畸形側(cè)鼻翼軟骨的目的。解剖分離完成后將鼻中隔軟骨基底轉(zhuǎn)移放置于前鼻棘的偏斜對側(cè)，5-0線縫合固定。在鼻小柱及鼻中隔尾側(cè)端放入支撐擴(kuò)展移植物及鼻小柱支撐移植物，利用自體骨，依畸形嚴(yán)重情況取用肋軟骨[9]，取下的鼻中隔軟骨及骨，耳軟骨。將支撐擴(kuò)展移植物安放于鼻中隔偏斜的對側(cè)，插入鼻中隔和鼻外側(cè)軟骨之間，用5-0線縫合固定。鼻小柱支撐移植物則放于鼻中隔尾端對側(cè)，中間夾持著前鼻棘。擴(kuò)展支撐移植物與鼻小柱支撐移植物可為鼻尖重塑提供支撐，同時可起到框架作用，扭曲的鼻翼軟骨穹窿部與之縫合固定后，可恢復(fù)到更貼近正常解剖位置。需要說明的是鼻中隔雖然進(jìn)行了廣泛截骨，但是保留的偏曲的背尾端仍需要在凹陷側(cè)劃痕，走向一般延鼻中隔長軸平行于鼻底。這樣就可以在鼻尖支架搭建中利用鼻小柱及鼻中隔尾側(cè)端放入的支撐擴(kuò)展移植物及鼻小柱支撐移植物進(jìn)行矯直并固定于中線位來加以支撐和塑形，移植支撐物常用的是取下的中隔軟骨經(jīng)塑形后回植。支架搭建完成后，將復(fù)位的鼻翼軟骨穹窿部縫合于支撐移植物上，調(diào)整鼻面角，由于畸形側(cè)鼻翼軟骨一般發(fā)育不良，在解剖復(fù)位后會存在支撐不足的情況，通過縫合于支撐物上提供支撐力，有時還需要在患側(cè)鼻翼軟骨下表面移植軟骨，常用的是耳軟骨，提供更有力的支撐，值得關(guān)注的是不移植在鼻翼軟骨上表面，因為重力的作用會使其重新低塌。所有軟骨支架搭建完成及患側(cè)鼻翼軟骨-皮膚整體解剖復(fù)位后，重構(gòu)唇鼻肌肉生物力學(xué)復(fù)合體[10]，縫合手術(shù)切口[11]。根據(jù)雙側(cè)鼻翼具體情況切除部分鼻翼，使其協(xié)調(diào)對稱。大部分鼻孔頂部會有多余皮膚低垂，稱前庭蹼[5]，通過倒“U”形皮膚切除來修整，切口線建議隱藏在鼻腔內(nèi)。檢查整體的協(xié)調(diào)性，鼻骨明顯偏曲者行整體式鼻截骨術(shù)。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理：行雙側(cè)鼻腔膨脹海綿填塞，鼻背膠布粘貼及鼻夾板固定，如果行整體截骨，在拆除固定敷料后2周內(nèi)，患者需按壓偏曲鼻骨，每日3次，囑患者5周內(nèi)不能佩戴框架眼鏡。

1.4 觀察指標(biāo)：術(shù)后，評估患者療效及其滿意度。療效主要從12個方面評價：①鼻尖偏斜的調(diào)整；②鼻翼穹窿解剖位置的恢復(fù)；③鼻翼軟骨內(nèi)外側(cè)腳之間的角度的調(diào)整；④鼻翼向內(nèi)側(cè)扭曲的改善；⑤鼻翼-面溝角度的恢復(fù)；⑥鼻翼缺乏的軟骨支撐的重建；⑦鼻翼基底外側(cè)移位的恢復(fù)；⑧患側(cè)鼻孔周長的重建；⑨鼻背偏斜與移位的矯正；⑩鼻小柱的延長；? 患側(cè)鼻翼緣的前移；? 鼻通氣功能改善[12-13]。每個方面的改善記1分，無改善記0分。其中，總分≥8分為療效好、患者滿意；6～7分為療效較好、患者基本滿意；＜6分為療效一般、患者不滿意。

2? 結(jié)果

2.1 患者療效及其滿意度：本組11例患者術(shù)后鼻部在外形和功能上均取得了明顯改善效果，患者滿意度滿意8例，基本滿意3例，不滿意0例。術(shù)后隨訪6～34個月，所有患者療效穩(wěn)定，對整體效果滿意。

2.2 典型病例：某女，46歲，左側(cè)唇裂鼻畸形一期修復(fù)術(shù)后，鼻小柱及鼻尖向左側(cè)整體偏斜，左側(cè)鼻翼整體塌陷，左側(cè)鼻翼面溝變鈍。鼻中隔偏曲并向右側(cè)異位，左側(cè)鼻翼穹窿向背側(cè)移位，左側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)外側(cè)腳之間成鈍角，左側(cè)鼻翼向內(nèi)（鼻孔）側(cè)扭曲，左側(cè)鼻翼缺乏軟骨支撐，左側(cè)鼻翼基底外側(cè)移位，左側(cè)鼻孔周長變長，鼻背偏斜移位，左側(cè)鼻翼鼻孔側(cè)前庭蹼。經(jīng)軟骨-皮膚整體推進(jìn)法綜合治療，術(shù)后原有畸形明顯改善，用上述評分標(biāo)準(zhǔn)評分為9分。術(shù)后隨訪兩年，效果穩(wěn)定，患者滿意。見圖1。

3? 討論

單側(cè)唇裂鼻畸形其臨床特征最明顯的畸形表現(xiàn)為裂側(cè)鼻翼軟骨錯位。一般來說，鼻翼軟骨呈下外方半脫位通常彎向前庭，受牽拉的鼻軟骨將其表面覆蓋的皮膚和鼻穹隆拉向外下，因而鼻尖更扁平。由于軟骨與面部成鈍角，鼻翼面溝變鈍或消失。鼻中隔扭曲和異位，鼻小柱偏斜，且在裂側(cè)更短，鼻棘位于健側(cè)鼻孔內(nèi)。下外側(cè)軟骨的不全旋轉(zhuǎn)造成裂側(cè)鼻孔幾乎都增寬。上頜骨段錯位和發(fā)育不良使這些問題加重。唇裂術(shù)后鼻畸形矯正的手術(shù)方法眾多[14-15]。但大體可以分為兩大類四種：第一類是以解決局部組織畸形為重點而進(jìn)行的手術(shù)方式，包括縫合法和軟骨切斷重排法兩種[5]；第二類是以整體骨性支架調(diào)整為目的或以恢復(fù)局部解剖為目標(biāo)的解決方案，包括移植物植入和鼻翼軟骨復(fù)位兩種。第一類手術(shù)是此類手術(shù)早期所進(jìn)行的手術(shù)方式，手術(shù)方法簡單，手術(shù)創(chuàng)傷也相對小，縫合法是針對軟組織的懸吊縫合，用不可吸收縫線將患側(cè)軟組織懸吊縫合于健側(cè)。軟骨切斷重排法是針對鼻翼軟骨的切斷重新折疊后縫合，來達(dá)到使兩側(cè)鼻孔相對對稱的目的，包括對健側(cè)與非健側(cè)鼻翼軟骨的切斷操作與縫合，對輕度的唇裂鼻畸形的矯正可以嘗試選擇。因為這兩種方法只針對局部，且為非解剖復(fù)位，而單側(cè)唇裂術(shù)后鼻畸形經(jīng)常涉及多方面的畸形及組織的發(fā)育不全，所以往往不能達(dá)到理想的手術(shù)效果。而第二類手術(shù)中的移植物植入法[16]則為目前較為流行的一種修復(fù)單側(cè)唇裂術(shù)后鼻畸形的術(shù)式，它基于目前國內(nèi)火熱的開放式鼻成形術(shù)[17]及各種自體軟骨[18-19]在鼻整形中的應(yīng)用，已取得了不少喜人的成果；而鼻翼軟骨復(fù)位術(shù)在國外已有很長的應(yīng)用歷史[5]。此次討論的軟骨-皮膚整體推進(jìn)法綜合治療單側(cè)唇裂術(shù)后鼻畸形則是基于對解剖更深層次的了解，以同時調(diào)整整體骨性支架和恢復(fù)局部解剖為目標(biāo)提出的更有效的解決方案。它基本結(jié)合了移植物植入術(shù)和鼻翼軟骨復(fù)位術(shù)兩種手術(shù)的優(yōu)點，此種綜合性的術(shù)式從畸形的深部至表面都進(jìn)行了系統(tǒng)矯正，所以手術(shù)效果近期與遠(yuǎn)期都更好，在兼顧外形改善的同時還能有效改善鼻部功能，這是其他修復(fù)方式所沒有的優(yōu)勢。唇裂伴隨鼻畸形患者發(fā)病病理解剖基礎(chǔ)為組織缺損及現(xiàn)有結(jié)構(gòu)畸形[20]，包括骨、軟骨、軟組織、皮膚等一系列由深到淺的軟硬性結(jié)構(gòu)的缺損及畸形，再者單側(cè)唇裂術(shù)后鼻畸形都經(jīng)過了唇腭裂的一期修復(fù)手術(shù)，在組織結(jié)構(gòu)缺失及畸形的基礎(chǔ)上加上以往修復(fù)手術(shù)瘢痕的存在，這就給二期修復(fù)手術(shù)帶來了諸多矛盾及重重困難，而且單側(cè)唇裂鼻畸形除上述兩個特點外，還存在著嚴(yán)重的左右結(jié)構(gòu)不對稱及偏斜，再加上皮膚軟組織的記憶性，這就給在不建立于深部支撐組織結(jié)構(gòu)重建基礎(chǔ)上的相關(guān)手術(shù)中得不到滿意效果，遠(yuǎn)期結(jié)構(gòu)變形率高。因此通過局部軟組織畸形的分部手術(shù)，不但術(shù)后效果不佳的問題一直困擾著手術(shù)醫(yī)生及學(xué)者們，而多次手術(shù)及多個手術(shù)切口又進(jìn)一步加重了上述的組織缺損，也加重了術(shù)后瘢痕，最終讓患者甚至手術(shù)醫(yī)生失去信心。而本文述及的軟骨-皮膚整體推進(jìn)法矯正單側(cè)唇裂術(shù)后鼻畸形，是從深層骨骼到軟組織再到淺層皮膚的多層次，多結(jié)構(gòu)的整體重建上，依據(jù)單側(cè)唇裂鼻畸形發(fā)病的病理解剖基礎(chǔ)，能在整體設(shè)計下，一次性實現(xiàn)深部結(jié)構(gòu)支撐，淺層皮膚外形修復(fù)等一系列的改善，減少了手術(shù)次數(shù)，提升了手術(shù)效果，遠(yuǎn)期效果肯定。

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[收稿日期]2021-10-25

本文引用格式：黃鹯.單側(cè)唇裂術(shù)后鼻畸形綜合矯治臨床分析[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2023，32（5）：44-46，95.