趙書曉 李峰 黃益輝 覃智標(biāo) 雷華 唐華 李起廣

【關(guān)鍵詞】 腎結(jié)石；腎盂良性腫瘤；臨床報告

中圖分類號：R692.4?? 文獻標(biāo)志碼：B?? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2023.02.021

腎結(jié)石長期機械性刺激，并發(fā)感染、上皮化生等，可導(dǎo)致腎盂癌的發(fā)生，臨床上腎結(jié)石合并腎盂癌的病例散見報道，但腎結(jié)石合并良性腎盂腫瘤病例較為少見，近來廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科診治1例，現(xiàn)報告如下，以饗讀者。

1 病例介紹

患者藍某，男，52歲，2019年5月因“雙側(cè)腰部疼痛”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷“右腎盂輸尿管交界部結(jié)石并腎積水”，經(jīng)藥物保守治療無效，轉(zhuǎn)入我院后查尿常規(guī)提示白細(xì)胞、紅細(xì)胞升高，腎功能未見異常；泌尿系CT提示：①右腎多發(fā)結(jié)石；②右側(cè)腎盂-輸尿管移行處結(jié)石伴右腎重度積水，腎萎縮。后于2019年5月下旬在我院行“右側(cè)經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)（PCNL）”，鏡下見右腎盂輸尿管連接部結(jié)石梗阻，碎石取石后見結(jié)石嵌頓部位肉芽增生，無明顯狹窄，泌尿?qū)Ыz引導(dǎo)下能順利留置F5號雙J管，作右側(cè)輸尿管內(nèi)支架引流預(yù)防狹窄，術(shù)后復(fù)查未見結(jié)石殘留，右側(cè)輸尿管內(nèi)支架管位置妥當(dāng)，術(shù)后一周病情痊愈出院。

2020年2月右側(cè)腰部疼痛復(fù)發(fā)，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院泌尿系CT提示：右腎重度積水。再次問診我院，擬“右腎結(jié)石伴腎積水”入院。癥見：彎腰時腰部疼痛明顯，平臥休息后可稍緩解，無尿頻尿急尿痛等不適，無肉眼血尿，納寐尚可，大便正常。查體：血壓 149/89 mmHg，右腎區(qū)叩擊痛，余查體未見明顯陽性體征。入院后尿常規(guī)提示白細(xì)胞：49個/μL，紅細(xì)胞：43個/μL，鏡檢紅細(xì)胞（1+）；尿脫落細(xì)胞病理：見異常細(xì)胞團，考慮為腫瘤細(xì)胞（圖1）；泌尿系CT尿路造影（CTU）提示：①右側(cè)腎盂-輸尿管移行處管壁增厚、軟組織腫塊形成，考慮惡性腫瘤（移行細(xì)胞癌？），其他待排除。②右腎重度積水伴腎萎縮。經(jīng)科室討論，術(shù)前診斷考慮為：右腎盂占位，傾向惡性腫瘤。結(jié)合患者意愿，于2020年2月下旬行右腎盂癌根治性切除術(shù)。切除范圍包括右腎、右輸尿管全程、包括右輸尿管膀胱壁內(nèi)段，術(shù)中探查腎門旁無腫大淋巴結(jié)。取出相關(guān)組織后剖開右腎盂，右腎盂輸尿管連接部見大小約4.5 cm×3.0 cm×1.5 cm菜花狀腫物，腫物基底部位于腎盂面。術(shù)后病理：菜花狀腫物鏡下為絨毛狀管狀腺瘤，局部高級別上皮內(nèi)瘤變（圖2）。免疫組化：癌細(xì)胞CK灶（+），CDX2（+），CK7（+），Ki67熱點區(qū)約30%（+），CD10、WT1、SMA、PAX-8、GATA-3、Uroplakin均（-）。

2 討? 論

泌尿系結(jié)石在全球的發(fā)病率較高，是泌尿外科的常見病、多發(fā)病，該病發(fā)病率在北美洲為7%～13%，在歐洲為5%～9%，在亞洲為1%～5%，我國發(fā)病率約為5.8%［1-2］。本例患者最初因右側(cè)腎盂-輸尿管移行處結(jié)石誘發(fā)腰部疼痛入院行PCNL術(shù)治療，術(shù)中鏡下見結(jié)石嵌頓處肉芽增生，無明顯腫瘤跡象，未取活檢。術(shù)后9個月腰部疼痛復(fù)發(fā)再次住院，并根據(jù)泌尿系CTU及尿脫落細(xì)胞病理考慮為泌尿系移行細(xì)胞癌。泌尿系結(jié)石因其反復(fù)機械性損傷周圍組織、長時間的炎癥刺激可導(dǎo)致局部異常增生，誘發(fā)癌變。此外泌尿系結(jié)石引起的機械性梗阻導(dǎo)致尿液引流不暢，從而誘發(fā)慢性遷延性尿路感染也是重要誘因之一，因此有觀點認(rèn)為泌尿系結(jié)石可能是泌尿系腫瘤的危險因素之一［3］。盡管缺少腎結(jié)石合并腎腫瘤的相關(guān)流行病學(xué)資料，但CHEUNGPASITPORN等的系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)既往有腎結(jié)石病史的患者發(fā)生腎細(xì)胞癌和移行細(xì)胞癌的風(fēng)險顯著增加［4］。由于患者首次行PCNL術(shù)時缺少相關(guān)結(jié)石周圍肉芽組織病理檢查，因此未能判定右腎盂腫瘤發(fā)病時間，但筆者更傾向于初次發(fā)病時已合并存在右腎盂腫瘤，該病例提示我們在治療長期患有腎結(jié)石并伴相關(guān)感染的患者時，在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石嵌頓的地方伴有局部水腫，而在鏡下難以和異常增生的腫瘤組織相鑒別的情況下，及時活檢可能有助于早期診斷，以便于盡早作出進一步相應(yīng)處理［3，5］。

泌尿系腫瘤以惡性多見，多年來腎良性腫瘤都得不到重視，因此目前對于結(jié)石合并腎腫瘤的文獻報道大多為合并惡性腫瘤案例，但隨著影像技術(shù)、經(jīng)皮腎活檢術(shù)及腔鏡技術(shù)的發(fā)展，更多的腎良性腫瘤被早期識別發(fā)現(xiàn)。按照Glenn簡化法的分類，本病例屬于腎盂腫瘤-腺瘤范疇，結(jié)合術(shù)后病理結(jié)果，可歸為腎盂-輸尿管良性腫瘤中移行細(xì)胞瘤范疇。盡管通過尿沉渣中發(fā)現(xiàn)異形細(xì)胞診斷腎盂腫瘤的方法陽性率較低，然而該病例術(shù)前還是從這種最簡便的方法中找到了支持“腎盂腫瘤”診斷的相關(guān)依據(jù)。雖然隨著技術(shù)的發(fā)展，我們已經(jīng)擁有IVU、CTU以及經(jīng)皮腎活檢術(shù)、輸尿管軟鏡活檢術(shù)等檢出率更高的檢查手段，但是上述方法或存在輻射或為有創(chuàng)傷操作等不利影響，而尿沉渣無相關(guān)影響，且從交付標(biāo)本到結(jié)果回報用時較短，陽性結(jié)果回報后可予患者及家屬一定心理緩沖時間，同時方便我們預(yù)期安排相關(guān)手術(shù)事宜，因此筆者建議應(yīng)在入院同時行最基礎(chǔ)的尿沉渣檢查。

2016年世衛(wèi)組織在泌尿系統(tǒng)相關(guān)腫瘤疾病共識認(rèn)為，目前腎腫瘤尚無適合臨床常規(guī)使用的預(yù)測性分子標(biāo)志物，因此今后一段時間內(nèi)腎腫瘤的確診仍將依賴于病理檢查［6］。近年有文獻報道采用α-FR的配體探針PCR定量檢測技術(shù)檢測腫瘤患者外周血的應(yīng)用，并論述該方法可彌補腎腫瘤TNM分期不足的缺點，在監(jiān)測腫瘤進展、評估手術(shù)預(yù)后方面有一定優(yōu)勢［7］，所以泌尿外科也應(yīng)加強與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)科間的合作，力求進一步發(fā)展非侵襲性、無創(chuàng)檢測手段，明確術(shù)前評估診斷，便于擬定術(shù)前診療方案。

從腫瘤學(xué)上分析，考慮腎部分切除術(shù)因其創(chuàng)傷較小，減輕了術(shù)后機體炎癥反應(yīng)，特別是降低了血管內(nèi)皮生長因子、基質(zhì)金屬蛋白酶-9等含量，從而抑制了腫瘤血管新生、組織侵襲轉(zhuǎn)移的惡性生物學(xué)特征，使得復(fù)發(fā)率降低［8］。盡管腎部分切除術(shù)有相當(dāng)?shù)膬?yōu)勢，但也有研究分析發(fā)現(xiàn)上尿路上皮癌總體預(yù)后和腫瘤位置、腫瘤與周圍組織的脂肪浸潤程度相關(guān)，患者高齡及合并多種疾病是術(shù)后膀胱復(fù)發(fā)的危險因素［9-10］。結(jié)合本案例，由于術(shù)前泌尿系CTU示右腎盂占位，考慮尿路移行細(xì)胞癌可能性大，尿脫落細(xì)胞學(xué)見腫瘤細(xì)胞，瘤體局限于腎周筋膜內(nèi)，直徑>4 cm，且腎部分切除術(shù)存在術(shù)后漏尿、腎盂腎炎、局部膿腫和患側(cè)腎臟腎功能丟失等并發(fā)癥，反觀腎癌患者采取腎切除術(shù)后5年生存率仍可達91%～92%［11］，因此我科討論后結(jié)合患者意愿采用了根治性右腎輸尿管全程切除術(shù)以防止術(shù)后腫瘤的轉(zhuǎn)移，降低患者再次手術(shù)的概率。經(jīng)隨訪，該患者家屬表示患者術(shù)后情況良好，當(dāng)?shù)貜?fù)查未見腫瘤復(fù)發(fā)，已經(jīng)恢復(fù)正常生活、體力勞動。

綜上所述，對于長期泌尿系結(jié)石合并慢性炎癥患者，碎石術(shù)中周遭組織留取標(biāo)本病檢十分必要。另外采取多種術(shù)前檢查手段判斷腫瘤良惡性并依此評估患者術(shù)后預(yù)后十分必要。而對于腎盂腫瘤術(shù)式選擇方面還需要進一步探討腎部分切除術(shù)和根治性腎切除術(shù)的適用范圍，合理做出相應(yīng)決策。

參 考 文 獻

［1］ ?SOROKIN I，MAMOULAKIS C，MIYAZAWA K，et al.Epidemiology of stone disease across the world［J］.World J Urol，2017，35（9）：1301-1320.

［2］ ?ZENG G，MAI Z，XIA S，et al.Prevalence of kidney stones in China：an ultrasonography based cross-sectional study［J］.BJU Int，2017，120（1）：109-116.

［3］ ?王堅，周大慶，李文剛，等.泌尿系結(jié)石手術(shù)腫瘤漏診及預(yù)后情況分析［J］.現(xiàn)代泌尿生殖腫瘤雜志，2015，7（5）：309-310.

［4］ ?CHEUNGPASITPORN W，THONGPRAYOON C，O'CORRAGAIN O A，et al.The risk of kidney cancer in patients with kidney stones：a systematic review and meta-analysis［J］.QJM，2015，108（3）：205-212.

［5］ ?KIM J R，JEONG Y B，LEE N H，et al.Squamous cell carcinoma of the renal pelvis presenting as an integumentary neoplasm of the flank：a case report［J］.Medicine：Baltimore，2019，98（36）：e17049.

［6］ ?MOCH H，CUBILLA A L，HUMPHREY P A，et al.The 2016 WHO classification of tumours of the urinary system and male genital organs-part A：renal，penile，and testicular tumours［J］.Eur Urol，2016，70（1）：93-105.

［7］ ?張磊，周朝陽，譚振琨，等.腎細(xì)胞癌患者血液循環(huán)腫瘤細(xì)胞測定及臨床意義［J］.臨床泌尿外科雜志，2020，35（9）：699-703，708.

［8］ ?都吉海.腎部分切除術(shù)與腎癌根治術(shù)治療T1b期腎癌的近期療效觀察［J］.黑龍江醫(yī)藥，2020，33（4）：899-901.

［9］ ?VECCIA A，ANTONELLI A，MARTINI A，et al.Ureteral location is associated with survival outcomes in upper tract urothelial carcinoma：a population-based analysis［J］.Int J Urol，2020，27（11）：966-972.

［10］ ?KOVC S P T，JUHSZ D，MóDOS O，et al.Characteristics of bladder recurrence after radical nephroureterectomy in upper urinary tract cancer［J］.Orv Hetil，2020，161（21）：881-888.

［11］ ?NAYAN M，JALALI S，KAPOOR A，et al.Diabetes and kidney cancer survival in patients undergoing nephrectomy：a Canadian multi-center，propensity score analysis［J］.Urol Oncol Semin Orig Investig，2019，37（9）：576.e11-576.e16.

（收稿日期：2022-02-14 修回日期：2022-06-05）

（編輯：梁明佩）