潘秋璐 楊廣紅 吳雪銘 龍喜帶 黃炳臣 黃云美 黃小英

【關(guān)鍵詞】 子宮間葉性腫瘤；血管周上皮樣細胞腫瘤；病理特征

中圖分類號：R737.3?? 文獻標志碼：B?? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2023.02.018

子宮平滑肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的間葉性腫瘤，而血管周上皮樣細胞腫瘤（perivascular epithelioid cell tumor，PEComa）在臨床上很少見，是一種以組織學(xué)和免疫表型為特征的間葉性腫瘤。子宮PEComa的發(fā)病率低，多發(fā)生于子宮體，惡性者尤為少見，臨床癥狀及影像學(xué)特征不典型，容易與子宮平滑肌瘤等子宮腫瘤混淆。目前有關(guān)子宮惡性PEComa同時伴另一種間葉性腫瘤如平滑肌瘤的文獻報道甚少?，F(xiàn)回顧性分析1例子宮惡性PEComa伴多發(fā)子宮平滑肌瘤并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻，對其臨床病理特點進行歸納總結(jié)。

1 病例介紹

患者女，44歲，于2021年1月25日因“月經(jīng)量增多2年余”入右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院就診。婦科檢查結(jié)果顯示子宮增大如孕2月余，活動欠佳。經(jīng)陰道超聲檢查提示：①子宮肌壁實性結(jié)節(jié)，考慮肌瘤；②子宮腔下段異?；芈晥F性質(zhì)待查。本次收治入住右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院行子宮全切術(shù)+雙側(cè)輸卵管剝除術(shù)，切除標本送病檢。病理檢查肉眼觀：全切子宮一個，大小11.0 cm×4.5 cm×4.0 cm，肌壁厚3 cm，內(nèi)膜厚0.1 cm，多切面切開，肌壁間可見數(shù)枚灰白結(jié)節(jié)，直徑0.5～4.5 cm，切面灰白、實性、質(zhì)硬，呈編織狀；子宮下段肌壁間另見一灰褐色結(jié)節(jié)型腫物，大小5.0 cm×4.0 cm×1.5 cm，切面實性、質(zhì)軟，邊界欠清。鏡下觀：灰褐色腫物鏡下見呈大片狀、腺泡狀或梁索狀分布的上皮樣腫瘤細胞與肌壁分界不清，間質(zhì)可見大小不等的厚壁血管。灶區(qū)可見腫瘤細胞圍繞厚壁血管呈放射狀分布（圖1A）。上皮樣腫瘤細胞形態(tài)多樣，多邊形、卵圓形或圓形，中度異型，局部可見多核瘤巨細胞（圖1B）。部分腫瘤細胞胞漿豐富，呈嗜酸性；部分腫瘤細胞漿透亮，核仁明顯，核分裂象＞10個/50 HPF。脈管可見瘤栓（圖1C）。灰白色結(jié)節(jié)鏡下見腫瘤與周邊間質(zhì)分界清楚，由形態(tài)一致的梭形細胞呈漩渦狀、編織狀排列，胞漿豐富嗜酸性，核仁可見，核分裂象罕見。免疫組化結(jié)果如下，黑色素細胞源性標志物：HMB45（+）（圖1D），Malan-A（+）（圖1E），TFE3（+）（圖1F）；肌源性標志物：Caldesmon（-），SMA（-），Desmin（-）；Ki67（陽性率約5%）；CK-Pan、CD10、S-100、CD56、Syn、CgA等均陰性。病理診斷：子宮惡性血管周上皮樣細胞腫瘤伴多發(fā)子宮平滑肌瘤?；颊咴镣庠簳\且會診結(jié)果為子宮惡性PEComa，F(xiàn)ISH檢測結(jié)果顯示TFE3（Xp11.2）基因斷裂為陰性。術(shù)后隨訪至2021年12月31日，未見腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

注：A為子宮惡性血管周上皮樣細胞腫瘤HE形態(tài)學(xué)（×200）；B 為卵圓形或圓形的上皮樣

腫瘤細胞胞質(zhì)豐富，核仁明顯（×400）；C為脈管可見瘤栓（×400）；D為HMB45陽性表

達（×200）；E為Malan-A陽性表達（×200）；F為TFE3陽性表達（×200）

圖1 病理鏡下觀及免疫組化染色圖

2 討? 論

PEComa又稱肌黑色素腫瘤，是一種發(fā)病率低、具有血管周上皮樣細胞分化特點及特征性的形態(tài)學(xué)和免疫組化表型的間葉性腫瘤?？偨Y(jié)目前國內(nèi)外相關(guān)文獻報道，子宮PECom通常發(fā)生于子宮體，以肌壁間單發(fā)結(jié)節(jié)多見；發(fā)病年齡范圍較廣，中年女性為好發(fā)人群，中位年齡為49歲，主訴通常為腹痛、自覺下腹部包塊、月經(jīng)量增多或陰道不規(guī)則流血［1］。子宮PEComa大小不一，直徑通常為2～30 cm，呈實性或囊實性，大體上腫瘤邊界較清，多數(shù)包膜不完整，切面大多灰白、灰黃色或灰褐色，可見出血壞死，質(zhì)地通常較脆，少數(shù)病例因間質(zhì)膠原化而質(zhì)地較硬［2］。臨床癥狀及影像學(xué)檢查無特異性，易誤診為子宮其他腫瘤，如平滑肌瘤。本例患者44歲，因月經(jīng)量增多2年余就診，B超提示子宮占位，術(shù)后病理診斷結(jié)果為子宮惡性PEComa，這與既往文獻報道相符。

顯微鏡下見上皮樣腫瘤細胞呈片狀或巢狀分布或圍繞薄壁血管呈放射狀排列，間質(zhì)血管豐富；上皮樣腫瘤細胞呈多邊形、卵圓形、圓形或梭形，富含嗜酸性或透明的細胞質(zhì)，胞核圓形或卵圓形，核仁可見，核分裂象多少不等。子宮PEComa通常表達HMB-45、Melan-A等黑色素細胞源性和SMA、Desmin等肌源性標志物，其中HMB45最敏感，對診斷PEComa具有重要意義。有時肌源性標志物陰性，但也不能除外PEComa，如本例所述，故還需要結(jié)合病理形態(tài)學(xué)及其他免疫組化表型確診。有文獻報道部分腫瘤在分子遺傳學(xué)上存在TSC1、TSC2基因失活或RAD51B基因重排［3-4］。近年來，研究發(fā)現(xiàn)一些PEComa可不同程度地表達TFE3，如果免疫組化結(jié)果顯示腫瘤細胞核TFE3彌漫強陽性，則常提示TFE3基因易位或擴增，且與預(yù)后有關(guān)［5］。而有文獻指出TFE3蛋白表達并不代表基因異常，如JIMBO等人［6］報道肝臟經(jīng)典的血管平滑肌脂肪瘤也可表達TFE3，但未檢測到基因易位或擴增。本病例中免疫組化結(jié)果顯示腫瘤細胞核彌漫強陽性表達TFE3，但FISH檢測TFE3（Xp11.2）基因斷裂為陰性，這提示TFE3蛋白表達與其基因表達情況可以不存在相關(guān)性。

有學(xué)者根據(jù)PEComa的生物學(xué)行為將其分為良性、惡性潛能未定的及惡性［3］。診斷標準包括：①腫瘤最大直徑≥5 cm；②浸潤性生長；③核分裂象≥1 個/50 HPF；④凝固性壞死；⑤血管侵犯；⑥細胞核級別增高及細胞密度增加［7］。當不滿足上述標準中的任意一條時，則為良性PEComa；若滿足上述標準中的1條或2條時，則為惡性潛能未定的PEComa；若≥3個上述形態(tài)學(xué)特征，則為惡性PEComa。惡性子宮PEComa易出現(xiàn)凝固性壞死。本例中腫瘤最大直徑為5 cm，細胞異型性明顯，核分裂象易見，＞10個/50 HPF，脈管可見瘤栓提示血管侵犯，符合上述4個形態(tài)學(xué)特征，所以診斷為子宮惡性PEComa。

子宮PEComa的臨床癥狀及影像學(xué)特征一般不典型，術(shù)前極易誤診或漏診，鑒別診斷主要包括：①上皮樣平滑肌瘤。鏡下腫瘤細胞形態(tài)多樣，主要為圓形、梭形或多邊形的上皮樣細胞，有豐富的嗜酸性胞漿，而PEComa腫瘤細胞胞漿大多為透明或呈嗜酸性，腫瘤細胞呈放射狀分布于厚壁血管周圍，但上皮樣平滑肌瘤沒有這一特征性表現(xiàn)。上皮樣平滑肌瘤通常陽性表達SMA、Caldesmon和desmin，HMB-45和 Melan-A常陰性。子宮平滑肌瘤在分子遺傳學(xué)上具有特異性，常見MED12基因突變，HMGA1/2基因重排及FH基因突變等［8］，而PEComa則沒有這些改變。②子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（ESS）。兩者難以從大體組織形態(tài)上鑒別，鏡下腫瘤均呈舌狀浸潤性生長，均與周邊正常組織無明顯界線。ESS 細胞廣泛分布，呈短梭形，胞漿少，胞核深染，間質(zhì)內(nèi)可見小的螺旋動脈樣血管，但無PEComa腫瘤細胞圍繞厚壁血管呈放射狀分布這一特征。ESS通?？梢奀D10呈強陽性表達，而PEComa一般不表達CD10，ESS中不表達HMB45。③惡性黑色素瘤（MM）。發(fā)生在子宮體的MM極少見，皮膚部位最多見，大體形態(tài)常呈息肉狀或潰瘍灶，大小不等，切面多呈黑色，鏡下腫瘤常呈彌漫性、巢狀、血管外皮瘤樣、梁狀或叢狀生長，細胞呈上皮樣、梭形或混合型，胞漿豐富嗜酸性或嗜雙色性胞漿，核仁可見，內(nèi)有色素；MM常表達HMB-45、Melan-A和 S-100，不表達SMA，而PEComa細胞內(nèi)無色素顆粒，表達SMA，不表達S-100或極少陽性表達。④透明細胞肉瘤。鏡下腫瘤呈巢狀或束狀排列，胞質(zhì)透明或嗜酸性，多核細胞偶見，間質(zhì)內(nèi)可見排列不規(guī)則的粗大膠原纖維束，無PEComa腫瘤細胞圍繞血管排列這一特征。免疫組化表型HMB45、S-100 均陽性表達，而PEComa中S-100一般不表達。

目前子宮PEComa尚無統(tǒng)一的治療方案，臨床上主要是腫物手術(shù)切除加術(shù)后輔以化療、放療等，但效果不佳；惡性子宮PEComa預(yù)后差，易復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移，肺部轉(zhuǎn)移最常見。近年來有研究表明雷帕霉素、西羅莫司等mTOR抑制劑在治療子宮PEComa具有顯著的療效，這可能與PEComa中mTOR信號通路活化有關(guān)［9］。

綜上，子宮惡性PECom好發(fā)于中年女性子宮體，臨床癥狀及影像學(xué)特征不典型，術(shù)前誤診率和漏診率極高，術(shù)后診斷需結(jié)合病理組織形態(tài)學(xué)特點及免疫組化表型。本例患者子宮全切術(shù)后未給予任何相關(guān)治療，隨訪至2021年12月31日，未見腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2022-03-01 修回日期：2022-05-10）

（編輯：梁明佩）