譚智文 彭 潔 王 悅 張人仁 何岳義

1 四川省眉山市中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 620000; 2 眉山市心腦血管醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科

常規(guī)肢體康復(fù)鍛煉用于小兒腦癱患兒治療存在總體療效欠佳、起效緩慢及治療依從性差等問題[1]。近年來臨床研究證實(shí)[2],小兒前饋控制系統(tǒng)發(fā)展與神經(jīng)動作控制系統(tǒng)發(fā)育密切相關(guān),而針對此理論有學(xué)者提出在肢體功能鍛煉同時加強(qiáng)前饋控制干預(yù)以改善患兒臨床預(yù)后,并取得令人滿意的效果,但國內(nèi)尚缺乏相關(guān)隨機(jī)對照研究加以證實(shí)。本文旨在探討優(yōu)化肢體功能鍛煉方案對小兒腦癱患兒肢體活動功能、生活質(zhì)量及并發(fā)癥的影響,為康復(fù)方案制定提供更多證據(jù)。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2020年1月—2022年1月收治小兒腦癱患兒106例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組,每組53例;對照組中男40例,女13例,年齡13～72個月,平均年齡(39.48±7.83)個月,臨床分型:偏癱7例,四肢癱20例,雙側(cè)偏癱26例;運(yùn)動障礙分型:痙攣型30例,不隨意運(yùn)動型9例,共濟(jì)失調(diào)型6例,肌張力低下型4例,混合型4例。觀察組中男42例,女11例,年齡14～70個月,平均年齡(39.31±7.77)個月,臨床分型:偏癱9例,四肢癱21例,雙側(cè)偏癱23例;運(yùn)動障礙分型:痙攣型30例,不隨意運(yùn)動型10例,共濟(jì)失調(diào)型7例,肌張力低下型3例,混合型3例;兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):符合《中國腦性癱瘓康復(fù)指南(2015)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];年齡≤6歲;粗大運(yùn)動功能分級≤Ⅲ級;經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn),且患兒家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):重癥肌無力;進(jìn)行性肌萎縮癥;視聽障礙;嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者;肢體畸形者;臨床資料不全。

1.3 方法 對照組給予常規(guī)肢體功能鍛煉治療,包括:(1)俯臥位訓(xùn)練,即放置俯臥位,以肘或手掌支撐身體;康復(fù)醫(yī)師于患兒面前雙手握持肩部,抑制肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋和肩胛骨上舉;外展肩部后經(jīng)一側(cè)肩部向?qū)蔷€方向壓迫,使軀干體重向側(cè)方移動;(2)仰臥位訓(xùn)練,即放置仰臥位,康復(fù)醫(yī)師握持腕關(guān)節(jié)處以手指內(nèi)側(cè)向一側(cè)上方推舉下肢側(cè)骨盆,刺激翻身運(yùn)動及體軸內(nèi)回旋,在最少限度支持下促使患兒自動翻身,并等待返回仰臥位后停止訓(xùn)練;(3)坐位訓(xùn)練,康復(fù)醫(yī)師在治療床上保持坐位且膝部輕度屈曲,患兒于大腿上呈騎跨坐位并背坐,保證頭及軀干位于同一直線;治療時屈曲側(cè)下肢伸展并使其高度下降,促使體重向此側(cè)移動并以臀部支撐,實(shí)現(xiàn)軀干向?qū)?cè)回旋;以上措施訓(xùn)練時間為40min/次,2次/d,連續(xù)訓(xùn)練6d后休息1d。觀察組患者則在對照組基礎(chǔ)上加用前部反饋控制方案輔助治療,包括:(1)腹橫肌放松激活訓(xùn)練,即保持患兒在放松狀態(tài)下擺放俯臥位,雙手置于肩膀下維持腿部屈曲并緊貼臀部,康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)患兒以鼻輕輕呼吸,盡快將患兒轉(zhuǎn)至仰臥屈膝90°位,雙腳平放于墊子上,一側(cè)下肢保持屈曲位,另一側(cè)則滑動腳跟使其與膝關(guān)節(jié)伸直,兩側(cè)下肢交替訓(xùn)練;(2)多裂肌放松激活訓(xùn)練,即患兒擺放俯臥位,康復(fù)醫(yī)師以拇指或示指向內(nèi)側(cè)按壓多裂肌,促進(jìn)肌肉放松;再指導(dǎo)患兒坐于Bobath球上,康復(fù)醫(yī)師于患兒身后握持髖關(guān)節(jié)并前后移動;以上措施訓(xùn)練時間為20min/次,2次/d,連續(xù)訓(xùn)練6d后休息1d;兩組療程均為12周。

1.4 觀察指標(biāo) (1)采用綜合痙攣量表(CSS)評估下肢痙攣狀況,總分為16分,分?jǐn)?shù)越高表示痙攣癥狀越重。(2)采用修訂的Ashworth量表(MAS)評分評定下肢肌張力,總分5分,分?jǐn)?shù)越高表示下肢肌張力越強(qiáng);(3)采用GMFM量表對粗大神經(jīng)發(fā)育情況評價,分值越高提示發(fā)育越佳;(4)采用FMFM量表低精細(xì)運(yùn)動功能發(fā)育評價,分值越高提示發(fā)育越佳;(5)采用ADL量表對生活質(zhì)量評價,分值越高提示生活質(zhì)量越佳;(6)記錄患兒治療過程中癲癇和肌力異常發(fā)生例數(shù),計算百分比。

2 結(jié)果

2.1 兩組下肢痙攣狀況比較 治療后觀察組踝跖屈肌群肌張力、跟腱反射、踝陣攣各項(xiàng)評分及CSS總分低于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組下肢痙攣狀況比較分)

2.2 兩組MAS評分比較 觀察組治療后MAS評分均低于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組MAS評分比較

2.3 兩組治療前后GMFM及FMFM評分比較 治療后觀察組GMFM及FMFM評分均顯著優(yōu)于對照組、治療前(P<0.05),見表3。

表3 兩組治療前后MAS、GMFM及FMFM評分比較分)

2.4 兩組治療前后ADL評分比較 治療后觀察組ADL評分顯著高于對照組、治療前(P<0.05),見表4。

表4 兩組治療前后ADL評分比較分)

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 對照組發(fā)生癲癇5例,肌力異常11例,發(fā)生率分別為9.43%、20.75%;觀察組發(fā)生肌力異常2例,發(fā)生率為3.77%;觀察組癲癇和肌力異?？偘l(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。

3 討論

腦癱患兒多存在軀干控制能力低下現(xiàn)象,無法抬頭,坐站困難及難以保持軀干直立等問題;針對這一問題國外學(xué)者提出對于小兒腦癱患兒肢體康復(fù)干預(yù)應(yīng)注重對于軀干功能訓(xùn)練,通過促進(jìn)腹肌收縮和提高軀干控制功能以實(shí)現(xiàn)正常肢體功能恢復(fù)[4]。

本文采用肢體康復(fù)訓(xùn)練方案以軀干控制干預(yù)為主,通過多種訓(xùn)練措施增強(qiáng)機(jī)體對于神經(jīng)肌肉系統(tǒng)調(diào)控能力,促進(jìn)體態(tài)穩(wěn)定性和空間定位能力提高,最終實(shí)現(xiàn)正常生活工作能力恢復(fù);但對于因抓取物體、邁步等及被撞擊等造成內(nèi)外部干擾,因罹患疾病、疲倦等所致肢體姿勢控制障礙均可能對姿勢控制造成不良影響,而這就需要機(jī)體形成預(yù)先判斷以解決;但單純肢體康復(fù)訓(xùn)練難以促進(jìn)腦癱患兒形成此類預(yù)判反射,這可能是導(dǎo)致總體康復(fù)效果欠佳主要原因[5],如何有效促進(jìn)小兒腦癱患兒運(yùn)動過程中干擾信息和自身姿勢肌肉狀態(tài)預(yù)先反饋機(jī)制形成,改善肢體功能鍛煉效果越來越受到醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。

人體軀干控制屬于結(jié)構(gòu)獨(dú)立和功能關(guān)聯(lián)性調(diào)節(jié)系統(tǒng),由被動、主動及神經(jīng)系統(tǒng)共同控制;對于軀干或體態(tài)在外界突發(fā)性刺激下,中樞神經(jīng)系統(tǒng)通過接受來自視覺、聽覺及肌肉本體感覺感受器信息,經(jīng)前饋控制、快速反饋控制及隨意運(yùn)動控制系統(tǒng)完成整體性調(diào)節(jié),最終達(dá)到保證腰椎穩(wěn)定性和正確身體姿勢的目的;而其中前饋控制是應(yīng)對肢體運(yùn)動功能無法針對干擾進(jìn)行改變的關(guān)鍵環(huán)節(jié),相關(guān)臨床報道證實(shí),其能夠?qū)崿F(xiàn)良好肢體平衡和姿勢穩(wěn)定保護(hù)效應(yīng)。前饋控制系統(tǒng)主要依據(jù)主觀心理預(yù)期因素完成體態(tài)、肌肉活動等下意識中樞運(yùn)動控制,而姿勢預(yù)判調(diào)整則是其主要臨床表現(xiàn);同時通過前饋控制干預(yù)可有效縮短機(jī)體應(yīng)對外界突發(fā)干擾反應(yīng)時間,降低肌肉活動強(qiáng)度減小,從而在最短時間內(nèi)提高身體穩(wěn)定性,降低傷害事故發(fā)生風(fēng)險[6]。

本文結(jié)果顯示,治療后觀察組MAS、GMFM及FMFM評分均顯著優(yōu)于對照組、治療前(P<0.05),證實(shí)前饋控制干預(yù)應(yīng)用有助于提高小兒腦癱患兒肢體活動功能,調(diào)節(jié)肌力水平。在常規(guī)肢體功能訓(xùn)練基礎(chǔ)上輔以前饋控制可加強(qiáng)上部軀干訓(xùn)練后形成擴(kuò)散效應(yīng),間接提高頭頸及肩胛骨區(qū)域活動功能;而對于下部軀干干預(yù)則可能以骨盆移動誘發(fā)提高仰臥或俯臥位下骨盆屈曲伸展控制,進(jìn)而提高軀干穩(wěn)定性;部分學(xué)者報道認(rèn)為,腦癱患兒步態(tài)穩(wěn)定性不佳時導(dǎo)致步行能力下降主要原因;而前饋控制干預(yù)則能夠通過增強(qiáng)軀干控制能力以促進(jìn)步行能力恢復(fù)[7]。而觀察組癲癇和肌力異常發(fā)生率均顯著低于對照組(P<0.05),則說明小兒腦癱患兒加用前饋控制干預(yù)可有效降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險,筆者認(rèn)為這與經(jīng)強(qiáng)化訓(xùn)練后機(jī)體張力恢復(fù)正常,脊柱穩(wěn)定性提高,進(jìn)而對中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮良好正性調(diào)節(jié)作用有關(guān)。

本文結(jié)果顯示,治療后觀察組ADL評分顯著高于對照組與治療前(P<0.05),顯示優(yōu)化肢體功能鍛煉方案在提高小兒腦癱患兒生活質(zhì)量方面具有優(yōu)勢。已有研究顯示,前饋控制干預(yù)輔助常規(guī)肢體功能訓(xùn)練可更有效促進(jìn)機(jī)體對于運(yùn)動及體態(tài)形成正確反應(yīng),而肢體控制能力提高與生活質(zhì)量改善具有明確相關(guān)性;在肢體功能鍛煉開始前進(jìn)行包括腹橫肌、多裂肌放松激活訓(xùn)練在內(nèi)前饋控制干預(yù)能夠?qū)崿F(xiàn)腰椎穩(wěn)定肌對于突發(fā)性載荷變化快速適應(yīng),避免肌肉活動強(qiáng)度波動過大,誘發(fā)骨盆形成更為合理旋轉(zhuǎn)及控制能力矩,增強(qiáng)下肢平衡協(xié)調(diào)能力和感覺信息輸入效率,最終達(dá)到建立正常運(yùn)動模式,恢復(fù)運(yùn)動功能及改善日常生活質(zhì)量的目的[7]。

綜上所述,優(yōu)化肢體功能鍛煉方案用于小兒腦癱患兒能夠顯著緩解相關(guān)癥狀體征,調(diào)節(jié)肌力水平,改善肢體活動功能,提高日常生活質(zhì)量,并有助于預(yù)防癲癇和肌力異常出現(xiàn)。