李偉龍 陳嘉裕 黃嶺志 黃略 廖紅興

【摘要】 目的：本研究旨在分析腰椎間盤突出癥患者血清尿酸與髓核游離的關(guān)系。方法：回顧性選取梅州市人民醫(yī)院2016年1月-2021年12月住院手術(shù)的腰椎間盤突出癥患者358例。收集患者的基本信息、血尿酸值，并通過磁共振及術(shù)中所見確定突出的間盤髓核是否游離。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Spearman和Pearson分析腰椎間盤突出與血尿酸的相關(guān)性。變量分析采用單變量和多變量logistic回歸分析。采用ROC曲線分析血尿酸水平變化對(duì)髓核游離的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果：治療前后的血尿酸變化與髓核游離具有相關(guān)性（r=-0.193，P<0.001）。在logistic回歸中，血尿酸水平變化是出現(xiàn)髓核游離的重要因素。ROC曲線結(jié)果顯示，血尿酸水平變化預(yù)測(cè)髓核游離的曲線下面積為0.624，敏感度為64%，特異度為70%，截?cái)嘀禐?9.1 μmol/L。結(jié)論：腰椎間盤突出癥的患者中髓核游離與血尿酸水平變化明顯相關(guān)，血尿酸水平變化是腰椎間盤突出癥患者髓核游離的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

【關(guān)鍵詞】 腰椎間盤突出癥 髓核游離 血尿酸 炎癥 危險(xiǎn)因素

[Abstract] Objective： This study was conducted to analyze the relationship between the change of serum uric acid and nucleus pulposus dissociation in patients with lumbar disc herniation. Method： A total of 358 patients with lumbar disc herniation who were hospitalized in Meizhou People's Hospital from January 2016 to December 2021 were retrospectively selected. Basic information and serum uric acid were collected， and the dissociation of the protruding intervertebral disc nucleus pulposus was determined by MRI and intraoperative findings. Spearman and Pearson correlation was used to analyze the correlation between lumbar disc herniation and serum uric acid. Univariate and multivariate logistic regression were used for variable analysis. ROC curve was used to analyze the predictive value of uric acid level on nucleus pulposus dissociation. Result： Changes in blood uric acid before and after treatment were correlated with myeloid nucleus free （r=-0.193， P<0.001）. In logistic regression， changes in blood uric acid levels was a significant factor in the presence of free medulla oblongata. The results of the ROC curve showed that the area under the curve of blood uric acid level was 0.624， the sensitivity was 64%， the specificity was 70%， and the cut-off value was 99.1 μmol/L for predicting nucleus pulposus dissociation. Conclusion： There is a significant correlation between the dissociation of nucleus pulposus and the changes of uric acid level in patients with lumbar disc herniation. The changes of uric acid level is an independent risk factor for dissociation of nucleus pulposus in patients with lumbar disc herniation.

[Key words] Lumbar disc herniation Nucleus pulposus dissociation Blood uric acid Inflammation Risk factors

First-author's address： Meizhou People's Hospital， Guangdong Province， Meizhou 514000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.14.033

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation）是由椎間盤退行性病變引起的疾病。椎間盤退行性病變是椎間盤結(jié)構(gòu)發(fā)生進(jìn)行性老化和退行性病變的生理和病理過程。這種退行性病變的發(fā)生可導(dǎo)致內(nèi)部椎間盤環(huán)境失衡，組織水合作用喪失，炎癥和細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）丟失，進(jìn)而導(dǎo)致椎間盤高度降低，環(huán)狀纖維結(jié)構(gòu)破壞，正常生理結(jié)構(gòu)和功能逐漸喪失[1]。椎間盤退行性病變是腰椎間盤突出癥、椎管狹窄和其他相關(guān)疾病的病理基礎(chǔ)，也是頸椎病和腰痛的主要原因之一[2]。這些疾病嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，給社會(huì)帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。椎間盤退行性病變的發(fā)生很大程度上取決于遺傳因素、機(jī)械應(yīng)力、創(chuàng)傷和營(yíng)養(yǎng)等[3]。這些因素作用于椎間盤髓核和環(huán)狀纖維組織，最終導(dǎo)致椎間盤的退行性改變。髓核游離是指退變的椎間盤組織和母體之間完全游離，游離的椎間盤組織進(jìn)入椎管中，造成神經(jīng)根壓迫，從而引起嚴(yán)重癥狀[4]。尿酸（uric acid）是嘌呤代謝的最終產(chǎn)物。人類缺乏尿酸鹽氧化酶；因此，與大多數(shù)其他哺乳動(dòng)物相比，人血漿中的血清尿酸水平更高。尿酸過高與代謝綜合征、腎臟疾病、心腦血管疾病和死亡率密切相關(guān)。在臨床工作與過往報(bào)道發(fā)現(xiàn)，髓核游離患者的血清尿酸往往出現(xiàn)異常，而在經(jīng)過治療后，血清尿酸水平相較于之前也有顯著變化，關(guān)于這一現(xiàn)象并未見詳細(xì)報(bào)道。因此，本研究旨在通過回顧性分析探討過往患者的血清尿酸水平與髓核游離的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2016年1月-2021年12月在梅州市人民醫(yī)院住院的358例腰椎間盤突出癥患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）16～78歲；（2）有神經(jīng)根刺激（直腿抬高試驗(yàn)陽性）或神經(jīng)功能障礙（運(yùn)動(dòng)無力、麻木或缺乏相應(yīng)的反射），符合腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）有腰椎間盤突出癥的磁共振征象；（4）盡管接受了適當(dāng)?shù)闹委?，但仍有頑固性神經(jīng)根性疼痛，接受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腰椎管狹窄、黃韌帶肥厚、術(shù)后復(fù)發(fā)、外傷、椎間感染、腰椎滑脫或不穩(wěn)；（2）合并其他脊柱疾病、之前未進(jìn)行手術(shù)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 數(shù)據(jù)收集 通過電子病歷系統(tǒng)對(duì)患者信息進(jìn)行收集，包括患者的年齡、性別、身高、體重、高血壓、糖尿病和吸煙史，體重指數(shù)（body mass index，BMI）通過體重除以身高（m）的平方來計(jì)算。所有MRI掃描均使用具有相同設(shè)置的同一臺(tái)機(jī)器（Magnetom Avanto 1.5 T；Siemens，Muenchen，Germany）獲得。所有測(cè)量均使用T1和T2加權(quán)渦輪自旋回波矢狀圖像（TR/TE，T1加權(quán)圖像為800/10，T2加權(quán)圖像為4 010/105；切片厚度為4 mm；切片間隙為0.4 mm；矩陣為512×307；視場(chǎng)為30 cm；翻轉(zhuǎn)角為90°；信號(hào)平均數(shù)為2）。尺寸通過市售軟件（PiView Star； INFINITT，Seoul，Korea） 使用電子光標(biāo)自動(dòng)計(jì)算。每例患者的MRI影像都由1名放射科醫(yī)生和1名脊柱外科醫(yī)生聯(lián)合閱片，以觀察椎間盤突出的程度和判斷是否存在髓核游離。診斷標(biāo)準(zhǔn)為矢狀位，在椎管內(nèi)漂移軟組織團(tuán)塊影，也就是突入椎管內(nèi)游離塊影，其信號(hào)相同于間盤信號(hào) [5-7]。血清尿酸濃度的測(cè)定通過抽取禁食12 h的患者的血液，并將樣本送至檢驗(yàn)科。根據(jù)血尿酸變化值在三分位數(shù)將其分為三級(jí)：Ⅰ級(jí)（≤68.40 μmol/L），Ⅱ級(jí)（68.41～103.20 μmol/L），Ⅲ級(jí)（≥103.21 μmol/L）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，用字2檢驗(yàn)。用Spearman和Pearson相關(guān)性分析探討患者的一般資料變量與髓核游離關(guān)系。通過單因素和多因素logistic回歸分析結(jié)合各因素變量，探討血清尿酸水平及其變化水平與髓核游離關(guān)系。logistic回歸分析中，Ⅲ級(jí)為參照組，評(píng)估優(yōu)勢(shì)比（odds ratio，OR）和置信區(qū)間（confidence interval，CI）。受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析用于血清尿酸水平及其變化水平與髓核游離關(guān)系分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料分析 358例腰椎間盤突出癥患者中，101例為髓核游離型間盤突出，257例為非髓核游離型間盤突出。非髓核游離組的男性比例、BMI、高血壓比例、糖尿病比例和術(shù)前尿酸值均高于髓核游離組，術(shù)前血尿酸值、年齡低于髓核游離組，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。髓核游離組血尿酸值變化、男性比例均高于非髓核游離組，術(shù)后血尿酸值低于非髓核游離組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 各變量與髓核游離之間的相關(guān)性 Spearman和Pearson相關(guān)性分析可以得出，血尿酸變化值與髓核游離具有顯著的相關(guān)性（r=-0.193，P<0.001），性別與髓核游離也具有顯著的相關(guān)性（r=0.113，P<0.05）。年齡、BMI、術(shù)前血尿酸值及術(shù)后血尿酸都與髓核游離無相關(guān)性（P>0.05）。見表2。

2.3 血尿酸變化與髓核游離之間的相關(guān)性 以髓核是否游離（是=1，否=0），術(shù)前血尿酸值、術(shù)后血尿酸值、血尿酸變化值、年齡、性別（男=1，女=0）、BMI、高血壓（是=1，否=0）、糖尿?。ㄊ?1，否=0）為自變量。對(duì)血尿酸變化值進(jìn)行單因素logistic回歸分析，術(shù)前血尿酸值和術(shù)后血尿酸值對(duì)髓核游離無影響（P>0.05），但將血尿酸變化值按其三分位數(shù)分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三個(gè)等級(jí)，與Ⅲ級(jí)尿酸水平相比，Ⅰ級(jí)尿酸[OR=0.216，95%CI（0.112，0.419），P<0.001]和Ⅱ級(jí)尿酸[OR=0.226，95%CI（0.117，0.437），P<0.001]均是髓核游離的危險(xiǎn)因素，見表3。進(jìn)行了血尿酸變化值和髓核游離之間關(guān)系的多因素logistic回歸分析。在調(diào)整了其他變量（例如年齡、性別、BMI、高血壓、糖尿病和吸煙）后，與Ⅲ級(jí)尿酸水平相比，Ⅰ級(jí)尿酸水平和Ⅱ級(jí)尿酸水平仍與髓核游離密切相關(guān)（P<0.001）。此外，與女性相比，男性也是髓核游離的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表4。

2.4 血尿酸變化對(duì)髓核游離的預(yù)測(cè)價(jià)值 繪制ROC曲線分析血尿酸變化對(duì)髓核游離的預(yù)測(cè)價(jià)值，結(jié)果顯示，敏感度為64%，特異度為70%，截?cái)嘀禐?9.1 μmol/L，曲線下面積為0.624[95%CI（0.562，0.687）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），見圖1。

3 討論

已有大量研究表明，尿酸與很多代謝性疾病均有密切的關(guān)系，如糖尿病、高血壓、高血脂、動(dòng)脈硬化和冠心病等，然而對(duì)于尿酸與腰椎間盤突出及髓核游離之間的關(guān)系尚未見報(bào)道[8-10]。在本研究中，同時(shí)，治療前后的血尿酸變化與髓核游離具有相關(guān)性（r=-0.193，P<0.001）。在logistic回歸分析中，血尿酸水平變化是出現(xiàn)髓核游離的重要因素。ROC曲線結(jié)果顯示，血尿酸水平變化預(yù)測(cè)髓核游離曲線下面積為0.624，有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果表明，治療前后血尿酸水平下降越大，越不容易發(fā)生髓核游離。

一些研究發(fā)現(xiàn)，高尿酸血癥是某些疾病的危險(xiǎn)因素。研究人員發(fā)現(xiàn)，高血清尿酸水平與不良心血管結(jié)局（尤其是心源性猝死）有因果關(guān)系[11]。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)報(bào)道，血清尿酸水平升高，顯示慢性腎功能不全發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加[12]。相關(guān)研究表明，在尿酸異常的腰椎間盤突出癥患者中髓核更容易游離[13]。高血清尿酸水平可促進(jìn)氧自由基的產(chǎn)生，損害血管內(nèi)皮細(xì)胞，并引起低密度脂蛋白的氧化修飾并導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，這些變化會(huì)影響椎間盤的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)[14]。椎間盤組織中尿酸濃度過高會(huì)損害線粒體和溶酶體的功能并導(dǎo)致細(xì)胞凋亡。高尿酸血癥產(chǎn)生的高滲透壓在椎間盤退行性病變中也起著重要作用。研究人員發(fā)現(xiàn)，高尿酸水平導(dǎo)致的高滲狀態(tài)會(huì)影響細(xì)胞周期，引起細(xì)胞體積變化并破壞DNA，同時(shí)還會(huì)抑制髓核細(xì)胞中血小板源生長(zhǎng)因子或胰島素樣生長(zhǎng)因子-Ⅰ介導(dǎo)的DNA合成，從而加重椎間盤退行性病變[15]。此外，過高的尿酸濃度會(huì)在椎間盤中產(chǎn)生尿酸鹽晶體。當(dāng)尿酸鹽積聚在終板上時(shí)，將發(fā)生終板炎和終板的骨破壞，這將影響軟骨終板向椎間盤輸送營(yíng)養(yǎng)和氧氣的能力。因此在髓核游離發(fā)展中，血尿酸起了一定的促進(jìn)作用。

在以往的研究中，有學(xué)者指出，血清尿酸異常對(duì)椎間盤的作用是雙重的，即血尿酸水平與腰椎間盤突出癥發(fā)病率呈U型關(guān)系，過高與過低的尿酸水平均會(huì)對(duì)椎間盤產(chǎn)生影響[16]。在本研究中，對(duì)獲取的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析時(shí)，并未發(fā)現(xiàn)顯著的U型關(guān)系。在術(shù)前的血尿酸檢測(cè)中，髓核游離組和非髓核游離組血尿酸水平差異較小，但術(shù)后血尿酸檢測(cè)中，髓核游離組患者的血尿酸水平高于非髓核游離組，同時(shí)，髓核游離組的術(shù)前術(shù)后血尿酸變化水平顯著低于非髓核游離組。這可能說明，在疾病前期，過高尿酸水平均導(dǎo)致髓核更容易游離。高尿酸和單鈉尿酸鹽沉積將直接導(dǎo)致血液中與椎間盤周圍的白細(xì)胞介素-1和腫瘤壞死因子-α的濃度升高[17-18]。通過這種方式，尿酸通過炎癥反應(yīng)刺激椎間盤使其更容易突出，并使已經(jīng)突出的間盤突出程度增大，從而更容易形成髓核游離。而在治療后，紊亂的微環(huán)境得到矯正，尿酸水平恢復(fù)正常。尿酸水平對(duì)髓核游離有一定作用，不光在髓核游離的發(fā)展過程中有影響，更影響患者預(yù)后[19-20]。但其具體的機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。數(shù)據(jù)表明，除了血清尿酸，性別也是髓核游離的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，男性患有髓核游離的風(fēng)險(xiǎn)要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于女性。這可能與男性和女性不同的骨骼肌肉等身體差異、生活習(xí)慣、工作環(huán)境與狀態(tài)有著密切的關(guān)系。

本研究還有一些局限性。首先，樣本量相對(duì)較小，可能具有統(tǒng)計(jì)學(xué)偏倚，導(dǎo)致結(jié)論不準(zhǔn)確。為了更清楚地闡明血尿酸和髓核游離之間的關(guān)系，需要進(jìn)一步的前瞻性、多中心、大樣本研究。影響患者的血尿酸水平的因素有很多，包括患者的遺傳因素、飲食習(xí)慣和腎臟疾病等。因此，需要進(jìn)一步的研究，以排除這些因素的影響。最后，本研究?jī)H從臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析中獲得結(jié)果，因此，需要進(jìn)一步的基礎(chǔ)研究來確定血尿酸水平與髓核游離之間的關(guān)系。

綜上所述，血尿酸水平變化是影響腰椎間盤突出癥患者髓核游離的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示臨床在治療腰椎間盤突出癥患者時(shí)，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血尿酸水平。

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（收稿日期：2022-12-02） （本文編輯：何玉勤）