王芳芳， 文杰

（中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 心血管監(jiān)護病房， 北京， 100091）

心力衰竭是多種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)和/或功能異常改變，使心室收縮和/或舒張功能發(fā)生障礙，從而引起的一組復(fù)雜臨床綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、疲乏和液體潴留［1］。研究［2］表明，35歲以上成人心衰患病率為1.3%，約為400萬人。精細化容量管理方式，能夠在很大程度上改善患者的自我護理能力，增強患者的自我管理動力，患者會主動按照醫(yī)護人員制定的計劃來生活，一定程度上改善了生活質(zhì)量。本文總結(jié)1例慢性心力衰竭患者容量管理的精細化護理，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者男性，37歲，主因“間斷胸悶、喘憋1年，加重1天”于2022年9月17日收入院?？滔伦C見：間斷胸悶喘憋，活動后加重，行走50 m即感不適，有夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸，雙下肢輕度可凹性水腫，納可，眠可，二便可。舌苔黃偏膩，脈滑數(shù)。既往史：平素身體健康，否認(rèn)食物藥物過敏史。入院查體：體溫36.2℃，脈搏101次/min，呼吸19次/min，血壓134/71mmHg，生活評分75分，跌倒評分35分，壓瘡評分18分。

輔助檢查：BNP 574pg/mL，血漿D-二聚體測定（D-Dimer）1.37mg/L，肌酐 114.00 μmol/L，尿酸481.00 μmol/L，降鈣素原檢測 0.06 ng/mL，中性粒百分比77.5%，總膽固醇 7.64 mmol/L，甘油三脂3.26mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇 5.49 mmol/L，極低密度脂蛋白膽固醇 1.31 mmol/L。心電圖提示：竇性心動過速（101bpm）。心臟超聲示：①全心擴大、左室功能減低，左室射血分?jǐn)?shù)33%；②左室肥厚； ③二、三尖瓣返流； ④肺動脈收縮壓53 mm Hg。肺部CT示：心影增大，雙肺淤血改變；雙側(cè)胸腔少量積液。

中醫(yī)診斷：心水?。ㄐ姆螝馓撗鏊ＷC）。西醫(yī)診斷：慢性心功能不全急性加重；心功能IV級（NYHA分級）；肺動脈高壓（中度）；胸腔積液（雙側(cè)）心臟擴大。

患者入院后，基于《心力衰竭容量管理中國專家建議（2018版）》［3］（以下簡稱指南），制定相應(yīng)的護理計劃和具體目標(biāo)，積極采取護理措施，經(jīng)過7d精細化容量管理護理后，患者由心功能IV級（NYHA分級）下降到I級，6 min步行實驗由入院時行走50 m即出現(xiàn)胸悶提高至行走500 m無不適，患者好轉(zhuǎn)出院。

2 護理

2.1 護理評估

2.1.1 第一步容量負(fù)荷評估

基于指南［3］推薦，典型心衰淤血癥狀包括左心功能不全導(dǎo)致的肺淤血癥狀勞力狀態(tài)下呼吸困難（敏感性66%，特異性53%）、夜間陣發(fā)性呼吸困難或平臥后干咳、靜息呼吸困難或端坐呼吸（敏感性66%，特異性47%）等和右心功能不全導(dǎo)致的體循環(huán)淤血癥狀（水腫、腹脹、納差等消化道癥狀）［4］。存在上述任何一種癥狀，均提示容量超負(fù)荷；完全沒有淤血癥狀提示容量狀態(tài)正常?；颊咴V胸悶喘憋，活動后加重，行走50 m即感不適，有夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸，提示患者為容量超負(fù)荷。

2.1.2 第二步體格檢查

基于指南［3］推薦，針對性進行體格檢查，重點評估體征包括頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征、肺部啰音、漿膜腔積液、肝臟腫大及水腫等［5-7］。水腫是最直觀的評估容量負(fù)荷的體征（敏感性46%，特異性73%），多為雙下肢水腫或身體低垂部位水腫?；颊唠p下肢輕度可凹性水腫，雙肺淤血改變，提示患者容量超負(fù)荷。體質(zhì)量、尿量、液體凈平衡能客觀反映容量負(fù)荷的動態(tài)變化，短期體質(zhì)量明顯增加，尿量減少、入量大于出量（液體正平衡）提示液體潴留［8-9］。患者干體質(zhì)量為72kg，入院時增加為80kg。血壓下降、心率加快，可能由容量超負(fù)荷引起心衰加重所致，也可因有效循環(huán)血容量不足。

2.1.3 第三步利鈉肽水平監(jiān)測

基于指南［3］推薦，根據(jù)利鈉肽進行容量評估時一定要動態(tài)監(jiān)測利鈉肽水平，確定患者“濕體質(zhì)量”（容量負(fù)荷過重時）和“最佳容量”對應(yīng)的利鈉肽值［10］，患者監(jiān)測指標(biāo)BNP 574pg/mL升高狀態(tài)。心臟彩超為左室射血分?jǐn)?shù)33%，提示心衰加重。具體見圖1。

圖1 心力衰竭臨床癥狀圖

2.2 護理目標(biāo)

根據(jù)患者評估結(jié)果，制定護理目標(biāo)：①患者體質(zhì)量減干體質(zhì)量等于目標(biāo)體質(zhì)量，達到目標(biāo)體質(zhì)量。②尿液和體液保持平衡，尿每日負(fù)平衡500mL或體質(zhì)量下降0.5kg。③慢性心衰以不出現(xiàn)體質(zhì)量短期內(nèi)快速增加，無癥狀體征加重為準(zhǔn)。

2.3 護理計劃

護理措施除常規(guī)護理外，基于指南［3］制定精細化容量管理方式包括：飲食管理、攝入量、監(jiān)測出入量、體質(zhì)量、利尿劑使用、水腫護理、運動管理、心理管理護理等。

2.4 護理措施

2.4.1 常規(guī)護理

患者端坐臥位，兩腿下垂減少回心血量，可緩解喘憋癥狀，遵醫(yī)囑予氧氣吸入3L/min。密切觀察胸悶喘憋持續(xù)時間、性質(zhì)、部位、生命體征、心率及節(jié)律的變化，做好記錄。謹(jǐn)防出現(xiàn)喘脫危象（稍動則喘憋欲絕、煩躁不安），控制輸液的速度和輸液總量。保持大便通暢等。

2.4.2 精細化容量管理

2.4.2.1 飲食的管理：清淡飲食、低鹽低脂、高蛋白、高纖維素飲食；避免飽餐，高膽固醇食物的攝入，根據(jù)中醫(yī)證型心肺氣虛、血瘀飲停飲食，宜食補益心肺、活血化瘀、溫陽利水之品，忌生冷肥膩之品，可選擇紅糖銀耳羹。日常預(yù)防低鉀血癥而誘發(fā)心律失常，宜食含鉀豐富食物如：香蕉、豆類等。

2.4.2.2 鈉攝入量：基于《2018中國心力衰竭診斷和治療指南》［11］每增加1 g鈉鹽攝入量，身體儲水量就會增加120 mL，高鈉會加重心衰，患者為心功能IV級，每日鈉攝入量＜2 g/d，輕度或穩(wěn)定期心衰限制鈉＜6 g/d，避免高鹽飲食，日常居家使用限鹽勺，若沒有限鹽勺，可以使用啤酒瓶蓋來攝取，一啤酒瓶蓋約為6 g鹽，平時避免含鈉高的飲食，可以參照含鈉鹽標(biāo)簽。

2.4.2.3 攝入量管理：基于指南［3］，在急性心衰期應(yīng)嚴(yán)格控制攝入量，攝入液體量1.5～2 L/d；慢性心衰以干體質(zhì)量乘30為每日攝入量（72×30 mL/kg），因此告知患者每日攝入量不超過2100 mL。護理人員指導(dǎo)患者喝水小技巧，采用“文雅”喝水，小口慢慢咽下或含服冰塊緩解口渴，切記不可大口快速喝水。

2.4.2.4 出入量管理：入量包括所有進入體內(nèi)的液體，提醒患者飲水要用帶刻度的水杯，糊狀食物用專用量杯記含水量，固體食物用稱重器稱重后根據(jù)食物含水量表換算記錄。出量包括所有從身體排出的物質(zhì)，包括隱形失水約850 mL/d，顯性失水尿量、嘔吐物、引流液、大便等，尿量、嘔吐物、引流液使用帶刻度量杯測量，大便參考大便含水量表測算記錄。保持每日出量多于攝入量500 mL，注意用量杯和尿壺測量尿量時要與自己視線平齊讀取，避免誤差，切記將泡沫算進尿量內(nèi)。

2.4.2.5 體質(zhì)量的管理：體質(zhì)量監(jiān)測是容量管理的重中之重，指導(dǎo)患者正確測量體質(zhì)量，每日在固定體重秤上，穿同樣衣著晨起空腹排便后進行測量，若3天體重增加2kg，提示容量超負(fù)荷，需進一步控制攝入量限鹽、限水，增加排出量。

2.4.2.6 水腫的護理：衣著柔軟、寬松、干燥，避免摩擦和受壓，中醫(yī)采用隔藥灸、每晚中藥泡足溫陽利水、消腫；每日測量腿圍，膝上腿圍：仰臥位，先摸到髕骨上緣垂直向上量10 cm，大約至大腿中段部位，然后做“+”標(biāo)記，尺繞一圈到“+”字標(biāo)記處即為膝上腿圍，膝下腿圍：仰臥屈膝位，雙足平放床上，先摸到髕骨下緣垂直向下量10 cm，大約至小腿中段最粗部位，然后做“+”標(biāo)記，尺繞一圈到“+”字標(biāo)記處即為膝下腿圍，并做好記錄。

2.4.2.7 利尿劑管理：利尿劑是治療心衰的基石，根據(jù)患者對利尿劑的反應(yīng)調(diào)整劑量，體質(zhì)量每天減輕0.5～1.0 kg為宜。若患者癥狀緩解、病情得以控制，即以最小有效劑量長期維持，并根據(jù)液體潴留的情況隨時調(diào)整劑量，每天監(jiān)測體質(zhì)量的變化。長期大劑量使用利尿劑會引起電解質(zhì)紊亂，因此告知患者定期監(jiān)測血鉀、血鈉水平，用藥應(yīng)按時按量，不得隨意增減擅自停藥，可使用鬧鈴提醒、分藥盒等措施，提高用藥完整性。

2.4.3 其他

基于整體護理理念，其中患者的運動、心理狀況及照護者輔助護理對于患者病情恢復(fù)有著重要影響。

2.4.3.1 運動管理：心衰患者平穩(wěn)期，以有氧運動為主，可提高活動耐量、改善生活質(zhì)量、降低住院風(fēng)險［12］。運動時應(yīng)動靜結(jié)合，循序漸進增加活動量；若出現(xiàn)氣短加重、心絞痛，應(yīng)減少運動量或停止活動。首先熱身5～10 min，有氧運動20～30 min（例走路、做操、踏車、太極拳、八段錦），整理及拉伸5～10 min，每周3～5次。

2.4.3.2 心理管理：護理人員采用焦慮量表評估患者心理狀態(tài)，患者期有輕度焦慮，建立良好的護患關(guān)系，加強與患者溝通，指導(dǎo)患者在心衰穩(wěn)定期維持一定社交活動，幫助患者樹立信心。

2.4.3.3 知識宣教：護理人員對患者及家屬進行心衰疾病知識宣教，重點講解如何限鹽控水、體質(zhì)量監(jiān)測及避免心衰發(fā)作的誘因等，耐心反復(fù)講解指導(dǎo)，確?；颊呒凹覍僬莆障嚓P(guān)知識，并能按照醫(yī)護要求積極配合。

2.5 護理評價

患者呼吸困難得到改善，雙下肢水腫明顯消退，出入量處于負(fù)平衡增加狀態(tài)。體質(zhì)量由干預(yù)前80 kg降至72 kg?；颊叱鲈簳r6分鐘步行實驗為行走500 m無不適。LVEF復(fù)測為50%，較入院時33%有明顯改善?；颊哂尚墓δ躀V級（NYHA分級）下降到I級?；颊卟∏榉€(wěn)定于9月24日出院。

3 討論

慢性心力衰竭是各種心臟疾病的終末階段，其住院患者出院后2～3個月內(nèi)的死亡率達15%，3個月的再入院率約12%～40%［13］。心衰是復(fù)雜的臨床綜合征，病程長，病因和臨床狀態(tài)個體差異大［14］，在臨床護理工作中，需要個性化評估，護理人員需要具備豐富的臨床經(jīng)驗，且制定精細化容量管理方案極為重要。該案例中的護理基于心衰容量管理指南與臨床經(jīng)驗制定精細化容量管理方式，減少患者再住院率、死亡率，有效提升患者自我護理行為，對于改善患者心功能有顯著幫助，值得臨床參考。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。