胡興峰 季亮 李青松 梁偉 王祥 張博偉 董洋

舟骨骨折是最常見(jiàn)的腕骨骨折，占腕骨骨折的60% ～70%[1]，且大多為低能量損傷，恰當(dāng)?shù)闹委熓谦@得良好腕關(guān)節(jié)功能的前提。因這類骨折的治療受骨折部位、血運(yùn)、治療方式等影響，往往預(yù)后存在很大差異[2]。已經(jīng)有不少的研究表明舟骨骨折微創(chuàng)手術(shù)（如經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定）比石膏固定更有利于骨折愈合，降低骨不愈合等并發(fā)癥的發(fā)生[3]。但是，舟骨因其自身具有特殊的不規(guī)則解剖特性，想要將螺釘置入理想的舟骨中軸線位置是臨床的一大難題。骨科機(jī)器人導(dǎo)航能夠提供精確的定位，正好滿足這一置釘要求。2019 年5 月至2022 年1 月，貴陽(yáng)市第四人民醫(yī)院針對(duì)收治的9 例無(wú)移位腕舟骨腰部骨折患者，采用骨科機(jī)器人導(dǎo)航輔助下經(jīng)皮全螺紋空心釘內(nèi)固定治療，取得很好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①腕舟骨閉合腰部骨折，無(wú)其他需要手術(shù)處理的合并傷；②自愿選擇并接受機(jī)器人輔助手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能耐受全麻等麻醉方式以保證術(shù)中患肢無(wú)位移；②不能有效定期隨訪或者不能配合治療。

1.2 一般資料

本組9例患者，男7例，女2例；年齡24 ～ 47歲，平均（30.13±6.34）歲；摔傷5 例，交通傷4 例；左側(cè)1 例，右側(cè)8 例；臨床均有腕部腫脹，鼻咽窩壓痛體征，入院影像學(xué)檢查有明確舟骨腰部骨皮質(zhì)不連續(xù)征象，并無(wú)移位，受傷至手術(shù)時(shí)間為2 ～ 10 d，平均4.6 d。

1.3 手術(shù)方法

所有患者均在氣管插管全麻和臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行。患者取平臥位，患肢外展放置可透視手術(shù)臺(tái)，常規(guī)消毒鋪敷，腕關(guān)節(jié)背伸30°固定于熱塑性聚氨酯制成的三角型支架上[4]，整體固定于手術(shù)臺(tái)以保證手術(shù)全程無(wú)位移。連接天璣骨科導(dǎo)航機(jī)器人定位感應(yīng)器（北京天智航醫(yī)療科技股份有限公司，中國(guó)），患者示蹤器通過(guò)固定針固定于三角支架上，機(jī)器人示蹤器安裝至機(jī)械臂，并將帶有標(biāo)尺的機(jī)械臂調(diào)至接近置釘位置，調(diào)整光學(xué)跟蹤系統(tǒng)能夠同時(shí)識(shí)別患者和機(jī)器人示蹤器（見(jiàn)圖1A）。三維C 臂掃描腕關(guān)節(jié)正側(cè)位，調(diào)整位置以確保舟骨位于圖像中心并且標(biāo)尺5 點(diǎn)全部在其中，再環(huán)形掃描，圖像數(shù)據(jù)傳輸?shù)綑C(jī)器人系統(tǒng)工作站，形成術(shù)中用于規(guī)劃路徑的三維立體圖像。以舟骨掌側(cè)入路遠(yuǎn)極進(jìn)針點(diǎn)為目標(biāo)，并以六個(gè)自由度精確顯示和規(guī)劃經(jīng)皮螺釘固定的模擬路徑和測(cè)量螺釘長(zhǎng)度（見(jiàn)圖1B）。機(jī)械臂在系統(tǒng)控制下運(yùn)行到規(guī)劃目標(biāo)位置后，安裝導(dǎo)向套筒，在系統(tǒng)中矢狀面、水平面和冠狀面進(jìn)行微調(diào)至和規(guī)劃路徑相符，精度小于0.3 mm。于進(jìn)針點(diǎn)作3 mm 切口，用1.5 mm帶刻度導(dǎo)針緩慢鉆入，取出導(dǎo)針后更換0.8 mm空心釘專用導(dǎo)針，經(jīng)擴(kuò)髓后通過(guò)導(dǎo)針軌跡擰入所測(cè)量長(zhǎng)度全螺紋空心釘，透視下評(píng)估螺釘位置和長(zhǎng)度?？晌站€皮下縫合1針關(guān)閉切口。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)石膏固定1 周，所有患者在?？崎T診復(fù)查隨訪，術(shù)后3 d允許手指輕微活動(dòng)，4周開(kāi)始負(fù)重鍛煉并逐步增加活動(dòng)量，定期復(fù)查X 線、CT 掃描證實(shí)骨折骨性愈合。末次隨訪記錄骨折愈合時(shí)間、腕關(guān)節(jié)掌屈及背伸功能角度、捏力、握力等數(shù)值，采用腕關(guān)節(jié)Mayo 評(píng)分（90 ～100分為優(yōu)，80 ～ 89分為良，65 ～ 79分為可，＜65分為差）、視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）（0 分為無(wú)痛，10分為劇烈疼痛）評(píng)估手術(shù)治療的療效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件作數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組9 例患者均在骨科機(jī)器人輔助下實(shí)現(xiàn)一次性舟骨軸心位空心螺釘置入，每例患者使用的螺釘和規(guī)劃長(zhǎng)度完全相符，術(shù)中規(guī)劃與術(shù)后復(fù)查均得到證實(shí)。術(shù)后隨訪3 ～ 12 個(gè)月，平均6.3 個(gè)月；末次隨訪骨折均達(dá)骨性愈合，平均愈合時(shí)間為8.4 周（7 ～ 12 周）；腕關(guān)節(jié)掌屈及背伸功能、捏力、握力患側(cè)較健側(cè)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見(jiàn)表1），Mayo 腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分均值94 分（80 ～ 99 分），優(yōu)8 例，良1 例，腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)VAS 評(píng)分平均0.72 分（0 ～ 2 分），被動(dòng)活動(dòng)VAS 評(píng)分平均0.90分（0 ～ 2分）。

表1 所有患者末次隨訪患側(cè)與健側(cè)腕關(guān)節(jié)功能指標(biāo)比較（±s）

握力（kg）40.1±1.4 41.1±0.6 1.871 5.129例數(shù)（只）99側(cè)別患側(cè)健側(cè)t值P值掌屈（°）68.3±2.3 72.4±4.5 1.681 0.120背伸（°）56.3±3.9 63.4±1.1 1.343 1.445捏力（kg）12.4±1.2 14.6±0.3 2.120 0.230

典型病例1：患者，女，42歲，右腕舟骨骨折，采用機(jī)器人導(dǎo)航下經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定術(shù)治療（見(jiàn)圖1）。

圖1 A. 患肢和機(jī)器人體位；B. 系統(tǒng)規(guī)劃螺釘及測(cè)量；C、D. 術(shù)后復(fù)查X線正側(cè)位；E. 術(shù)后3個(gè)月復(fù)查X線結(jié)果示舟骨骨折骨性愈合；F. 術(shù)后6個(gè)月隨訪腕關(guān)節(jié)屈伸功能外觀照

3 討論

腕舟骨是在近排和遠(yuǎn)排腕骨間起連接桿作用的骨骼，來(lái)協(xié)調(diào)腕關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)腕骨間的平滑移動(dòng)，有研究表明，無(wú)移位的舟骨骨折進(jìn)行內(nèi)固定治療可加速骨愈合進(jìn)程，早期進(jìn)行功能活動(dòng)[5]。在一項(xiàng)經(jīng)皮內(nèi)固定與石膏固定治療舟骨骨折的隨機(jī)對(duì)照研究中，手術(shù)組與非手術(shù)組相比，骨折愈合時(shí)間縮短了5周（7周比12周），而恢復(fù)工作時(shí)間縮短了7周（8周比15周）[6]。為權(quán)衡切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定和石膏固定在治療急性無(wú)移位的舟骨腰部骨折中的利弊，Davis等[7]進(jìn)行了成本-效用分析，結(jié)果顯示雖然切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定早期治療成本較高，但在大多數(shù)情況下，早期恢復(fù)工作可以抵消較高的手術(shù)干預(yù)成本，其結(jié)論是切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定比石膏固定等其他干預(yù)措施更具成本-效益性，從而支持即使在沒(méi)有移位的舟骨腰部骨折，也應(yīng)該早期實(shí)施手術(shù)內(nèi)固定治療。由此可以看出，即使舟骨腰部無(wú)移位的骨折，手術(shù)治療仍是很有必要的。

經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定是目前比較可靠的手術(shù)方法[8]，手術(shù)時(shí)盡可能將螺釘置于舟骨中心軸線是關(guān)鍵，以保證更具有機(jī)械性優(yōu)勢(shì)，偏心螺釘放置有潛在的危害，包括突出關(guān)節(jié)面、骨塊移位和骨折不愈合等[9-10]，為此，術(shù)中需要反復(fù)透視來(lái)調(diào)整導(dǎo)針位置、進(jìn)針?lè)较?，但同時(shí)也增加舟骨軟骨創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)，還增加了術(shù)中放射暴露時(shí)間及手術(shù)時(shí)間[11]。雖然有學(xué)者利用3D打印技術(shù)輔助來(lái)提高置釘精確度[12]，但目前用于3D打印的材料種類不夠多，圖像數(shù)據(jù)的高精度要求、導(dǎo)板消毒滅菌、導(dǎo)模板的術(shù)前設(shè)計(jì)和制造增加醫(yī)生工作量等問(wèn)題限制了臨床應(yīng)用[13]。

天璣骨科機(jī)器人系統(tǒng)是我國(guó)自主研發(fā)專為骨科手術(shù)而設(shè)計(jì)的高精密設(shè)備，該系統(tǒng)誤差＜1 mm，為螺釘?shù)木珳?zhǔn)測(cè)量和置釘定位路徑規(guī)劃提供保障[14]。國(guó)內(nèi)學(xué)者將其應(yīng)用到腕骨骨折治療中獲得很好的效果[15-17]。筆者將此系統(tǒng)應(yīng)用于經(jīng)皮舟骨腰部無(wú)移位骨折內(nèi)固定中，符合目前精準(zhǔn)醫(yī)療和快速康復(fù)理念，手術(shù)頗具優(yōu)勢(shì)：①所有患者均為一次性成功置入導(dǎo)針，避免反復(fù)穿針軟骨損傷風(fēng)險(xiǎn)；②置釘誤差可控制在0.3 mm以內(nèi)，這在以往即便是經(jīng)驗(yàn)很豐富的手外科醫(yī)師也是很難做到的，充分保證了手術(shù)效果；③極大地降低了術(shù)中透視帶來(lái)的輻射暴露，縮短手術(shù)時(shí)間；④手術(shù)創(chuàng)傷極小，切口僅有3 mm，符合現(xiàn)代人的審美要求，有利于早期功能鍛煉康復(fù)。

筆者在應(yīng)用該系統(tǒng)過(guò)程中也發(fā)現(xiàn)目前面臨的一些問(wèn)題：①骨科機(jī)器人輔助目前僅可用于無(wú)移位或者輕微移位類型的舟骨骨折，對(duì)于移位較明顯的骨折來(lái)說(shuō)，無(wú)法實(shí)現(xiàn)術(shù)中復(fù)位后有效的穩(wěn)定，因此無(wú)法實(shí)現(xiàn)機(jī)器人輔助定位；②雖然機(jī)器人輔助系統(tǒng)可實(shí)現(xiàn)三維立體規(guī)劃，但仍需要術(shù)者對(duì)舟骨立體結(jié)構(gòu)及周圍解剖有清晰的認(rèn)識(shí)，才能得到精準(zhǔn)的定位，機(jī)器人操作系統(tǒng)需要熟練掌握才能有效縮短手術(shù)時(shí)間；③骨科機(jī)器人為精密高科技產(chǎn)品，目前僅在少部分城市大型醫(yī)院才配備，暫時(shí)推廣應(yīng)用較為不便。

總之，天璣骨科機(jī)器人輔助下經(jīng)皮全螺紋空心釘內(nèi)固定治療新鮮無(wú)移位的腕舟骨腰部骨折是安全有效、操作簡(jiǎn)便的微創(chuàng)類手術(shù)，精準(zhǔn)軸線置釘是舟骨骨折獲得良好預(yù)后的最基本要求，也是目前其他類手術(shù)很難實(shí)現(xiàn)的。本研究尚有不足之處：①本研究為回顧性分析，病例數(shù)量少，無(wú)對(duì)照研究；②本方法僅適合無(wú)移位或者輕微移位的舟骨骨折治療。今后需增加樣本量，進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，為臨床應(yīng)用提供更有利的數(shù)據(jù)。