王川 李應(yīng)存

【摘 要】

泄瀉類疾病在臨床上存在兼癥變化多、難治愈、易反復(fù)等問題。中醫(yī)藥治療可對(duì)其根本的病因病機(jī)進(jìn)行辨證治療，并對(duì)全身氣血?dú)鈾C(jī)進(jìn)行調(diào)理，中藥治療泄瀉具有療效明顯，且不易反復(fù)的特點(diǎn)。李應(yīng)存教授認(rèn)為脾腎兩虛型泄瀉常由飲食不節(jié)、情緒、外感濕邪等導(dǎo)致。因脾腎虛衰，其運(yùn)化輸布水液不力，更會(huì)出現(xiàn)濕氣內(nèi)阻，水液內(nèi)停之虛實(shí)夾雜的癥狀。李應(yīng)存教授根據(jù)此病型病因病機(jī)，結(jié)合挖掘敦煌大補(bǔ)脾湯與大補(bǔ)腎湯，提出補(bǔ)脾調(diào)腎法治療脾腎兩虛型泄瀉，以補(bǔ)法為主，并根據(jù)其兼癥進(jìn)行加減組方。臨床療效顯著。

【關(guān)鍵詞】 李應(yīng)存；敦煌醫(yī)學(xué)；泄瀉；補(bǔ)脾調(diào)腎；臨床驗(yàn)案

【中圖分類號(hào)】R249.2/.7?? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號(hào)】1007-8517（2023）04-0073-04

Professor Li Yingcuns Application of Tonifying the Spleen and Regulating the Kidney in the Treatment of Diarrhea withDunhuang Deficiency of both Spleen and Kidney

WANG Chuan1 LI Yingcun1，2*

1.Gansu University of Traditional Chinese Medicine，Lanzhou 730000，China；

2.Key Laboratory of Dunhuang Medicine and Transformation， Ministry of Education，Lanzhou 730000，China

Abstract：

Diarrhea diseases have many clinical problems，such as concurrent changes，difficult to cure，easy to repeat and so on. Traditional Chinese medicine treatment can treat the underlying cause of diarrhea according to syndrome differentiation and regulate the Qi，blood and Qi of the whole body. Traditional Chinese medicine treatment of diarrhea is not only effective，but also not easy to repeat. Professor Li believes that diarrhea with deficiency of spleen and kidney is often caused by improper diet，emotion，exogenous dampness and evil. Due to the deficiency and failure of spleen and kidney，its transportation and distribution of water and liquid is not effective，and there will be symptoms of internal resistance of moisture and internal stop of water and liquid，mixed with deficiency and excess. According to the etiology and pathogenesis of this disease type，combined with the excavation of Dunhuang dabupi Decoction and dabushen decoction，Professor Li proposed the method of Tonifying the spleen and regulating the kidney to treat diarrhea with deficiency of both spleen and kidney，mainly tonifying the method，and added or subtracted the formula according to its concurrent symptoms. The clinical effect is remarkable.

Keywords：

Li Yingcun；Dunhuang Medicine；Diarrhea；Method of Tonifying Spleen and Regulating Kidney；Clinical Medical Records

由于生活節(jié)奏加快，生活壓力加大，人們飲食、作息時(shí)間不規(guī)律，導(dǎo)致臨床上泄瀉患者越來(lái)越多，且臨證復(fù)雜，多兼他癥。泄瀉常反復(fù)難愈，對(duì)人身體健康與日常生活造成了嚴(yán)重的困擾。中醫(yī)藥治療泄瀉歷史悠久，經(jīng)驗(yàn)獨(dú)到，且通過對(duì)病因病機(jī)的辨證分析，治療效果顯著，不易反復(fù)。泄瀉以排便次數(shù)增多，糞便稀薄，瀉出如水樣為主癥，中醫(yī)將泄瀉分為風(fēng)寒瀉，濕熱瀉，食積瀉，脾腎兩虛瀉四種。李應(yīng)存教授是我國(guó)著名敦煌醫(yī)學(xué)專家，敦煌醫(yī)派代表人物之一，善于運(yùn)用敦煌醫(yī)學(xué)治療疾病，他認(rèn)為脾腎兩虛型泄瀉常因作息不規(guī)律、情志不暢等引起，提出了補(bǔ)脾調(diào)氣血法，運(yùn)用敦煌方大補(bǔ)腎湯與大補(bǔ)脾湯進(jìn)行治療，取得了顯著療效。

1 泄瀉的病因病機(jī)

自古諸家便對(duì)泄瀉有過論述，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就以“濡瀉”“鶩溏”“飧泄”“暴注下迫”［1］274-278等描述泄瀉，提到“寒清于中，感而瘧，大涼革候”則會(huì)出現(xiàn)“咳，腹中鳴，注泄鶩溏”的癥狀［1］347，提出泄瀉可由寒邪引起，認(rèn)為泄瀉發(fā)病外因有風(fēng)、寒、濕、熱，內(nèi)因有情志、飲食等。至隋唐時(shí)期，《諸病源候論》中專分“諸痢病侯”［2］對(duì)泄瀉進(jìn)行了詳盡的論述，其中對(duì)“痢”的命名有十余種，并對(duì)泄瀉各兼癥的治療也進(jìn)行了詳細(xì)的分類論述。如其中“脾胃氣虛，風(fēng)邪又乘虛而進(jìn)入于腸胃，其脾氣弱，則不能克制水谷，故糟粕不結(jié)聚而變?yōu)榱∫病保?］。即為描述脾胃虛弱卻又感受風(fēng)邪而導(dǎo)致的瀉下水谷的泄瀉。《傷寒論》《千金方》等也都對(duì)泄瀉進(jìn)行了詳細(xì)描述。此病認(rèn)識(shí)由來(lái)已久，如今仍為臨床常見脾胃疾病之一。

李應(yīng)存教授認(rèn)為，由于生活作息不規(guī)律，情緒受驚或年老病久等皆可導(dǎo)致腎陽(yáng)虛衰，火不暖土而發(fā)生脾腎兩虛型泄瀉?；蝻嬍巢还?jié)、情緒、外感濕邪等導(dǎo)致的脾胃不和而日久氣血生化不足，使后天無(wú)法充養(yǎng)先天，所謂：“脾非先天之氣不可化，腎非后天之氣不能生?！保?］累及腎臟也可造成脾腎兩虛、精血俱衰。而脾之運(yùn)化、腎之開闔失司，腎氣不固則泄瀉不止，致使精血更虛。且臨床因脾腎虛衰，運(yùn)化輸布水液不力，更會(huì)出現(xiàn)濕氣內(nèi)阻，水液內(nèi)停之虛實(shí)夾雜的癥狀。若濕氣化熱或受外感邪氣相兼為病，則泄瀉更甚，兼癥更雜，病更難治。但此類證型根本病因?yàn)槠⒛I虛衰，故臨床上李應(yīng)存教授根據(jù)此病病因病機(jī)，以補(bǔ)法為主，兼使用燥濕利水，固澀之藥以祛其濕氣及其兼癥，如取用藿香，竹葉、五味子等，補(bǔ)脾調(diào)腎治療脾腎兩虛型泄瀉取得了明顯效果。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

李應(yīng)存教授通過挖掘敦煌醫(yī)方，總結(jié)出敦煌大補(bǔ)脾湯與大補(bǔ)腎湯合用，有顯著的補(bǔ)脾調(diào)腎功效，其運(yùn)用兩方臨證加減，對(duì)治療因脾腎兩虛引發(fā)的泄瀉效果明顯。并將此方法命名為補(bǔ)脾調(diào)腎法，臨床運(yùn)用，使患者氣血調(diào)和，泄瀉可止。

2.1 大補(bǔ)脾湯 原文：“大補(bǔ)脾湯。治脾氣大疲，飲食不化，嘔吐下利，其人枯瘦如柴，立不可動(dòng)轉(zhuǎn)，口中苦干渴，汗出，氣急，脈微而時(shí)結(jié)者方。人參，甘草炙，各三兩，干姜三兩，術(shù)、麥門冬、五味子、旋覆花一方作牡丹皮，當(dāng)從，各一兩。上七味，以水一斗，煮取四升，溫分四服，日三夜一服?！保?］119此方用人參、白術(shù)補(bǔ)脾益氣，干姜溫補(bǔ)中焦，五味子滋陰固澀，旋覆花降氣行水，全方滋陰溫陽(yáng)并行，治療患者脾氣大虛之陰陽(yáng)俱衰，脾氣堅(jiān)則積食得消，下利可止。

2.2 大補(bǔ)腎湯 原文：“大補(bǔ)腎湯。治精氣虛少，腰痛，骨痿，不可行走。虛熱沖逆，頭目眩，小便不利，脈軟而快者方。地黃、竹葉、甘草各三兩，澤瀉、桂枝、干姜、五味子各一兩。右上七味，以長(zhǎng)流水一斗，煮取四升，溫分四服，日三服，夜一服?！保?］126該方用地黃滋陰補(bǔ)腎填精；竹葉、澤瀉等除煩利尿，有除濕之功亦可止瀉；桂枝溫陽(yáng)通脈；五味子斂陰治療虛熱。全方補(bǔ)腎除煩、安中益陰瀉熱。

2.3 補(bǔ)脾調(diào)腎法 李應(yīng)存教授認(rèn)為脾腎兩虛型泄瀉患者，因火不暖土導(dǎo)致水谷難化，其病程較長(zhǎng)，纏綿難愈。其人并非邪氣之盛，而是正氣不足，無(wú)力驅(qū)邪，致使虛實(shí)夾雜，病邪留滯，久又損傷正氣，互為因果，遷延纏綿。故將大補(bǔ)腎湯與大補(bǔ)脾湯合用，共行補(bǔ)脾調(diào)腎之功。脾腎得補(bǔ)，泄瀉可止。補(bǔ)脾調(diào)腎法是以大補(bǔ)脾湯與大補(bǔ)腎湯為基礎(chǔ)，方以人參、地黃等為主，兼合他藥，虛則補(bǔ)之，共同補(bǔ)益脾腎，專治因脾腎兩虛導(dǎo)致的疾病。

此法所用人參大補(bǔ)元?dú)饩山獪刂醒a(bǔ)虛，甘草和中調(diào)氣，白術(shù)燥濕止利。后加麥冬，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》言其：“能入胃以養(yǎng)胃液，開胃進(jìn)食，更能入脾以助脾散精于肺，定喘寧嗽。”［5］其入心、肺、胃經(jīng)，潤(rùn)肺清心、瀉熱生津、化痰止嘔，且《本草綱目》言其可治療“下痢口渴”［6］。用之止嘔、止利，潤(rùn)肺，止渴，乃對(duì)癥之要藥。用五味子，其收斂固澀，益氣生津，與人參、白術(shù)等同用，可補(bǔ)氣同時(shí)不至散氣，為輔佐之藥，且其生養(yǎng)津液，補(bǔ)津液不足。用少量旋覆花降逆止嘔，該品辛開苦降，主入肺、胃二經(jīng)。既善降氣化痰而平喘，又消痰行水而除痞滿。因患者出現(xiàn)結(jié)脈，且腹中飲食不化，嘔吐上氣，《神農(nóng)本草經(jīng)》言旋覆花：“主結(jié)氣脅下滿，驚悸。除水，去五臟間寒熱，補(bǔ)中，下氣?！保?］103用之止嘔去滿，并可補(bǔ)益中氣。牡丹皮，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其：“主寒熱，中風(fēng)瘛疭、痙、驚癇邪氣，除癥堅(jiān)瘀血留舍腸胃，安五臟，療癰瘡?！保?］85又合大補(bǔ)腎湯，以地黃滋陰補(bǔ)腎填精，竹葉澤瀉等除煩利尿，除濕亦可止瀉。加桂枝溫陽(yáng)通脈，五味子斂陰治療虛熱沖逆。補(bǔ)腎除煩、安中益陰瀉熱。

故其補(bǔ)脾，以人參為主，加白術(shù)增其補(bǔ)益脾氣之能兼加五味子以斂陰收澀，使補(bǔ)而不散。干姜溫中，甘草益氣。再用旋覆花止逆去兼癥。調(diào)腎，則以地黃填精補(bǔ)腎，澤瀉、竹葉等利尿除濕除煩，補(bǔ)瀉兼施，補(bǔ)大于瀉，使滋補(bǔ)而不滋膩礙胃。以桂枝干姜等，通陽(yáng)助陽(yáng)，陰陽(yáng)同補(bǔ)，補(bǔ)瀉兼施，以補(bǔ)腎，藥物各有所長(zhǎng)，以補(bǔ)虛為主，分路而行補(bǔ)脾調(diào)腎以治病。

3 病例舉隅

患者某女，2022年12月15日于甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院就診。患者訴易腹瀉，其人頭油，脫發(fā)嚴(yán)重，下巴有紅疹，乏力，多眠睡，痛經(jīng)。舌診：舌淡苔黃厚，有齒痕，舌下絡(luò)脈明顯。脈診：脈數(shù)。中醫(yī)診斷為泄瀉（脾腎兩虛，兼有濕熱瘀滯、氣血虧虛證）。方用敦煌大補(bǔ)脾湯合大補(bǔ)腎湯合四物湯加減，藥用：干姜6g，炙甘草9g，麥冬12g，醋五味子12g，蜜旋覆花9g，熟地黃12g，淡竹葉12g，鹽澤瀉9g，麩炒白術(shù)15g，側(cè)柏葉15g，黃芪15g，焦梔子15g，連翹12g，當(dāng)歸18g，桂枝10g，黨參15g，廣藿香15g，川芎12g，羌活6g，炙淫羊藿15g，醋香附15g。7劑，水煎分服，一日1劑，一天3次，飯后1 小時(shí)服用。囑忌食辛辣、刺激、海鮮等。

二診：2022年12月22日，患者訴腹瀉減輕，仍有脫發(fā)現(xiàn)象，頭面部紅，舌紅苔白厚有齒痕，舌下絡(luò)脈明顯，脈緩。守一診方方意，將干姜6g改為炮姜10g，麥冬減至10 g，五味子減至10 g，將羌活減至3g，黃芪加至20g，廣藿香加至20g，黨參加至20g，加補(bǔ)骨脂15 g，石榴皮加12g。7劑，水煎分服，一日1劑，一天3次，飯后1 小時(shí)服用。

三診：2022年12月29日，患者訴腹瀉已完全好轉(zhuǎn)，仍有脫發(fā)，頭油。帶下黃濁，其他無(wú)明顯不適，舌紅苔黃薄，脈滑數(shù)?；颊吒篂a雖止，而下元仍有濕熱，故換方為二妙地黃丸合四物湯進(jìn)行加減鞏固治療，以去他癥。方用：黃柏15g，地黃15g，淡附片3g，澤瀉15g，牡丹皮12g，山萸肉6g，麩炒山藥15g，茯苓15g，黃芪15g，當(dāng)歸15g，川芎15g，側(cè)柏葉15g，佩蘭20g，桑葚15g，炒白芍15g，羌活3g，梔子15g，麩炒白術(shù)15g，麩炒薏苡仁15g，蒼術(shù)18g。7劑，水煎分服，一日1劑，一天3次，飯后1 小時(shí)服用。

按語(yǔ)：患者腹瀉急迫而下巴紅疹為脾胃有濕熱，李應(yīng)存教授認(rèn)為因足陽(yáng)明胃經(jīng)挾口環(huán)唇，經(jīng)過下頜骨，下巴為胃經(jīng)循行部位，是胃氣血所經(jīng)之處，故下巴處出現(xiàn)紅疹為脾胃有熱象兼有濕氣。而乏力，多眠睡，為濕氣泛濁，是腎虛精虧不化神所致。其人頭油，脫發(fā)嚴(yán)重，所謂發(fā)為血之余，血不榮發(fā)則易脫發(fā)，且腎其華在發(fā)，腎虛亦可導(dǎo)致脫發(fā)。其人痛經(jīng)，為氣血不足，腎氣虛衰，出現(xiàn)血瘀導(dǎo)致。舌淡為氣血虧虛之象，苔黃厚，為體內(nèi)濕熱瘀滯，齒痕反映脾虛，舌下絡(luò)脈明顯為血瘀之象，脈數(shù)有熱。故病人為脾腎虛，濕熱停滯導(dǎo)致的泄瀉，因脾胃為氣血生化之源，脾虛氣血生化不足，腎虛精不化血，導(dǎo)致脫發(fā)，出現(xiàn)痛經(jīng)等兼癥。選方用敦煌大補(bǔ)脾湯補(bǔ)脾，脾健則濕氣自除，氣血得補(bǔ)，合大補(bǔ)腎湯補(bǔ)益精氣，使腎司二便功能正常，開闔有度，用四物湯補(bǔ)益氣血。臨床加減行補(bǔ)脾腎，益氣補(bǔ)血之功。

初診，方用熟地滋陰補(bǔ)血，填精益髓，補(bǔ)血益腎，為補(bǔ)血要藥；當(dāng)歸，補(bǔ)血活血，且有調(diào)經(jīng)止痛之功，治療痛經(jīng)效果顯著，與熟地黃相須為用，補(bǔ)血滋陰之力更強(qiáng)，對(duì)藥合用，活血補(bǔ)血，則痛經(jīng)可除，脫發(fā)可療，此為李應(yīng)存教授常用滋陰補(bǔ)血活血之藥對(duì)。后加桂枝，用10g意在通陽(yáng)化氣，行散宮中瘀血，與當(dāng)歸合用，活血行氣，使瘀血散則痛經(jīng)自除。加川芎12g，其功活血行氣祛風(fēng)，下可行下焦瘀血，止痛經(jīng)，上可至巔頂祛風(fēng)止脫發(fā)。香附，其味辛能散，苦能降，調(diào)經(jīng)止痛為婦科要藥，且其理氣寬中，氣行則濕熱瘀滯可除。加炙淫羊藿，補(bǔ)腎助陽(yáng)，腎陽(yáng)得復(fù)，則溫散諸濕，開闔有度，濕氣可從小便分利而出。淡竹葉，清熱瀉火，利尿，可散濕熱，使?jié)駳鈴男”愠?，入胃?jīng)，清胃中實(shí)熱。澤瀉，加鹽炮制，入腎經(jīng)，功利尿滲濕瀉熱，與淡竹葉合用。兩味藥同使清熱祛濕之效，清體內(nèi)瘀滯濕熱。后加黨參，補(bǔ)中益氣，養(yǎng)血生津，補(bǔ)脾氣使脾氣健，則氣血可生，諸濕可運(yùn)化。麩炒白術(shù)，麩炒炮制，健胃之意，白術(shù)燥濕利水，健脾益氣，用之燥中焦?jié)駸帷Ｓ命S芪，補(bǔ)氣利尿，補(bǔ)脾氣，利尿除濕。黨參、白術(shù)、黃芪，三藥合用，大補(bǔ)脾氣，使脾氣得復(fù)。廣藿香，為祛中焦?jié)駳庖?，其芳香祛濕化濁，除中焦?jié)褡?。羌活為風(fēng)藥，取風(fēng)過濕干之象，其亦可祛濕。諸藥健脾祛濕合用，中焦?jié)駶峥汕?。后加麥?2g，其入胃經(jīng)瀉熱生津，在眾燥濕藥中使用，微潤(rùn)脾胃，祛濕同時(shí)起保護(hù)胃津之用。加五味子收斂固澀，益氣生津，補(bǔ)腎，用其收斂之性止泄下，其收斂補(bǔ)益亦養(yǎng)五臟而滋腎。加側(cè)柏葉，苦寒燥濕，瀉火解毒，用此藥除濕熱，且入血分有生發(fā)之效，亦治脫發(fā)。梔子苦寒力強(qiáng)，瀉三焦之火，利濕涼血。側(cè)柏葉，梔子合用，共起燥濕清熱之效。連翹，《類經(jīng)證治本草》言其：“入心包、氣分而瀉火，兼除三焦膽經(jīng)、大腸之濕熱。散諸經(jīng)血凝氣聚，通經(jīng)利水?！保?］其可清大腸濕熱，且通利小腸，使小腸泌別濁水，通利小便，起去濕除熱之效。加旋覆花9g，意在降氣通水道，水濕得通，則中焦自健，用蜜制和中。用干姜6g意在防諸味苦寒藥物傷中，亦為反佐之藥，引藥入里之意。最后加一味炙甘草補(bǔ)中益氣，調(diào)和諸藥。全方燥濕行水，健脾益腎，補(bǔ)養(yǎng)氣血，以止泄瀉去其他兼癥。

二診時(shí)患者腹瀉已減，仍有脫發(fā)現(xiàn)象，脈緩，苔由黃轉(zhuǎn)白，為中焦熱減之象，而濕氣仍在，脾腎仍虛。故維持一診方不變，黃芪、黨參加至20g，為加強(qiáng)補(bǔ)氣功效，變干姜為炮姜加至10g，干姜散多于固，意在散寒濕以溫中，后其熱象已解，故換為炮姜，以溫補(bǔ)為要，喚脾胃陽(yáng)氣以運(yùn)化水濕。減羌活至3g，亦減其行散之效，防燥烈傷血。五味子與麥冬減少用量，而加大藿香用量，意在化濕而不留邪。加補(bǔ)骨脂15g，意在溫腎助陽(yáng)，補(bǔ)益腎功，使相火暖土，泄瀉自除。加石榴皮，此為止瀉要藥，其澀腸止瀉之功強(qiáng)，加此藥為在加強(qiáng)全方止瀉之力。

三診時(shí)患者腹瀉痊愈，僅存其他兼癥。帶下黃濁為下元有濕熱所致，仍有脫發(fā)，故加強(qiáng)補(bǔ)腎，祛濕化濁。遂易方治療，用二妙地黃丸加四物湯加減，其方梔子與黃柏合用清熱除濕去穢，白術(shù)與蒼術(shù)合用燥濕健脾；茯苓利水滲濕，健脾，薏苡仁滲濕利水，澤瀉逐水利濕；三藥合用利水以去濕氣。山藥補(bǔ)脾腎氣，加山萸肉補(bǔ)益肝腎，精血生以榮發(fā)；淡附片，溫補(bǔ)脾腎，腎陽(yáng)得復(fù)，精氣充足則脫發(fā)可止；加四物湯，活血行血，精血得補(bǔ)則發(fā)自得固；加桑葚滋陰補(bǔ)血，以烏發(fā)。用牡丹皮入血分，活血涼血，除邪熱；加羌活3g以散風(fēng)熱除濕。最后改方意在健脾祛濕，養(yǎng)血補(bǔ)腎，以祛其他兼癥。

4 結(jié)語(yǔ)

此病為脾腎兩虛，又乘濕熱瘀滯導(dǎo)致的脾腎兩虛型泄瀉。三次就診，主用敦煌大補(bǔ)脾湯和大補(bǔ)腎湯加減治療，兩方功專補(bǔ)脾調(diào)腎，方義以補(bǔ)為主，且臨床據(jù)其兼癥進(jìn)行加減。氣血虛衰則加熟地、黃芪等補(bǔ)氣滋陰補(bǔ)血之品以補(bǔ)益氣血；濕氣泛濁頭暈乏力則運(yùn)用燥濕、化濕、利水之藥以祛濕熱；且補(bǔ)脾調(diào)腎固其本源的同時(shí)，兼用固澀藥物以治表，表里同治，故泄瀉兩次治療即止。后用二妙地黃丸及四物湯補(bǔ)血祛濕去其兼癥以善后，藥精力專，患者可愈。

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（收稿日期：2022-06-01 編輯：徐 雯）