吳智峰 晏嬌 王粟 肖泓
【摘 要】
慢性咳嗽不僅是臨床常見癥狀,亦是呼吸道常見疾病,常因胃食道反流性咳嗽、咳嗽變異性哮喘、鼻后滴流綜合征等疾病所致,病因相對復雜,在臨床診治上容易出現(xiàn)誤診漏、耽誤甚至加重患者病情,而中醫(yī)藥治療立足于病因病機以尋根溯源,四兩撥千斤,著力突出一點而撬動整體病情的變化,具有診治簡便、起效迅捷的優(yōu)勢。文章總結了肖泓教授治療慢性咳嗽的臨證經驗,肖泓教授認為臟腑運行、氣血津液生成、轉化與代謝皆取決于氣機正常運轉,人體之氣貴乎守,升降有序則百病不生,升降失常則臟腑皆失其所,肺為氣之主,升降失常致肺氣不降反升、久咳不已,治療上恢復氣機平衡則咳嗽自止。
【關鍵詞】
慢性咳嗽;氣機;升降出入;臨床經驗
【中圖分類號】R249.2/.7?? 【文獻標志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517(2023)04-0062-04
咳嗽是人體清除呼吸道分泌物的防御性反射行為,成人咳嗽時間大于8周為慢性咳嗽,影像學可表現(xiàn)正?;虍惓!鴥攘餍胁W調研我國慢性咳嗽患病率為2.0%~28.3%[1]。慢性咳嗽常見于胃食道反流性咳嗽、咳嗽變異性哮喘、鼻后滴流綜合征等[2],主要診斷方法有:①影像學檢查(X線胸片或CT);②肺功能檢查;③誘導痰細胞學檢查;④FeNO檢測;⑤食管反流監(jiān)測;⑥支氣管鏡檢查。西醫(yī)治療有抗過敏、抗感染、抗炎、舒張支氣管、抑酸護胃、降低氣道敏感性等手段。該病發(fā)病機制復雜,缺乏特異性癥狀,對患者的工作生活造成嚴重不良影響,臨床上各種檢查、大量鎮(zhèn)咳藥和抗生素的使用,極大的加重了該類患者的醫(yī)療支出,也加劇了藥物的濫用,病情亦容易反復,患者難以堅持,臨床治愈較困難。筆者師從云南省名中醫(yī)肖泓教授,肖泓教授系云南省中醫(yī)醫(yī)院肺病科主任醫(yī)師、研究生導師,從事呼吸內科臨床工作30余年,對慢性咳嗽的認識及治療有獨到見解,現(xiàn)將其經驗總結如下。
1 中醫(yī)對氣機理論的認識
《黃帝內經》奠定了氣機理論的基礎,樸素唯物主義堅持氣是構成宇宙萬物的本源,氣的升降出入運動即為氣機,暗含了事物間相互轉化或自身轉化的陰陽之理。自然之氣遵循天氣下降,地氣上升,陰陽交感,合而化物的運行規(guī)律,《素問·六微旨大論》言“升已而降,降者謂天;降已而升,升者謂地……故高下相召,升降相因,此變作亦”[3]372,《素問·天元紀大論》有云:“在天為氣,在地成形,形氣相感而化生萬物矣?!保?]345人作為自然界一環(huán),亦得遵循自然之理,人體之氣亦不離乎升降出入,《女科證治準繩》有言“夫人之身,亦有四時,天地之氣,不可只認在外,人亦體同天地”[4]。氣的升降出入是人體生命活動的根本,《素問·六微旨大論》言“出入廢則神機化滅,升降息則氣立孤危,非出入則無以生長壯老矣,非升降則無以生長化收藏”[3]373?!夺t(yī)權初編》語“人之生死,全賴乎氣,氣聚則生……氣散則死”[5]。臟腑氣機運動因其生理特點不同而各有所異,五臟因“化生和貯藏精氣”“藏精氣而不瀉”,故以“入”主,六腑因“受盛和傳化水谷”“傳化物而不藏”,則以“傳”為主。但具體到特定臟腑,則因其主司功能的不同而又表現(xiàn)相異,大抵心肺居上焦而宜降,肝腎居下焦而宜升,脾胃居中焦而為氣機樞紐。將氣機理論拓展至藥物四氣五味、升降沉浮等方面,進而組方用藥上以藥性之運氣合人身之運氣,如《本草綱目》言:“酸咸無升,辛甘無降,熱無沉,寒無浮,性使然也?!保?]氣機理論不僅是對臟腑運轉及氣血津液生成、轉化、代謝的動態(tài)分析,更是以高屋建瓴、化繁為簡的氣勢對整個人體生命運動的高度概括,從而成為中醫(yī)藥理論體系的重要組成部分。
1.1 相傅者,司呼吸,宣降調,咳嗽止 咳嗽變異性哮喘是慢性咳嗽最常見原因,表現(xiàn)為刺激性干咳(多于夜間發(fā)作),或伴有鼻塞流涕、咽癢等過敏表現(xiàn),西醫(yī)認為其發(fā)病與氣道高反應性有關,治療上予吸入糖皮質激素或聯(lián)合支氣管擴張劑、白三烯受體拮抗劑。肺居上焦,乃人之華蓋,上連氣道咽喉,開竅于鼻,通于外界,主司呼吸,吸入清氣,排出濁氣,吐故納新,從而實現(xiàn)人體正常氣體交換。肺主宣發(fā)肅降,如《靈樞·決氣》云:“上焦開發(fā),宣五谷味,熏膚,充身,澤毛,若霧露之溉。”[3]185水谷精微在肺的布散過程中起到滋潤肌膚皮毛及濡養(yǎng)四肢百骸的作用。肺主治節(jié)而通調水道,肺氣肅降助水液下輸膀胱而完成津液的代謝。肺與大腸相表里,故肺肅降下行以助大腸傳導糟粕;六腑以降為順、以通為用,肺氣不降則腑氣不通,傳導失司則大便秘結,甚則濁氣上行發(fā)為咳嗽。肺為氣之主,上焦之氣不得降,下焦之氣不得通,故周身之氣升降失序,百病生于氣,氣亂則病生,《醫(yī)門法律》云:“肺氣清肅則周身之氣莫不服從而順行,肺氣壅濁則周身之氣易致橫逆而犯上?!保?]
肖泓教授認為病因大多為外感六淫、內生五邪、情志內傷等內外合邪令肺宣肅失常,迫氣上逆,發(fā)為咳嗽。治療上總以調氣為要,講究逆之從之,開宣降下,令肺宣降協(xié)調平衡則咳嗽自止,用生麻黃、桂枝、細辛、桔梗開宣肺氣;杏仁、紫蘇梗、蜜紫菀、款冬花肅降肺氣;少許烏梅收斂肺氣,炒枳殼、姜厚樸提壺揭蓋、通腑降氣,成方苦辛化燥、辛潤開肺、宣肅協(xié)調、升降相宜,故咳嗽自止。
1.2 倉廩者,脾宜升,胃宜降,樞紐運 鼻后滴流綜合征是慢性咳嗽常見原因,主要以鼻炎、鼻竇炎、咽喉部疾病為主,主要癥狀有咳嗽、咳痰、鼻塞流涕、咽喉部粘液附著。西醫(yī)治療上通過抗過敏、抗炎以降低氣道高反應性、抗感染以清除局部定植菌。脾胃居中焦,脾主運化水谷精微,胃主受納腐熟水谷,脾主升清,胃主降濁,濁降是清升的前提,清升是濁降的需要,脾胃各司其職,上令水谷精微滋潤濡養(yǎng)五臟六腑、肌膚皮毛、四肢九竅,下令水谷進一步傳導至腸腑,小腸泌別清濁,大腸受盛化物,從而完成水谷精微生成、轉化與代謝的全過程,《素問·經脈別論》篇中記載:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調水道,下輸膀胱,水精四布,五經并行?!保?]129?!端貑枴け哉摗芬嘌裕骸盃I者,水谷之精氣也,和調于五臟……衛(wèi)者,水谷之悍氣也,其氣剽疾滑利,不能入于脈也?!保?]235脾胃居中央以灌四旁,乃人體中軸,胃氣下降,心肺之陽隨胃氣降下,脾氣上升,肝腎之陰隨脾氣上達,正所謂“土樞四象、一氣周流”,人體之氣譬如車輪,脾胃為軸,其余臟腑之氣譬如輻條,軸一發(fā)動,輻條便依次旋轉,令人上清而下溫,臟腑之氣泉源不竭,人體始有生生之氣,其運轉便如《素問·陰陽應象大論》言:“清陽出上竅,濁陰出下竅……清陽實四肢,濁陰歸六腑?!保?]28若脾胃一傷,則四臟皆無生氣,脾失健運,水谷不化,脾中清氣不升,胃中濁陰不降,中州壅滯不通,濁氣不降反升,上逆于肺故咳嗽咳痰;或日久母病及子,肺氣虛損而咳,氣不布津,聚濕成痰,津液輸布障礙故咳痰、鼻塞流涕、咽后痰液附著。
肖泓教授認為病因為脾胃不和、健運失司致痰濕內生,痰濁或上逆犯肺直接導致咳嗽咳痰;或因日久母病及子致肺氣虛損、氣不布津而咳嗽咳痰。其治療上有以下獨到見解,一則主張恢復脾胃樞紐功能,即葉桂《臨證指南醫(yī)案》中“脾宜升則健,胃宜降則和”[8];二則治痰先治氣,如《丹溪心法》言“人之氣道貴乎順,順則津液流通,絕不痰飲之患”,“善治痰者不治痰而治氣,氣順則一身之津液隨氣而順矣”[9];三則培土生金,肺病脾治,《素問·咳論》“五臟六腑皆令人咳,非獨肺也”[3]211,便道出了咳嗽不止因肺,要整體辨治,不拘一臟的道理。組方用藥上推崇李東恒補中益氣湯,少量炙升麻與炙柴胡分別升舉脾胃清氣與少陽膽氣,取其清氣升則濁氣自降之義;旋覆花、姜厚樸降下通利,黃芪、炒白術、黨參、甘草益氣健脾,茯苓、法半夏、瓜蔞皮祛痰化濁,全方升降相施,理氣化痰,培土生金,清自升則濁自降,樞紐善運則疾自去。
1.3 肝胃者,乙木升,戊土降,其氣和 反流性食管炎是慢性咳嗽常見原因,主要癥狀有咳嗽、反酸燒心、胸悶等,西醫(yī)治療以抑酸護胃、促胃腸動力為主。肝其性類木,木曰曲直,主升動散,性喜調達而惡抑郁,疏泄氣機促脾胃運化,肝氣升發(fā)促脾氣散精,水谷精微藉之滋潤濡養(yǎng)周身,肝氣上升令肺氣肅降有度?!端貑枴ご探摗费浴案紊谧?,肺藏于右”[3]275,左右者陰陽之道路,陽從左升,陰從右降,肝升肺降,肝疏泄氣機令其成為人體氣機重要組成部分?!蹲x醫(yī)隨筆》言“肝者,貫陰陽,統(tǒng)氣血,居貞元之間,握升降之樞者也”[10],便是對肝作為氣機發(fā)始之根,推動整體氣機升降運轉的生動描述。肝升太過,肺肅降無權,上則木火刑金,肺失宣肅,發(fā)為咳嗽、胸悶;肝氣郁結,中則橫逆犯土,脾胃升降失常,胃酸上涌,發(fā)為反酸燒心。
肖泓教授認為此病因肝胃不和、肝木侮土,胃氣上逆而發(fā)。治療上主張疏肝和胃、降逆止咳,具體而言:一要疏肝利膽,勿只專注肝的疏泄而忽略膽的清利,膽氣的下降助益肝氣升發(fā),亦可防止使肝升太過,恢復其調達之性,促進中焦運化,協(xié)助胃氣降濁;二要調暢情志,當今社會生活壓力與心理壓力與日俱增,而此類疾病發(fā)作多與情志相關,《素問·舉痛論》言:“百病生于氣也,怒則氣上……思則氣結?!睂Ω黝惽橹局虏∮邢到y(tǒng)的論述[3]214;三要健脾和胃,不僅要采用重鎮(zhèn)降逆之品降不降之胃氣,而且需健脾升清,清升則濁降,《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾,四季脾旺不受邪”更是道明肝病不遠脾的道理[11]。組方用藥上善用木香、柴胡、香附、佛手疏肝解郁;豆蔻、黨參健脾和胃,旋覆花、代赭石、丁香、法半夏、生姜降逆止嘔,方中柴胡與黃芩相配伍,一升一降,少陽樞機運轉,帶動脾之清陽上升、胃之濁陰下降,中州樞紐善運,助肺氣宣肅協(xié)調,胃中安和則反酸、燒心自制,肺氣肅降則胸悶、咳嗽自息,全方升以制降,降以制升,氣周流于各臟腑,無一處不通達,諸氣自守,百病辟易。
2 病案舉隅
患者某,女,58歲,2021年11月3日初診?;颊甙肽昵俺霈F(xiàn)夜間陣發(fā)性咳嗽、胸悶、時有反酸等癥狀,于當?shù)卦\所自行購買藥物口服,癥狀可稍緩解,但隨后多次復發(fā)。近半月上述癥狀再發(fā),現(xiàn)癥見:陣發(fā)性刺激性咳嗽,夜間甚,胸悶,胃中不適,食后易脹滿,不敢多食,時有反酸,前胸部燒灼感,追問病史訴家中半年前罹患不幸。口干口苦,眠差,二便調,情緒焦慮抑郁。舌質淡白、苔白膩、脈弦滑。一氧化氮檢測示:FeNO 40 ppb 。西醫(yī)診斷:咳嗽變異性哮喘;中醫(yī)診斷:咳嗽-肝胃不和證。予柴舒湯疏肝和胃、降逆止咳,藥物:柴胡15g,木香15g,佛手15g,黃芩15g,法半夏15g,黨參30g,丁香15g,小茴香15g,肉桂15g,旋覆花15g,煅赭石20g,砂仁10g,姜厚樸15g,玫瑰花15g,郁金15g,大棗10g,甘草10g。10劑,一日3次,飯后溫服。
二診(2021年11月17日):患者訴上述癥狀緩解,仍有夜間胸悶及陣發(fā)性咳嗽,納差,食后不易消化,舌淡白,苔白膩較前減輕,脈滑,原方柴舒湯基礎上加減,減去丁香、小茴香,加炒麥芽15g、炒雞內金15g、瓜蔞皮15g、炒枳殼15g。10劑,一日3次,飯后溫服。
三診(2021年11月19日):患者不慎受涼,癥見惡風寒,肢體酸痛乏力,咳嗽,白晝夜間均咳,咯少量清晰白痰,咽癢痛,胸悶,納眠差,二便調,舌淡白,苔白膩,脈浮,暫停二診方,予柴葛桂枝湯加減散寒解表,宣肺止咳,處方:柴胡15g,粉葛20g,桂枝20g,麻黃15g,細辛6g,防風15g,荊芥15g,羌活15g,苦杏仁15g,桔梗10g,廣藿香15g,板藍根15g,陳皮15g,茯苓15g,法半夏15g,瓜蔞皮15g,僵蠶15g,大棗10g,甘草10g。3劑,加生姜20g與藥同煎,日3次,飯后溫服。
四診(2021年11月24日):患者惡風寒、肢體酸軟乏力、咽癢痛癥狀消失,表證已解,囑患者續(xù)服二診方。
五診(2021年12月8日):患者癥狀明顯緩解,時有咳嗽、痰少難咯、胸悶,納眠一般,淡紅舌,舌苔微白膩,脈和緩,調整方藥予杏蘇二陳湯加減健脾理肺,止咳化痰,處方:苦杏仁15g,紫蘇梗15g,南沙參20g,麥冬15g,桂枝20g,蜜麻黃15g,細辛6g,桔梗10g,烏梅10g,陳皮15g,茯苓15g,法半夏15g,款冬花15g,蜜紫菀15g,瓜蔞皮15g,大棗10g,甘草10g。10劑,加入生姜10g與藥同煎,日3次,飯后溫服。后電話隨訪,癥狀再無。
按:本案患者為中老年婦女,觀其體型偏胖,情志焦慮抑郁,肝氣不疏,日久郁結難解,橫逆犯土,中州升降失常,胃氣不降反升,發(fā)為嘔酸燒心、咳嗽,肝升太過,肺氣肅降無權而郁閉于內,發(fā)為胸悶。一診予柴舒湯總以疏肝和胃,降逆止咳,木香、柴胡、香附、佛手、玫瑰花、郁金疏肝解郁;旋覆花、代赭石、姜厚樸、丁香、法半夏、生姜降逆止嘔,同時佐以疏肝利膽,膽氣下降助益肝氣升發(fā),亦防止肝升太過,予柴胡黃芩配伍,一升一降,少陽樞機運轉,帶動脾之清陽上升、胃之濁陰下降。二診諸癥緩解,仍有夜間胸悶及陣發(fā)性咳嗽,納差,食后不易消化,治法治則無誤,在原方柴舒湯基礎上減去丁香、小茴香,加上炒麥芽、炒雞內金、瓜蔞皮、炒枳殼,加強健脾消食、寬胸滌痰力量,取脾健則清升、清自升則濁自降之意。三診予柴葛桂枝湯加減散寒解表,宣肺止咳,外感風寒邪氣令肺氣不固、營衛(wèi)不和、肺失宣肅,迫氣上逆而發(fā)為咳嗽,組方上生麻黃、桂枝、細辛、羌活等藥物既可解表散寒,生麻黃、桂枝、細辛、桔梗又可開宣肺氣;杏仁、紫蘇梗、蜜紫菀、款冬花肅降肺氣,炒枳殼、姜厚樸提壺揭蓋、通腑降氣,寒為陰邪其性收引,解表散寒令風寒之邪不能閉阻氣機,宣肅肺部氣機令肺氣升降相宜,故咳嗽自止。四診表證已解,囑患者續(xù)服二診方。五診諸癥明顯緩解,時有咳嗽、痰少難咯、胸悶,因久咳耗傷肺氣肺陰,子病及母,脾失健運,痰濕內生,調整方藥予杏蘇二陳湯加減健脾理肺、止咳化痰,方中南沙參、麥冬滋陰潤肺,陳皮、茯苓、法半夏健脾化痰,化痰與滋陰并舉,令痰去而陰不傷,滋陰而不留痰。痰祛則脾健,脾健則肺康,亦要防止長時間久咳耗傷肺氣,故用少許烏梅收斂肺氣,一宣一降、一收一斂,令氣之運轉不失分毫、不差毫厘。
3 小結
人體之氣貴乎守,升降有序則百病不生,升降失常則臟腑皆失其所,氣機理論不僅是對五臟六腑及氣血津液運行、生成、轉化、代謝的動態(tài)分析,更是對生命活動的高度概括。肖泓教授從氣機升降入手,較為系統(tǒng)地總結了引起慢性咳嗽的三種常見病因病機、治則治法,化繁為簡,為慢性咳嗽的診治提供了新角度、新思路、新方法。
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(收稿日期:2022-06-06 編輯:徐 雯)