朱婷鈺 趙杼沛 安宏 張鳳霞 劉美含 黨迎迎 石雪芹 王詩(shī)恒 李鈺 劉劍鋒

【摘 要】 柴胡疏肝散是疏肝理氣的經(jīng)典方。在社會(huì)生活節(jié)奏快速發(fā)展的背景下，不良情緒的突然出現(xiàn)或長(zhǎng)期堆積，致使人體氣機(jī)不暢而發(fā)多種病癥。劉劍鋒教授臨證審因求本，凡引起肝氣失調(diào)、肝經(jīng)不利等病理變化，屬“肝失疏泄，氣滯血郁”的基本病機(jī)，結(jié)合患者內(nèi)外環(huán)境及臨床表現(xiàn)，進(jìn)行辨證論治，以柴胡疏肝散為底方靈活加減，注重精神調(diào)護(hù)，取得顯著療效。通過(guò)經(jīng)絡(luò)、臟腑、病因等探究方法，詳細(xì)梳理5則醫(yī)案，介紹了劉劍鋒教授運(yùn)用柴胡疏肝散的經(jīng)驗(yàn)，期冀為柴胡疏肝散的臨床應(yīng)用提供參考。

【關(guān)鍵詞】 劉劍鋒；臨證經(jīng)驗(yàn)；柴胡疏肝散；肝氣失調(diào)；肝經(jīng)不利

【中圖分類號(hào)】R249.2/.7?? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號(hào)】1007-8517（2023）02-0061-05

Professor Liu Jianfengs Clinical Experience in Using Chaihu Shugan Powder

ZHU Tingyu ZHAO Zhupei AN Hong ZHANG Fengxia LIU Meihan DANG Yingying

SHI Xueqin WANG Shiheng LI Yu LIU Jianfeng△

China medicine research China Academy of traditional Chinese Medicine Institute，

China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100700，China

Abstract：Chaihu Shugan Powder is a classic recipe for regulating liver and qi. In the context of the rapid development of the pace of social life， the sudden appearance or long-term accumulation of bad emotions， resulting in a variety of diseases caused by the body Qi. Professor Liu Jianfeng analyzed the causes of the disease and found that all the pathological changes caused by liver qi disorder and adverse liver meridian were the basic pathogenesis of “l(fā)iver loss and drainage， qi stagnation and blood stagnation”. Combined with the internal and external environment and clinical manifestations of the patients， he treated the patients with syndrome differentiation， adding and subtracting Chaihu Shugan Powder as the base， paying attention to mental conditioning， and achieved remarkable effects. In this paper， through the exploration of meridians， viscera， etiology， etc.， five medical cases were reviewed in detail， and Professor Liu Jianfengs experience in using Chaihu Shugan Powder was introduced， hoping to provide reference for the clinical application of Chaihu Shugan Powder.

Keywords：Liu Jianfeng; Clinical Experience; Chaihu Shugan Powder; Liver Qi Disorder; Liver Meridian Adverse

劉劍鋒研究員是科技部國(guó)家重點(diǎn)專項(xiàng)“中醫(yī)藥現(xiàn)代化專項(xiàng)”首席科學(xué)家，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院干部特需門診主任醫(yī)師，氣色形態(tài)手診手療、氣色形態(tài)罐診罐療創(chuàng)始人、著作權(quán)人。劉劍鋒教授從醫(yī)30余載，學(xué)驗(yàn)俱豐，遣方用藥?kù)`活變通，注重患者身心調(diào)治，突出中醫(yī)特色與優(yōu)勢(shì)，臨證中醫(yī)施治，不僅對(duì)常見病、多發(fā)病療效突出，對(duì)疑難雜病亦有獨(dú)到的治療思路與方法。

隨著社會(huì)發(fā)展的巨大變化，生活節(jié)奏的日益加快，人際關(guān)系的錯(cuò)綜復(fù)雜，致使機(jī)體長(zhǎng)期處于應(yīng)激狀態(tài)，造成精神緊張，情緒堆積；生活水平的提高及飲食結(jié)構(gòu)的改變使脾胃漸虛，氣血運(yùn)行障礙；繁重的生活壓力，不良的起居習(xí)慣，影響肝臟正常的生理功能。故而，臨床上多有患者表現(xiàn)為情志難抒，胸部滿悶，情緒不穩(wěn)，敏感易哭，或變生他病。任志洪等［1］指出我國(guó)成年公眾心理健康素養(yǎng)總體處于中等偏低水平，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位是考察變量中與個(gè)體心理健康素養(yǎng)關(guān)聯(lián)最大的因素。基于此，綜合生物、心理、社會(huì)等因素的交互影響下，機(jī)體功能失衡，或逐步演變到疾病狀態(tài)，針對(duì)個(gè)體對(duì)外界刺激的調(diào)控和適應(yīng)能力，以中藥的偏性糾正面對(duì)刺激引起的體內(nèi)各種病變反應(yīng)。劉劍鋒教授多結(jié)合社會(huì)生活工作環(huán)境等背景治療內(nèi)外界因素所致的氣滯難舒等癥狀，應(yīng)用柴胡疏肝散臨床效果顯著。

1 方義

柴胡疏肝散源于明代醫(yī)家張景岳的《景岳全書·古方八陣》。方中柴胡辛散苦泄、疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)為君，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》認(rèn)為柴胡“稟少陽(yáng)生發(fā)之氣，為足少陽(yáng)主藥，而兼治足厥陰。肝氣不舒暢者，此能舒之”?！把兄畾馑帯贝ㄜ号c“氣中之血藥”香附共為臣藥，《日華子本草》載有川芎“治一切風(fēng)，一切氣，一切勞損，一切血”，其性辛溫，走竄升散，又因其深入血分，故可通達(dá)全身氣血；《本草綱目》云香附辛平發(fā)散，“乃足厥陰肝，手少陽(yáng)三焦氣分主藥，而兼通十二經(jīng)氣分”，亦入血分，功善暢氣除郁、通絡(luò)止痛；二藥相合，氣血同調(diào)，散滯止痛，助柴胡疏肝氣、解肝郁。枳殼、陳皮辛行苦降，可破氣散結(jié)，理氣行滯，協(xié)同柴胡疏肝理氣化滯；一寒一溫，顧護(hù)正氣，克服溫燥傷陰、寒涼傷陽(yáng)之弊，和其陰陽(yáng)，調(diào)理中焦。白芍酸斂苦降，功善養(yǎng)血柔肝、益陰止痛，配合柴胡升散之性，以升陽(yáng)斂陰、養(yǎng)肝疏肝。甘草緩急止痛，與芍藥相配，一甘一酸，滋養(yǎng)營(yíng)陰，柔肝止痛。全方使肝氣條達(dá)、血行通暢、經(jīng)通痛止，是一首疏肝理氣的經(jīng)典方。

2 方藥臨床表現(xiàn)分析

柴胡疏肝散為治療肝氣郁滯的經(jīng)典方劑，病變部位主要在肝。肝屬木，“木氣沖和調(diào)達(dá)”（ 清·唐容川《血證論》），以行其疏泄之性，促進(jìn)全身氣機(jī)通暢無(wú)礙，人體氣血相互依存、互資互用，氣通則血活，使機(jī)體協(xié)調(diào)有序運(yùn)行；肝失疏泄，則氣機(jī)郁滯，血行瘀阻，表現(xiàn)為情緒低落、脅肋脹痛、癥瘕積聚、月經(jīng)異常等，或氣機(jī)逆亂，升降失司，血?dú)庥啃福憩F(xiàn)為焦慮易怒、失眠頭痛、清竅出血等。

中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)整體觀念，其正常生理活動(dòng)由構(gòu)成人體的各個(gè)組成部分的綜合性聯(lián)系與相關(guān)關(guān)系所決定?！端貑?wèn)·寶命全形論》言：“土得木而達(dá)?！备文憣倌?，脾胃屬土，脾宜升則健，胃宜降則和，肝司疏泄條達(dá)，脾胃得肝助則氣機(jī)升降調(diào)和有序，運(yùn)化有權(quán)。木橫乘土，則脾胃氣機(jī)逆亂或壅滯，升降失司，納運(yùn)失職，郁于中焦，則食欲不振、胃脘脹痛、腸鳴腹瀉等；木不疏土，則脾失健運(yùn)，津液疏布不利，氣血生化乏源，聚而成痰，停而為瘀，見結(jié)節(jié)、腫塊，或變生它病?！端貑?wèn)·宣明五氣》篇言“肝藏魂”，魂是神活動(dòng)的一種形式，屬陽(yáng)，主情感、知覺、意識(shí)、思維、謀慮等。肝不藏魂，易受外界刺激，或產(chǎn)生不良的自我暗示，出現(xiàn)精神情志異常，表現(xiàn)為失眠多夢(mèng)、焦慮不安、易怒善憂等；或由于疾病遷延，思慮過(guò)重，進(jìn)而出現(xiàn)心神受損，甚則五臟不和，臨床多見癲病、郁癥、臟躁等。

《靈樞·經(jīng)脈第十》云：“肝足厥陰之脈……過(guò)陰器，抵小腹，挾胃，屬肝絡(luò)膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會(huì)于巔；其支者，從目系下頰里，環(huán)唇內(nèi)；其支者，復(fù)從肝，別貫膈，上注肺……是動(dòng)則?。貉床豢梢愿┭?，丈夫疒貴疝，婦人少腹腫，甚則嗌干，面塵脫色。是主肝所生病者：胸滿，嘔逆，飧泄，狐疝，遺溺，閉癃。”由此可見，肝經(jīng)循行所過(guò)之處涉及頭面五官、頸部、胸脅、肝膽、胃腸、子宮、卵巢、陰莖、睪丸、雙下肢等各組織器官系統(tǒng)部位，涵蓋內(nèi)、外、婦、男、兒、骨、五官、內(nèi)分泌等臨床各科。

3 方藥運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)

3.1 柴胡疏肝散運(yùn)用思路 柴胡疏肝散以調(diào)氣為主，兼顧滋養(yǎng)肝陰、活血止痛。劉劍鋒教授運(yùn)用柴胡疏肝散加減，治療情志不暢所致肝疏泄功能異常，或肝經(jīng)氣機(jī)阻滯不通，出現(xiàn)的本臟、他臟及精氣血津液的相關(guān)疾病，以“疏肝理氣”為原則，重脾胃之變，察言行之異，思?xì)鈾C(jī)之滯，審肝經(jīng)循行之澀，同時(shí)結(jié)合患者體質(zhì)及兼癥，靈活加減，辨證得效。

3.2 結(jié)合手診辨病 《靈樞·本臟》篇指出“有諸內(nèi)者，必形諸外”“視其外應(yīng)，而知其內(nèi)”。朱震亨在《丹溪心法》中指出“欲知其內(nèi)者，當(dāng)以觀乎外；診于外者，思以知其內(nèi)。蓋有諸內(nèi)，必行諸外”。認(rèn)為人體的臟腑氣血功能狀態(tài)，可以在體表某些部位以特定的形式表現(xiàn)出來(lái)。以此為立論依據(jù)，劉劍鋒教授于1991年系統(tǒng)提出氣色形態(tài)手診法，并著書立說(shuō)［2］，從手的氣、色、形態(tài)判斷人體健康情況、進(jìn)行中醫(yī)辨證和西醫(yī)診病，范圍涵蓋呼吸、消化、泌尿生殖、心血管、神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)等各系統(tǒng)［3］。經(jīng)手診手療的理論與實(shí)踐［3］、國(guó)內(nèi)外長(zhǎng)期研究與應(yīng)用［4］證明，氣色形態(tài)手診法具有較高的應(yīng)用價(jià)值。在臨床中，劉劍鋒教授注重結(jié)合手診表現(xiàn)，通過(guò)手部特征與舌脈相參診察疾病，辨治準(zhǔn)確，療效肯定。臨證時(shí)手部自然伸直，一般觀察生命線左側(cè)（靠拇指?jìng)?cè)）上2/3弧形條狀區(qū)域［5］，顏色偏青，在排除染色、外傷、非自然光、過(guò)力伸直等情況的影響下，多用柴胡疏肝散加減治療。

3.3 隨證加減 劉劍鋒教授在臨床治療中，依患者的臨床表現(xiàn)組方用藥，加減化裁。兼見失眠者加酸棗仁、合歡皮、首烏藤、遠(yuǎn)志等寧心安神，或加紫石英鎮(zhèn)靜安神；兼見疼痛者加延胡索、川楝子以行氣止痛，痛甚者加大劑量芍藥、甘草以緩急止痛；便溏屬脾虛濕盛者加山藥、茯苓、白扁豆；脘腹痞悶屬脾失健運(yùn)者加焦三仙、白術(shù)、雞內(nèi)金；口舌生瘡、下肢寒涼者加黃連、黃芩、干姜平調(diào)寒熱；大便粘膩不爽者加薏苡仁、蒼術(shù)清熱燥濕；惡風(fēng)畏寒者合用玉屏風(fēng)散；頭悶乏力者合用補(bǔ)中益氣湯。

4 驗(yàn)案舉隅

柴胡疏肝散原方用于治療脅肋疼痛，寒熱往來(lái)，現(xiàn)今廣泛應(yīng)用于肝膽胃腸和月經(jīng)病中［6］。劉劍鋒教授臨床應(yīng)用柴胡疏肝散師古不泥，臨證活變，巧妙化裁，廣泛用于治療郁證、脅痛、偏頭痛、失眠、癭瘤、梅核氣、眼疾、腹脹、泄瀉、外陰濕冷、胸滿、乳房脹痛、月經(jīng)不調(diào)等疾病，取得良好臨床療效?，F(xiàn)通過(guò)驗(yàn)案整理，加以分析，供學(xué)習(xí)交流。

4.1 失眠 患者劉某，女，34歲，2019年10月24日一診，主訴失眠1年余。1年前因情志不遂出現(xiàn)入睡困難，伴焦慮、易怒，口渴，渴而多飲，飲水后不能緩解，經(jīng)前乳房脹，經(jīng)量偏少，經(jīng)期持續(xù)時(shí)間短，舌邊尖紅少津少苔，脈細(xì)數(shù)。手診征象：在生命線近拇指?jìng)?cè)上2/3處有一青色條狀區(qū)域。診斷為失眠（肝郁氣滯證），治以解郁安神，滋陰降火。處方：柴胡、梔子、阿膠珠各10 g，醋香附、白芍、生黃芪、首烏藤各30 g，郁金、熟地黃、當(dāng)歸、制遠(yuǎn)志、合歡皮、生龍骨、生牡蠣、炒酸棗仁、靈芝各15 g，甘草、黃連各6 g，肉桂2 g。14劑，水煎服，日1劑，早晚分服。囑其注意培養(yǎng)睡眠習(xí)慣，利用自我暗示，緩解緊張情緒。11月14日二診，自訴入睡時(shí)間較前縮短，睡眠質(zhì)量改善，口渴、焦慮癥狀明顯減輕，可自主調(diào)控情緒，月經(jīng)量仍較少，色黑，無(wú)血塊，舌尖紅少苔，脈細(xì)。手診征象：生命線近拇指?jìng)?cè)上2/3處青色范圍減少，顏色變淡。予一診方加益母草15 g，14劑，服法同前。12月12日三診，患者睡眠狀況好轉(zhuǎn)，情緒趨于穩(wěn)定，經(jīng)量改善不明顯，守二診方繼服。1月后隨訪，患者經(jīng)量較前改善，余癥狀已不明顯。

按語(yǔ)：失眠一病，《難經(jīng)》中首稱“不寐”，《內(nèi)經(jīng)》中有“臥不安”“不得臥”“目不暝”等，《張氏醫(yī)通》云：“平人不得臥，多起于勞心思慮，喜怒驚恐?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)集注·刺熱》篇言：“人臥則血?dú)w于肝。肝氣傷而不能納血。故不得臥也?！北静《嘁蚯橹臼д{(diào)，致肝氣郁滯，甚至傷及諸臟；或因飲食失宜，“胃不和則臥不安”，致使精血不足，陰陽(yáng)失交；或因勞逸失度，致氣血失和，《景岳全書·不寐》云：“凡人以勞倦思慮太過(guò)者，必致血液耗亡，神魂無(wú)主，所以不寐?！被蛞蚍A賦不足，病后體虛，致使臟腑功能失調(diào)，氣血不足，心無(wú)所養(yǎng)，使人不得安臥。

該患者情志不遂，肝氣郁結(jié)，故見焦慮、易怒；氣郁化火，損傷陰津，故見口渴多飲；肝主藏血，精血虧虛，故見經(jīng)量減少、經(jīng)期變短；虛火上炎，擾動(dòng)心神，加重情志失宜，導(dǎo)致肝經(jīng)不暢，足厥陰肝經(jīng)循乳房上行，繞乳頭，入胸中，故見乳房脹痛。

方以柴胡疏肝散加減疏肝解郁、活血止痛；阿膠珠、熟地黃養(yǎng)血滋陰；生黃芪、當(dāng)歸補(bǔ)氣養(yǎng)血；首烏藤、制遠(yuǎn)志、合歡皮、生龍骨、生牡蠣、炒酸棗仁、靈芝養(yǎng)血解郁、寧心安神；黃連、肉桂交通心腎、寒熱并用；郁金、梔子清熱涼血、解郁除煩；益母草活血調(diào)經(jīng)。諸藥合用，達(dá)到滋陰清熱除煩，寧心安神助眠，氣血調(diào)和之作用。

4.2 急性化膿性扁桃體炎 患者張某，女，26歲，2021年4月22日一診，主訴咽部疼痛2日余?；颊?日前月經(jīng)來(lái)潮，因家中瑣事心中煩悶，翌日左側(cè)后牙床腫脹疼痛，自服人工牛黃甲硝唑后疼痛緩解。3日前赴宴進(jìn)食較多辛辣之物，又與友人發(fā)生口角，2日前晨起覺咽部劇烈疼痛，在家自服板藍(lán)根顆粒、咽扁顆粒，效果欠佳。就診癥見：咽部疼痛，吞咽時(shí)咽痛加重，放射至耳及頸部，咽干，咽后壁色紅，雙側(cè)扁桃體I度腫大，周圍充血，可見片狀假膜，口氣稍重，畏寒，無(wú)發(fā)熱，悲憂易哭，眠一般，二便尚調(diào)。舌紅邊有齒痕，苔微黃，脈弦數(shù)。本次月經(jīng)量少，經(jīng)期、經(jīng)色無(wú)明顯變化。手診征象：在生命線近拇指?jìng)?cè)上2/3部位有一淡青色區(qū)域。診斷為急乳蛾（肝郁積熱證），治以疏肝開郁，清熱利咽。處方：柴胡、川芎各10 g，郁金、金銀花、板藍(lán)根、桔梗、牛蒡子、麥冬、丹皮、玄參各15 g，香附、白芍各30 g，梔子、連翹、黃連各9 g，黃芩、干姜各6 g。14劑，水煎服，日1劑，早晚分服。1月后隨訪，告知湯藥未盡，病已痊愈。

按語(yǔ)：急性化膿性扁桃體炎，與中醫(yī)“急乳蛾”“爛頭乳蛾”“爛喉蛾”相似，許梿在《咽喉脈證通論》中已對(duì)其形、色、質(zhì)、位等做出論述。本病常因風(fēng)熱外侵，肺熱上蒸，搏結(jié)咽喉；或邪熱未解，入里成毒，上攻咽喉；或嗜酒食辛辣炙煿之品致積熱內(nèi)生，熱盛毒熾，脾失健運(yùn)，聚濕生痰，熱毒痰濁互結(jié)于咽喉而發(fā)；或熱毒煎灼，痰阻絡(luò)脈，遂而成瘀，痰毒瘀熱于咽喉相互膠結(jié)而為病。明代竇夢(mèng)鱗《瘡瘍經(jīng)驗(yàn)全書》載有“咽喉有數(shù)證，有積熱，有風(fēng)熱，有客熱，有病后余邪未清，變化雙蛾者”，指出多種因素?zé)嵝敖钥蓪?dǎo)致本病。病機(jī)多為外邪侵襲，熱毒內(nèi)蘊(yùn)，痰毒交織，熱壅血瘀等。

該患者發(fā)病正值春季，肝稟春升之氣，易旺盛而躁動(dòng)，又因家中瑣事心中煩悶，影響肝之疏泄，致肝郁積熱，加之進(jìn)食辛辣之品，使火邪循經(jīng)上犯咽喉，《靈樞·經(jīng)脈》云：“肝足厥陰之脈……上入頏顙。”故見咽部腫脹、疼痛劇烈，呈放射性；肝失條達(dá)，故見心中煩悶、悲憂易哭；肝火犯胃，胃熱上蒸，損傷陰液，故見口氣稍重而咽干；熱毒蘊(yùn)結(jié)，血敗肉腐，而見咽部片狀假膜。

方以柴胡疏肝散加減，疏肝理氣，散結(jié)止痛；郁金解郁清心；丹皮、梔子清肝瀉火除煩、導(dǎo)熱下行，與金銀花、連翹共用以透邪解毒散結(jié)；板藍(lán)根、牛蒡子利咽解毒消腫，桔梗相配，升散苦降，宣滯排膿止痛；麥冬滋陰清熱除煩，搭配玄參以解毒散結(jié)；黃芩、黃連、干姜苦辛并用，調(diào)和陰陽(yáng)。諸藥相伍為用，使氣機(jī)和暢、咽利熱清、毒祛痛止。

4.3 偏頭痛 患者殷某，男，43歲，2020年1月9日一診，主訴左側(cè)頭痛3月余，加重伴昏蒙1天?；颊咂剿毓ぷ鲏毫Υ?，3月前出現(xiàn)左側(cè)頭部疼痛，時(shí)作時(shí)休，平均每周2次，無(wú)頭暈、嘔吐，自行服用止疼藥后頭痛稍減輕。1天前，因工作勞累致頭痛發(fā)作，回家途中又遇風(fēng)寒，疼痛加劇，服止痛藥不能緩解，就診癥見：左側(cè)額顳部跳痛，稍有刺痛，伴昏蒙，畏寒，不喜冷食，大便質(zhì)稀不成形，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦細(xì)。手診征象：在生命線近拇指?jìng)?cè)上2/3處出現(xiàn)暗色片帶狀。診斷為偏頭痛（肝郁氣滯，外感風(fēng)寒證）。治以疏肝解郁，疏風(fēng)散寒，通竅止痛。處方：柴胡、川芎、荊芥、防風(fēng)、肉桂各10 g，白術(shù)、當(dāng)歸、附子（先煎）、炒白扁豆、合歡皮、郁金各15 g，生黃芪、醋香附、山藥、甘草、首烏藤各30 g，醋延胡索45 g，白芍60 g，升麻6 g。21劑，水煎服，早晚溫服，頭痛發(fā)作時(shí)每日1.5劑，不發(fā)作時(shí)每日1劑，并囑其注意調(diào)整工作心態(tài)。1月后隨訪，患者述藥盡后未再?gòu)?fù)發(fā)。

按語(yǔ)：頭為諸陽(yáng)之會(huì)，清陽(yáng)之府，《證治準(zhǔn)繩·雜病·頭痛》云：“三陽(yáng)六腑清陽(yáng)之氣皆會(huì)于此，三陰五臟精華之血亦皆注于此。”偏頭痛中醫(yī)又稱偏頭風(fēng)、頭風(fēng)病，疼痛出現(xiàn)于一側(cè)，《臨證指南醫(yī)案·頭痛》指出：“頭風(fēng)一癥，有偏正之分。偏者主乎少陽(yáng)，而風(fēng)淫火郁為多?！薄镀諠?jì)方·頭痛》言：“若人氣血俱虛，風(fēng)邪傷于陽(yáng)經(jīng)，入于腦中，則令人頭痛?！逼^痛多與氣機(jī)逆亂、血絡(luò)失充相關(guān)，故臨床上多采用調(diào)氣和血、通絡(luò)止痛的治療方法。

該患者工作勞累致精神緊張，肝失條達(dá)，氣機(jī)阻滯，精血壅塞而見頭痛昏蒙，又不慎感受風(fēng)寒，寒邪阻遏經(jīng)脈，風(fēng)邪上擾清竅，清陽(yáng)不升，氣血運(yùn)行不暢致疼痛加劇；素體陽(yáng)虛，又感受外寒，衛(wèi)陽(yáng)不固，出現(xiàn)畏寒；肝氣不舒，橫犯脾胃，脾失健運(yùn)，又遇寒邪克胃，故見不喜冷食，便稀不成形。

方以柴胡疏肝散加減疏肝和血，調(diào)暢氣機(jī)；山藥、白術(shù)、甘草、白扁豆益氣健脾止瀉；黃芪、當(dāng)歸補(bǔ)氣養(yǎng)血和營(yíng)；荊芥、防風(fēng)疏風(fēng)散寒止痛；升麻提升下陷之中氣；合歡皮、郁金活血解郁；首烏藤祛風(fēng)通絡(luò)；附子、肉桂溫經(jīng)散寒止痛；芍藥甘草相伍，益陰養(yǎng)血，調(diào)和肝脾，加元胡以緩急止痛。全方共奏疏肝和血、溫陽(yáng)散寒、通竅止痛之功效。

4.4 泄瀉 患者李某，男，31歲，2020年11月26日一診，主訴反復(fù)腹瀉2月余?；颊唧w型肥胖，自覺平日與同事相處疲憊，善太息，神疲乏力，食欲不振，便溏，4～5次/日，便前腸鳴腹痛，痛則欲瀉，遇寒尤甚，瀉后痛減，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。手診征象：在生命線近拇指?jìng)?cè)上2/3處見暗色區(qū)域。診斷為泄瀉（肝郁脾虛證）。治以疏肝健脾，固腸止瀉。處方：柴胡、郁金、防風(fēng)、干姜各10 g，醋香附、生黃芪、山藥、訶子肉、白芍各30 g，炒白術(shù)、茯苓、陳皮、紫石英、焦三仙、醋雞內(nèi)金、鹽小茴香、金櫻子、石菖蒲各15 g，升麻、黃連、炙甘草各6 g。9劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。12月3日二診，精神好轉(zhuǎn)，腹痛癥狀不明顯，大便2次/日，糞質(zhì)成形，生命線近拇指?jìng)?cè)上2/3處暗色變淡，上方去炙甘草，余不變，予14劑，方法同前。1個(gè)月后隨訪，患者述8付后大便規(guī)律，仍偏軟，乏力，藥盡后覺癥狀均明顯好轉(zhuǎn)。囑其規(guī)律飲食，適當(dāng)活動(dòng)，調(diào)整工作、生活狀態(tài)。

按語(yǔ)：泄瀉一病，又稱“飧泄”“洞泄”等，根據(jù)發(fā)病原因、發(fā)病臟腑、便質(zhì)性狀等又有諸多稱謂。本病多由六淫侵襲、飲食失宜、脾胃虛弱、情志失常等，導(dǎo)致氣機(jī)不暢，升降失職，運(yùn)化失司，清濁不分而發(fā)，久之多見脾腎陽(yáng)虛。葉天士認(rèn)為“肝病必犯土，是侮其所勝也，克脾則腹脹，便或溏或不爽?！迸R證時(shí)應(yīng)辨其久暫，審清臟腑，把握辨證關(guān)鍵。

該患者平日自覺與同事相處疲憊，情志失暢，久郁難解，郁而傷肝，橫逆脾胃，脾胃升降失調(diào)，小腸分清泌濁、大腸傳導(dǎo)變化之功能失常，發(fā)為泄瀉；大腸氣機(jī)逆亂，而見腸鳴腹痛；胃失受納，則不思飲食；脾失健運(yùn)，氣血生化乏源，水谷精微失于布散，形體官竅失于濡養(yǎng)，而見精神疲乏。

方以柴胡疏肝散加減疏肝健脾，固腸止瀉；郁金行氣解郁、活血止痛；防風(fēng)疏肝理脾，勝濕止瀉；石菖蒲行氣化濕；白芍、甘草緩急止痛；黃芪升陽(yáng)固表；陳皮配升麻理氣和胃、升陽(yáng)舉陷；山藥健脾止瀉；焦三仙、雞內(nèi)金健脾和胃；紫石英鎮(zhèn)靜安神，緩解情緒緊張；黃連、干姜辛開苦降，和胃消痞；小茴香散寒止痛、理氣和胃；訶子肉、金櫻子澀腸止瀉。諸藥相合，疏肝健脾，氣和情定，郁通瀉止。

4.5 圍絕經(jīng)期綜合征 患者夏某，女，49歲，2019年10月31日一初診，近1年來(lái)情緒急躁，心煩易怒，時(shí)悲觀失望，動(dòng)則默默流淚，難以自控。近日氣候干燥，覺咽干、咽痛，口渴，偶頭痛，鎖骨下疼痛，雙側(cè)乳房脹痛，經(jīng)期、經(jīng)量不規(guī)律，舌紅苔白，脈弦。既往甲狀腺結(jié)節(jié)、乳腺結(jié)節(jié)、子宮肌瘤病史。手診征象：在生命線近拇指?jìng)?cè)上2/3呈暗青色，光澤度較差。診斷為郁證（圍絕經(jīng)期綜合征）（肝郁氣滯證），治以疏肝解郁，通絡(luò)止痛。處方：柴胡、郁金各10 g，醋香附、陳皮、炒萊菔子、麥冬、桂枝、板藍(lán)根各15 g，黃連、清半夏各9 g，黃芩、干姜、川楝子、炙甘草各6 g，醋延胡索、葛根、夏枯草各30 g，共14付，水煎服，日1劑，早晚溫服。囑其正視此生理周期，適當(dāng)心理放松，加強(qiáng)自我調(diào)護(hù)。12月26日二診，主訴上方服用過(guò)程中諸癥緩解，停服后咽干、咽痛不明顯，出現(xiàn)脅肋脹痛，正逢體檢，發(fā)現(xiàn)肝囊腫，心中憂慮，2日前不慎感寒，覺背部畏寒，舌紅苔薄白，脈弦緊。生命線近拇指?jìng)?cè)上2/3處暗青色減輕，色澤較前好轉(zhuǎn)。予一診方去桂枝、板藍(lán)根、黃芩，加白術(shù)15 g，生黃芪45 g，防風(fēng)10 g。共14付，服法同前。2020年1月9日因調(diào)理體質(zhì)復(fù)診，訴諸疼痛基本消失，月經(jīng)周期逐漸延長(zhǎng)，經(jīng)量逐漸減少。

按語(yǔ)：中醫(yī)學(xué)對(duì)本病很早就有了一定的認(rèn)識(shí)。《素問(wèn)·上古天真論》對(duì)女性相關(guān)生理狀況做了闡述，指出“女子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通”。由于婦女經(jīng)水將斷，腎氣、腎精不足，沖任日虧，天癸將竭導(dǎo)致陰陽(yáng)失和，血脈失養(yǎng)，臟腑失調(diào)。肝失濡養(yǎng)，疏泄功能異常易致肝郁氣滯，肝經(jīng)循行所過(guò)之處均可受累，故在這一階段臨床癥狀復(fù)雜多樣，個(gè)人表現(xiàn)不盡相同，多為月經(jīng)紊亂、情志不寧、潮熱汗出、自我感覺異常甚至全身不適等。

該患者正逢圍絕經(jīng)期，劉劍鋒教授認(rèn)為此期間婦女雌激素水平呈斷崖式下降。由于平素情志不暢，氣結(jié)而生甲狀腺結(jié)節(jié)、乳腺結(jié)節(jié)、子宮肌瘤等；女子以肝為先天，至七七，氣血漸衰，肝失濡養(yǎng)，肝氣疏泄太過(guò)，可出現(xiàn)情緒急躁、心煩易怒；疏泄不及，則悲觀失望、善太息；情志不遂，郁而化火，暗耗肝腎之陰，陰虛津少，則見口渴，肝郁化火逢氣候干燥而見咽干、咽痛?！秲?nèi)經(jīng)》云：“肝足厥陰之脈……環(huán)陰器，抵小腹……屬肝……布胸脅，循喉嚨之后，上入頏顙……上出額，與督脈會(huì)于巔?！备谓?jīng)失于濡潤(rùn)，不通則痛，出現(xiàn)循肝經(jīng)部位疼痛，如頭部、鎖骨下、雙側(cè)乳房等。

方中柴胡疏肝散加減疏肝解郁，通絡(luò)止痛；郁金行氣解郁、活血止痛；川楝子、延胡索行氣止痛；桂枝化氣通脈；麥冬潤(rùn)燥生津、清心除煩；葛根生津止渴；黃連、干姜辛開苦降，助和胃消痞，中焦通而諸藥得以運(yùn)行；《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云萊菔子“無(wú)論或生或炒，皆能順氣開郁……此乃化氣之品，非破氣之品”；板藍(lán)根利咽消腫，配黃芩清上焦之火；夏枯草清肝散結(jié)。諸藥相配，使肝氣得舒，經(jīng)絡(luò)通暢，陰陽(yáng)平衡。

5 小結(jié)

柴胡疏肝散是疏肝解郁的代表方，文中5則案例雖病癥不一，但均存在不同程度的不良情緒堆積，短期情緒到達(dá)極點(diǎn)，引火毒之邪循肝經(jīng)上犯，長(zhǎng)期郁積不泄則致氣血失暢、精津不布、循經(jīng)結(jié)聚、影響它臟等。運(yùn)用柴胡疏肝散加減使肝氣條達(dá)，氣血和調(diào)，絡(luò)通痛止?，F(xiàn)代研究證實(shí)，柴胡疏肝散與神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫、抗氧化等藥理機(jī)制密切相關(guān)［7］，具有抗抑郁、調(diào)節(jié)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)、抗炎、抗氧化應(yīng)激、降脂降糖、抗纖維化等藥理作用［8］?，F(xiàn)今，隨著人們醫(yī)療觀念的轉(zhuǎn)變及對(duì)西藥副反應(yīng)的認(rèn)識(shí)，使柴胡疏肝散這一經(jīng)方有了廣闊的發(fā)展應(yīng)用空間。劉劍鋒教授臨床診治時(shí)結(jié)合患者自身體質(zhì)特征及兼夾證表現(xiàn)，輔以手部征象的靈活運(yùn)用，謹(jǐn)察“肝失疏泄，氣滯血郁”基本病機(jī)，治病求本，不依病名開方給藥，把握疾病發(fā)展變化，進(jìn)行相應(yīng)藥量、藥味增減和方劑的合并使用，同時(shí)重視臨床醫(yī)患交流及心理調(diào)節(jié)，往往收效顯著。

參考文獻(xiàn)

［1］任志洪，趙春曉，田凡，等.中國(guó)人心理健康素養(yǎng)干預(yù)效果的元分析［J］.心理學(xué)報(bào)，2020，52（4）：497-521.

［2］ 劉劍鋒.觀手知病 氣色形態(tài)手診法精要［M］.北京：中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社，1991.

［3］ 劉劍鋒. 中醫(yī)望色診病的歷史與發(fā)展［D］.哈爾濱：黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，2010.

［4］ 劉劍鋒.國(guó)際劍鋒手健康法學(xué)術(shù)論文集［M］.北京：中醫(yī)古籍出版社，2004.

［5］劉劍鋒.觀手知病 氣色形態(tài)手診法精要［M］.北京：中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社，1991.

［6］陳松，王晨曦.柴胡疏肝散在肝膽胃腸病和月經(jīng)病中的應(yīng)用［J］.光明中醫(yī)，2020，35（24）：3979-3981.

［7］張喆，趙靜潔，王永志，等.柴胡疏肝散藥理作用及機(jī)制研究進(jìn)展［J］.中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2017，24（9）：128-131.

［8］倪新強(qiáng)，曹美群，吳正治，等.柴胡疏肝散的化學(xué)成分和藥理作用研究進(jìn)展［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2017，51（9）：109-113.

（收稿日期：2022-05-05 編輯：杜玲玉珊）