邱實(shí) 秦秉玉

［摘要］ 目的 探討重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）膿毒癥病人腸道功能狀況及其與院內(nèi)30 d死亡相關(guān)性。

方法

選擇我院收治的185例膿毒癥病人作為研究對(duì)象，采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)法以2∶1的比例分為訓(xùn)練集（123例）和測(cè)試集（62例）。根據(jù)病人入住ICU期間30 d的死亡情況，將訓(xùn)練集123例病人分為死亡組（n=47）和生存組（n=76），比較兩組病人的臨床資料，應(yīng)用多因素比例風(fēng)險(xiǎn)回歸（Cox）分析確定ICU膿毒癥病人院內(nèi)30 d死亡獨(dú)立危險(xiǎn)因素，相關(guān)性分析評(píng)估急性胃腸損傷（AGI）分級(jí)與其他獨(dú)立危險(xiǎn)因素的相關(guān)性。使用訓(xùn)練集建立列線圖模型，在測(cè)試集中進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，并應(yīng)用受試者工作特征（ROC）曲線分析模型的預(yù)測(cè)能力。

結(jié)果 訓(xùn)練集123例膿毒癥病人均存在不同程度的胃腸損傷，AGI分級(jí)Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)病人年齡顯著大于AGI分級(jí)Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)者（F=5.351，P<0.05）。年齡（HR=4.356，95%CI=2.292～6.366，P=0.022）、AGI分級(jí)Ⅲ+Ⅳ級(jí)（HR=6.027，95%CI=3.184～8.969，P<0.001）、急性生理學(xué)評(píng)分（APS）Ⅲ（HR=3.996，95%CI=1.879～4.537，P<0.001）、序貫器官衰竭估計(jì)（SOFA，HR=5.015，95%CI=2.034～6.389，P<0.001）為ICU膿毒癥病人院內(nèi)30 d死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。相關(guān)性分析顯示，AGI分級(jí)與年齡（r=0.620，P=0.035）、APS Ⅲ（r=0.700，P=0.002）、SOFA（r=0.650，P=0.018）呈顯著正相關(guān)。構(gòu)建預(yù)測(cè)ICU膿毒癥病人院內(nèi)30 d死亡的列線圖模型，訓(xùn)練集和驗(yàn)證集的ROC曲線下面積（AUC）分別為0.815（95%CI=0.738～0.892）、0.805（95%CI=0.730～0.880），該模型具有較好的區(qū)分度；校準(zhǔn)曲線及決策曲線評(píng)價(jià)結(jié)果顯示模型準(zhǔn)確度及有效性均較好。

結(jié)論 ICU膿毒癥病人均存在不同程度的胃腸損傷，AGI分級(jí)Ⅲ或Ⅳ級(jí)為ICU膿毒癥病人院內(nèi)30 d死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)評(píng)估ICU膿毒癥病人的預(yù)后有一定參考價(jià)值。

［關(guān)鍵詞］ 膿毒癥；重癥監(jiān)護(hù)病房；住院病人；危險(xiǎn)因素；列線圖

［中圖分類號(hào)］ R631;R446.11

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］ A

［文章編號(hào)］ 2096－5532（2023）02－0226－06

doi：10.11712/jms.2096－5532.2023.59.064

［開(kāi)放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識(shí)碼（OSID）］

Methods A total of 185 patients with sepsis treated in our hospital were selected as the research objects， and the computer－generated random number method was used to divide them into training set （123 patients） and test set （62 patients） in a ratio of 2∶1. According to the 30 d mortality of patients in ICU， 123 patients in the training set were divided into death group （n=47） and survival group （n=76）. The clinical data and biochemical indicators of the two groups were compared. A multivariate Cox regression analysis was used to determine independent risk factors for 30 d mortality in ICU patients with sepsis， and the correlation analysis was used to evaluate the correlation between acute gastrointestinal injury （AGI） grade and other independent risk factors. The nomograph model was established using the training set， and the internal verification was carried out in the test set. The receiver operator characteristic （ROC） curve was used to analyze the predictive ability of the model.

Results In the training set， 123 patients with sepsis had different degrees of gastrointestinal injury， and the age of patients with AGI grade Ⅲ and Ⅳ was significantly higher than that of patients with AGI grade Ⅰ and Ⅱ （F=5.351，P<0.05）. Age （HR=4.356，95%CI=2.292-6.366，P=0.022）， AGI grade Ⅲ+Ⅳ （HR=6.027，95%CI=3.184-8.969，P<0.001）， acute physiology score （APS） Ⅲ （HR=3.996，95%CI=1.879-4.537，P<0.001）， and sequential organ failure assessment （SOFA） （HR=5.015，95%CI=2.034-6.389，P<0.001） were independent risk factors for 30 d mortality in ICU patients with sepsis. AGI grade was significantly positively correlated with age （r=0.620，P=0.035）， APS Ⅲ （r=0.700，P=0.002）， and SOFA （r=0.650，P=0.018）. A nomograph model was constructed to predict the 30 d mortality of patients with sepsis in ICU. The areas under the ROC curve of the training set and the test set were 0.815 （95%CI=0.738-0.892） and 0.805 （95%CI=0.730-0.880）， respectively. The model had good discrimination， and the evaluation results of the calibrationcurve and decision curve showed that the model had good accuracyand effectiveness.

Conclusion ICU patients with sepsis have varying degrees of gastrointestinal injury. AGI grade Ⅲ or Ⅳ is an independent risk factor for 30 d in－h(huán)ospital mortality in ICU patients with sepsis， which has a certain reference value in evaluating the prognosis of ICU patients with sepsis.

［KEY WORDS］ sepsis; intensive care units; inpatients; risk factors; nomogram

膿毒癥是重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）病人死亡的主要原因之一，對(duì)病人的生命安全造成了極大的威脅。相關(guān)研究表明，人體內(nèi)器官上皮細(xì)胞容易被膿毒癥累及，其中腸道上皮細(xì)胞受累尤為嚴(yán)重，因此膿毒癥往往會(huì)導(dǎo)致病人的腸道功能受損。而腸道功能障礙會(huì)導(dǎo)致菌群與內(nèi)毒素進(jìn)入人體，引發(fā)多器官功能障礙，進(jìn)一步加重病人膿毒癥病情，危及病人生命。由此可見(jiàn)，膿毒癥與腸道功能障礙互為因果，形成惡性循環(huán)。目前已有大量關(guān)于膿毒癥病人院內(nèi)30 d死亡情況及其影響因素研究報(bào)道，但是關(guān)于腸道功能狀況與病人死亡之間的關(guān)系尚未見(jiàn)報(bào)道。本研究分析ICU膿毒癥病人腸道功能狀況，探究腸道功能與病人院內(nèi)30 d死亡的相關(guān)性，以期為膿毒癥的臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2019年6月—2021年5月，選擇在我院治療的185例膿毒癥病人作為研究對(duì)象，男95例，女90例，年齡55～85歲，平均（63.72±9.74）歲。病人納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②收入ICU治療；③近3個(gè)月未使用免疫抑制劑。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病人臨床信息不全；②妊娠期或哺乳期的病人；③HIV感染者；⑤半年內(nèi)接受過(guò)放化療者。本研究所有病人均簽署知情同意書(shū)。

1.2 一般資料收集

收集所有病人基本臨床資料，包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、高血壓史、吸煙史、糖尿病史、飲酒史、入院類型以及急性胃腸損傷（AGI）分級(jí)等，病人入院后安靜平躺狀態(tài)下測(cè)量SBP和DBP。收集病人進(jìn)入ICU首日的急性生理學(xué)評(píng)分Ⅲ（APS Ⅲ）、牛津急性疾病嚴(yán)重程度評(píng)分（OASIS）、Logistic 器官功能障礙評(píng)分（LODS）、簡(jiǎn)化的急性生理學(xué)評(píng)分Ⅱ（SAPSⅡ）、序貫器官衰竭估計(jì)（SOFA）、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）、快速序貫器官衰竭評(píng)估評(píng)分（qSOFA）數(shù)據(jù)。APS Ⅲ評(píng)分由34項(xiàng)變量構(gòu)成，每項(xiàng)0～4分，最低0分，最高128分，分值越高，病情越嚴(yán)重；SAPS Ⅱ評(píng)分由17項(xiàng)變量構(gòu)成，每項(xiàng)分值不等，最低0分，最高26分，總分0～163分，分?jǐn)?shù)越高病情越嚴(yán)重；SOFA評(píng)分包括6個(gè)項(xiàng)目，總分0～24分，分值越高，病情越嚴(yán)重；OASIS評(píng)分由10項(xiàng)變量構(gòu)成，總分0～75分，分值越高，病情越嚴(yán)重；LODS評(píng)分由6個(gè)器官系統(tǒng)評(píng)分組成，每個(gè)系統(tǒng)損害嚴(yán)重程度分為3級(jí)，分別賦予1、3、5分，器官功能正常則評(píng)分為0；qSOFA由6項(xiàng)變量構(gòu)成，每項(xiàng)0～4分，分值越高，病情越嚴(yán)重；SIRS共4項(xiàng)，每項(xiàng)1分。AGI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)，自限性階段進(jìn)展為胃腸道功能障礙或衰竭的風(fēng)險(xiǎn)較大；Ⅱ級(jí)，胃腸功能紊亂，需要干預(yù)措施重建胃腸功能；Ⅲ級(jí)，胃腸道功能經(jīng)干預(yù)后無(wú)法恢復(fù)，即胃腸功能衰竭；Ⅳ級(jí)，胃腸功能衰竭嚴(yán)重，急劇出現(xiàn)并危及生命。

1.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)

病人于入院次日禁食8～12 h后，采集外周血標(biāo)本5 mL，離心（4 000 r/min， 10 min）后收集血清樣本，檢測(cè)血尿素氮（BUN）、纖維蛋白原（FIB）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、血鉀離子、血碳酸氫根、血肌酐（Scr）以及乳酸（Lac）水平。采用全自動(dòng)血液分析儀（邁瑞，BC－6800型）檢測(cè)血紅蛋白（HGB）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。對(duì)連續(xù)性變量進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用Cox回歸分析ICU膿毒癥病人院內(nèi)30 d死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。采用R（R3.5.3）軟件包和rms程序包制作列線圖，采用rms程序包計(jì)算一致性指數(shù)（C－index），并繪制校正曲線和受試者工作特征（ROC）曲線評(píng)估模型的預(yù)測(cè)效能，并采用Bootstrap法（重復(fù)抽樣1 000次）對(duì)列線圖模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，通過(guò)臨床決策曲線評(píng)價(jià)模型預(yù)測(cè)的有效性。相關(guān)性采用雙變量Pearson線性相關(guān)性分析法進(jìn)行分析。P<0.05表示差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 訓(xùn)練集與測(cè)試集病人一般資料比較

對(duì)185例膿毒癥病人采用計(jì)算機(jī)產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)法以2∶1比例分為訓(xùn)練集（123例）和測(cè)試集（62例），分別用于構(gòu)建預(yù)測(cè)模型和驗(yàn)證模型預(yù)測(cè)效能，兩組病人性別、BMI、年齡以及生化指標(biāo)等一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 不同AGI分級(jí)病人性別及年齡分布特征

訓(xùn)練集123例膿毒癥病人均存在不同程度的AGI，AGI Ⅰ級(jí)31例，AGI Ⅱ級(jí)33例，AGI Ⅲ級(jí)30例，AGI Ⅳ級(jí)29例。AGI Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)病人年齡顯著高于AGI Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)者（F=5.351，P<0.05），不同程度的AGI病人年齡分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 訓(xùn)練集死亡和生存病人一般資料比較

根據(jù)ICU期間30 d死亡情況，將訓(xùn)練集123例病人分為死亡組（n=47）和生存組（n=76）。死亡組病人的年齡（t=5.759，P<0.001）、呼吸頻率（t=3.103，P<0.01）、WBC（t=6.072，P<0.001）、Lac水平（t=9.115，P<0.001）和休克人數(shù)占比（χ2=8.925，P<0.01）、急診人數(shù)占比（χ2=10.803，P<0.001）以及AGI分級(jí)Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)人數(shù)占比（χ2=7.668，P<0.01）均顯著高于生存組，SAPSⅡ（t=8.913，P<0.001）、APSⅢ（t=20.430，P<0.001）、OASIS（t=3.856，P<0.001）、SIRS（t=5.713，P<0.001）、qSOFA（t=56.608，P<0.001）、LODS（t=12.472，P<0.001）和SOFA評(píng)分（t=9.087，P<0.001）也均顯著高于生存組，體溫（t=2.114，P=0.037）和血氧飽和度（t=9.037，P<0.001）顯著低于生存組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

2.4 病人30 d死亡的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多因素Cox回歸分析，其賦值方法見(jiàn)表4。結(jié)果顯示，年齡（HR=4.356，95%CI=2.292～6.366，P=0.022）、AGI分級(jí)Ⅲ+Ⅳ級(jí)（HR=6.027，95%CI=3.184～8.969，P<0.001）、APS Ⅲ（HR=3.996，95%CI=1.879～4.537，P<0.001）、SOFA（HR=5.015，95%CI=2.034～6.389，P<0.001）為ICU膿毒癥病人院內(nèi)30 d死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表5。

2.5 腸道功能狀況與疾病危重癥評(píng)分及其他指標(biāo)的相關(guān)性

對(duì)AGI分級(jí)與疾病危重癥評(píng)分的相關(guān)性分析顯示，AGI分級(jí)與APS Ⅲ（r=0.700，P=0.002）、SOFA（r=0.650，P=0.018）呈顯著正相關(guān)。進(jìn)一步分析AGI分級(jí)與其他獨(dú)立危險(xiǎn)因素的相關(guān)性，結(jié)果表明，AGI分級(jí)與年齡呈顯著正相關(guān)（r=0.620，P=0.035）。

2.6 預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建

納入多因素分析結(jié)果中影響ICU膿毒癥病人院內(nèi)30 d死亡的危險(xiǎn)因素，構(gòu)建列線圖預(yù)測(cè)模型，結(jié)果顯示，年齡>70歲、AGI分級(jí)Ⅲ+Ⅳ級(jí)、APS Ⅲ>20、SOFA>15的評(píng)分分別為52.35、56.47、62.12、54.96分，所得總分（225.90分）對(duì)應(yīng)概率即為列線圖模型預(yù)測(cè)ICU膿毒癥病人院內(nèi)30 d死亡的概率（78.46%）。見(jiàn)圖1。

（原始數(shù)據(jù)重復(fù)抽樣1 000次后）對(duì)列線圖模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，外部驗(yàn)證通過(guò)驗(yàn)證集驗(yàn)證，結(jié)果顯示，訓(xùn)練集和驗(yàn)證集的C－index分別為0.820（95%CI=0.747～0.893）、0.803（95%CI=0.725～0.881），ROC曲線下面積（AUC）分別為0.815（95%CI=0.738～0.892）、0.805（95%CI=0.730～0.880）。見(jiàn)圖2。

2.7.2 列線圖模型校準(zhǔn)度評(píng)價(jià) 繪制預(yù)測(cè)模型的校準(zhǔn)曲線，結(jié)果顯示訓(xùn)練集和測(cè)試集的校正曲線均與理想曲線擬合良好。見(jiàn)圖2。

2.7.3 列線圖模型有效性評(píng)價(jià) 預(yù)測(cè)模型的臨床決策曲線閾值概率在0.01～0.93范圍內(nèi)，其凈獲益率>0，提示列線圖模型的有效性較好，安全可靠，實(shí)用性強(qiáng)。見(jiàn)圖3。

3 討論

膿毒癥是指細(xì)菌等病原微生物侵入人體造成的全身炎癥反應(yīng)綜合征，具有較高的發(fā)病率和死亡率，對(duì)全人類的生命健康造成了嚴(yán)重威脅。盡管近年來(lái)膿毒癥的治療手段不斷更新，但膿毒癥病人的死亡率仍較高，其中ICU膿毒癥病人30 d的院內(nèi)死亡率高達(dá)22.4%，遠(yuǎn)高于其他病癥，因此膿毒癥對(duì)人類的危害不容忽視。目前膿毒癥的發(fā)病機(jī)制尚無(wú)定論。已知該病與機(jī)體多系統(tǒng)、多器官病理生理改變密切相關(guān)。有研究顯示，膿毒癥的發(fā)生發(fā)展可影響腸道上皮細(xì)胞的凋亡與腸腺窩細(xì)胞增殖，進(jìn)而影響到特定的緊密連接蛋白表達(dá)量，最終形成腸道損傷。另有研究顯示，隨著膿毒癥病情的進(jìn)展，病人腸道功能損傷程度越來(lái)越嚴(yán)重，造成惡性循環(huán)，導(dǎo)致病人死亡。因此，探究ICU膿毒癥病人腸道功能狀況，分析其與病人院內(nèi)死亡之間的關(guān)系具有重要意義。

研究顯示，嚴(yán)重膿毒癥病人的AGI發(fā)病率達(dá)到了100%，腸道損傷誘發(fā)并加重病情，導(dǎo)致惡性循環(huán)，使病人死亡風(fēng)險(xiǎn)大大增加。本文研究結(jié)果顯示，訓(xùn)練集123例ICU膿毒癥病人均存在不同程度的AGI，且年齡大的病人更趨向于AGI分級(jí)Ⅲ級(jí)和AGI Ⅳ級(jí)。另外，本研究單因素和Cox多因素分析顯示，AGI分級(jí)Ⅲ+Ⅳ級(jí)為ICU膿毒癥病人院內(nèi)30 d死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示膿毒癥病人的腸道功能受損是導(dǎo)致病人院內(nèi)死亡的重要原因。秦妮等研究顯示，老年膿毒癥病人的機(jī)體功能較弱，多個(gè)器官處于代償邊緣，治療后的預(yù)后較差。本研究顯示，AGI分級(jí)與年齡呈顯著正相關(guān)關(guān)系，這可能是由于老年病人腸胃功能較差，胃腸屏障受損，機(jī)體循環(huán)功能衰退，組織器官微循環(huán)灌注嚴(yán)重不足，導(dǎo)致重要器官缺血低氧，增加病人死亡風(fēng)險(xiǎn)。APS Ⅲ和SOFA評(píng)分為評(píng)價(jià)病人生命體征的重要標(biāo)準(zhǔn)，臨床上可以據(jù)此采取有效干預(yù)措施，積極改善病人預(yù)后。本文研究相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，病人的AGI分級(jí)與APS Ⅲ、SOFA評(píng)分呈顯著正相關(guān)，這與楊明華等的研究結(jié)果一致。提示ICU膿毒癥病人腸道功能受損與病人的預(yù)后密切相關(guān)，腸道功能受損嚴(yán)重的病人死亡率更高。究其原因，可能是由于胃腸功能受損時(shí)，腸道中的細(xì)菌及內(nèi)毒素進(jìn)入機(jī)體的循環(huán)系統(tǒng)中，對(duì)膿毒癥病人造成了二次傷害，加重了病人的器官衰竭。本研究根據(jù)獨(dú)立影響因素構(gòu)建了ICU膿毒癥病人30 d院內(nèi)死亡的預(yù)測(cè)模型，該模型具有較好的區(qū)分度，校準(zhǔn)曲線及臨床決策曲線評(píng)價(jià)結(jié)果提示模型準(zhǔn)確度及有效性均較好。

綜上所述，ICU膿毒癥病人均存在不同程度的胃腸損傷，AGI分級(jí)Ⅲ或Ⅳ級(jí)為ICU膿毒癥病人院內(nèi)30 d死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)評(píng)估ICU膿毒癥病人的預(yù)后有一定參考價(jià)值。本文局限性：本研究所納入樣本的地區(qū)范圍有限，且膿毒癥的機(jī)制尚未明確，影響因素較多，本研究并未一一排除。這有待今后改進(jìn)后進(jìn)一步研究。

［參考文獻(xiàn)］

CHIU C， LEGRAND M. Epidemiology of sepsis and septic shock.? Current Opinion in Anaesthesiology， 2021，34（2）：71－76.

EVANS L， RHODES A， ALHAZZANI W， et al. Surviving sepsis campaign： international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. ?Intensive Care Medicine， 2021，47（11）：1181－1247.

施嫣紅，湯茂春，黃林生，等. 傳統(tǒng)藥物聯(lián)合酪酸梭菌對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎患者腸屏障功能及療效的影響.? 同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）， 2020，41（4）：443－448.

鄭寶乃. 參苓白術(shù)散對(duì)脾虛濕盛型IBS－D患者的療效觀察及對(duì)腸屏障功能的影響.? 福州：福建中醫(yī)藥大學(xué)， 2020.

FONT M D， THYAGARAJAN B， KHANNA A K. Sepsis and Septic Shock－Basics of diagnosis， pathophysiology and clinical decision making.? The Medical Clinics of North America， 2020，104（4）：573－585.

王一帆. AGI分級(jí)護(hù)理模式在保守治療急性重癥胰腺炎患者中的應(yīng)用效果.? 河南醫(yī)學(xué)研究， 2020，29（21）：3996－3998.

WONG A， OTLES E， DONNELLY J P， et al. External validation of a widely implemented proprietary Sepsis prediction model in hospitalized patients.? JAMA Internal Medicine， 2021，181（8）：1065－1070.

STANSKI N L， WONG H R. Prognostic and predictive enrichment in sepsis.? Nature Reviews Nephrology， 2020，16（1）：20－31.

TOLDI J， NEMETH D， HEGYI P， et al. Macrophage migration inhibitory factor as a diagnostic and predictive biomarker in sepsis： meta－analysis of clinical trials.? Scientific Reports， 2021，11（1）：8051.

RUANGSOMBOON O， BOONMEE P， LIMSUWAT C， et al. The utility of the rapid emergency medicine score （REMS） compared with SIRS， qSOFA and NEWS for Predicting in－h(huán)ospital Mortality among Patients with suspicion of Sepsis in an emergency department.? BMC Emergency Medicine， 2021，21（1）：2.

BARICHELLO T， GENEROSO J S， SINGER M， et al. Biomarkers for sepsis： more than just fever and leukocytosis-a narrative review.? Critical Care （London， England）， 2022，26（1）：14.

ZHANG S J， LUAN X， ZHANG W， et al. Platelet－to－lymphocyte and neutrophil－to－lymphocyte ratio as predictive biomarkers for early－onset neonatal Sepsis.? Journal of the College of Physicians and Surgeons－－Pakistan， 2021，30（7）：821－824.

YU Y H， WU W W， DONG Y Y， et al. C－reactive protein－to－albumin ratio predicts Sepsis and prognosis in patients with severe burn injury.? Mediators of Inflammation， 2021， 2021：6621101.

CABRAL L， FERNANDES M， MARQUES S， et al. PCT kinetics in the first week postburn for Sepsis diagnosis and death prognosis－an accuracy study.? Journal of Burn Care & Research： Official Publication of the American Burn Association， 2021，42（3）：545－554.

JIANG Y P， HU B C， ZHANG S， et al. Effects of early enteral nutrition on the prognosis of patients with sepsis： secon－

dary analysis of acute gastrointestinal injury study.? Annals of Palliative Medicine， 2020，9（6）：3793－3801.

李百?gòu)?qiáng)，袁晨晨，董杰，等. 柚皮素對(duì)脂多糖誘導(dǎo)的膿毒癥小鼠腸粘膜損傷保護(hù)作用研究. 腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)， 2020，27（3）：181－186.

韓曉紅，田靜，邢學(xué)勇. 生長(zhǎng)抑素對(duì)老年膿毒癥患者腸黏膜屏障功能的保護(hù)作用.? 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2019，36（8）：789－791.

方媛媛，魯厚清. 血漿GLP－2評(píng)估嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克患者腸道功能的臨床研究. 重慶醫(yī)學(xué)， 2019，48（4）：597－600.

秦妮，米婷，段亞楠. 膿毒癥患者28 d死亡率的相關(guān)因素分析.? 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志， 2019，23（14）：76－79.

VINCENT J L， BAKKER J. Blood lactate levels in sepsis： in 8 questions.? Current Opinion in Critical Care， 2021，27（3）：298－302.

楊明華，施保柱，董妍，等. 老年膿毒癥患者腸屏障狀況和預(yù)后危險(xiǎn)因素.? 中國(guó)老年學(xué)雜志， 2021，41（6）：1221－1225.

（本文編輯 黃建鄉(xiāng)）