王繼鑫 宋鴻文 王玉杰 木拉提?熱夏提 王文光

[摘要] 目的 探討根治性膀胱切除術(shù)后發(fā)生腸梗阻的相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法 分析2010 年1 月至2021 年8 月因膀胱腫瘤接受根治性膀胱切除術(shù)患者184 例，根據(jù)是否發(fā)生術(shù)后腸梗阻分為腸梗阻組（n=153）和無腸梗阻組（n=31），應(yīng)用單因素和多因素分析兩組患者的各項(xiàng)因素。結(jié)果 術(shù)后腸梗阻組患者的術(shù)中出血量更多（≤400mlvs.>400ml，P=0.013），術(shù)后血鉀（3.85±0.59mmol/Lvs. 3.59±0.67mmol/L，P=0.032）和白蛋白（29.29±4.26g/Lvs. 26.80±4.29g/L，P=0.003）更低及術(shù)后下床時(shí)間較晚（≤48hvs. >48h，P=0.023）。兩組患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、性別、民族、腹部手術(shù)史、是否患有高血壓、糖尿病，是否貧血，手術(shù)方式及尿流改道方法，術(shù)中是否輸血，手術(shù)時(shí)間及腫瘤病理分期和盆腔淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示：患者術(shù)中出血量多（OR=2.685，95%CI：1.076～6.700，P=0.034）、術(shù)后白蛋白低（OR=0.905，95%CI：0.822～0.997，P=0.042）、術(shù)后下床時(shí)間晚（OR=4.264，95%CI：1.198～15.180，P=0.025）是術(shù)后腸梗阻發(fā)生的危險(xiǎn)因素。結(jié)論 術(shù)中出血量、術(shù)后白蛋白及術(shù)后下床時(shí)間與根治性膀胱切除術(shù)后腸梗阻的發(fā)生具有相關(guān)性，尤其術(shù)中出血量>400ml、術(shù)后白蛋白低于30g/L 和術(shù)后臥床時(shí)間>48h 時(shí)應(yīng)高度重視腸梗阻的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 膀胱腫瘤；膀胱切除術(shù)；腸梗阻

[中圖分類號] R737? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ?[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.12.013

膀胱癌是常見的惡性腫瘤[1]，發(fā)病率、死亡率較高。為了提高患者的生存率，避免或減少局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，根治性膀胱切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)是肌層浸潤性膀胱癌和高?；驑O高危非肌層浸潤性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[2]。近年來隨著醫(yī)療衛(wèi)生水平的提高，泌尿外科醫(yī)生及患者越來越注重根治性膀胱切除術(shù)后并發(fā)癥的處理，但據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，仍有29.5%～58.0%的患者術(shù)后出現(xiàn)不同類型及不同程度的并發(fā)癥[3]。其中術(shù)后腸梗阻是根治性膀胱切除術(shù)后常見的早期并發(fā)癥之一，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率約為2%～39%[4]。術(shù)后腸梗阻的發(fā)生延長了患者的康復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間，給患者帶來較大的負(fù)擔(dān)。本研究旨在分析根治性膀胱切除術(shù)后發(fā)生腸梗阻的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為減少術(shù)后腸梗阻并發(fā)癥的發(fā)生提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2010 年1 月至2021 年8 月因膀胱腫瘤接受根治性膀胱全切術(shù)患者184 例患者，其中男161 例，女23 例，年齡40～83 歲，其中漢族126例，少數(shù)民族58 例；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）19～36kg/m2。43 例既往有腹部手術(shù)史。45 例既往患有原發(fā)性高血壓，21 例有2 型糖尿病，該部分患者術(shù)前血壓及血糖控制良好，無手術(shù)禁忌。27例接受腹腔鏡手術(shù)，157 例接受開放手術(shù)。87 例行回腸通道術(shù)，49 例行原位新膀胱術(shù)，48 例行輸尿管皮膚造口術(shù)。手術(shù)時(shí)間195～720min。術(shù)中出血量50～2000ml。87 例患者術(shù)中接受輸血。患者總住院時(shí)間12～91d。73 例患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，其中31 例出現(xiàn)腸梗阻。術(shù)后病理類型：移行細(xì)胞癌175 例、鱗癌4 例、腺癌3 例、梭形細(xì)胞結(jié)節(jié)1 例、小細(xì)胞惡性腫瘤合并腺癌1 例。所有患者術(shù)前病理檢查診斷為膀胱腫瘤，胸片、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描等影像學(xué)檢查未顯示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，心肺功能及全身情況無絕對手術(shù)禁忌。所有患者均簽署知情同意書，手術(shù)由同一中心經(jīng)驗(yàn)豐富的泌尿外科醫(yī)師進(jìn)行，已通過新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)（倫理審批號：K202210-02）。

1.2 手術(shù)方式

開放性膀胱癌根治術(shù)經(jīng)中下腹壁正中繞臍切口，經(jīng)腹游離雙側(cè)輸尿管中下段，常規(guī)行盆腔淋巴結(jié)清掃和膀胱切除。男性患者同時(shí)切除前列腺、部分輸精管和精囊；女性患者切除雙側(cè)附件、子宮及部分陰道前壁，并縫合封閉陰道斷端。腹腔鏡膀胱切除采用經(jīng)腹5 通道法。尿流改道方式：①回腸通道術(shù)為將雙側(cè)輸尿管遠(yuǎn)端以半乳頭法種植于長約15cm 回腸通道近端，回腸通道遠(yuǎn)端于麥?zhǔn)宵c(diǎn)造口；②回腸原位新膀胱術(shù)為取長約55cm 回腸袢，保留腸系膜，沿腸系膜對側(cè)緣將腸管剖開，將腸段折疊成“W”形并縫合切緣，重建新膀胱儲尿囊。將兩側(cè)輸尿管遠(yuǎn)端以半乳頭法種植于新膀胱，將新膀胱儲尿囊放置于盆腔，縫合新膀胱與尿道斷端恢復(fù)尿道連續(xù)性；③輸尿管皮膚造口術(shù)為根據(jù)輸尿管長度于右側(cè)腹壁行單一造口或于雙側(cè)腹壁造口。于腹膜外將輸尿管牽出腹壁，縱行劈開1～2cm，外翻做乳頭，與腹壁固定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x s ）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，多因素進(jìn)行Logistic 回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組患者中31 例出現(xiàn)術(shù)后腸梗阻，2 例保守治療無效，行剖腹探查+腸粘連松解術(shù)，術(shù)后恢復(fù)可，余予以保守治療，行留置鼻導(dǎo)管胃腸減壓，大承氣湯灌腸，靜脈營養(yǎng)支持，維持電解質(zhì)平衡等治療，直至胃腸功能恢復(fù)。據(jù)患者是否發(fā)生術(shù)后腸梗阻，將184 例患者分為腸梗阻組和無腸梗阻組，兩組患者的年齡、BMI、性別、民族、腹部手術(shù)史、是否患有高血壓、糖尿病、是否貧血、手術(shù)方式及尿流改道方法、術(shù)中是否輸血、手術(shù)時(shí)間及腫瘤病理分期和盆腔淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。應(yīng)用單因素分析：發(fā)現(xiàn)術(shù)后腸梗阻患者的術(shù)中出血量更多（≤400mlvs. >400ml，P=0.013），術(shù)后血鉀（3.85±0.59mmol/Lvs. 3.59±0.67mmol/L，P=0.032）和白蛋白（29.29±4.26g/Lvs. 26.80±4.29g/L，P=0.003）更低以及術(shù)后下床時(shí)間較晚（≤48hvs.>48h，P=0.023）。多因素分析：將差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示患者術(shù)中出血量多（OR=2.685，95CI：1.076～6.700，P=0.034）、術(shù)后白蛋白低（OR=0.905，95%CI：0.822～0.997，P=0.042）、術(shù)后下床時(shí)間晚（OR=4.264，95%CI：1.198～15.180，P=0.025）與術(shù)后腸梗阻的發(fā)生具有相關(guān)性，見表2。

3 討論

膀胱癌根治性切除術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻會導(dǎo)致患者恢復(fù)時(shí)間延長，生理和心理狀態(tài)受到更大的打擊，早期預(yù)測腸梗阻的出現(xiàn)并予以積極的干預(yù)具有重要意義。本研究184 例患者中31 例出現(xiàn)腸梗阻，發(fā)生腸梗阻的患者住院時(shí)間明顯延長，且需要更多的腸外營養(yǎng)支持及其他促進(jìn)腸道功能恢復(fù)的治療。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道可以將術(shù)后4d 腸道功能仍未恢復(fù)及術(shù)后1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)惡心、嘔吐，腹痛、腹脹，肛門排氣排便停止等癥狀定義為術(shù)后發(fā)生腸梗阻[5-6]。目前對術(shù)后腸梗阻的發(fā)生機(jī)制可以總結(jié)為以下幾點(diǎn)[7-10]：①手術(shù)刺激腸道巨噬細(xì)胞，促進(jìn)誘導(dǎo)型一氧化氮合酶的表達(dá)，產(chǎn)生大量一氧化氮，抑制腸道平滑肌收縮。②創(chuàng)傷應(yīng)激導(dǎo)致腸道神經(jīng)調(diào)節(jié)和激素分泌平衡失調(diào)，致使腸胃動力障礙。③反復(fù)翻動腸管導(dǎo)致腸管充血水腫，引起腸道麻痹及蠕動障礙。④阿片類麻醉藥物的使用減少腸道蠕動。以上闡述主要為術(shù)后麻痹性腸梗阻的發(fā)生機(jī)制，其他如術(shù)中破壞腹盆腔原有的解剖結(jié)構(gòu)使腸管與盆壁粘連的機(jī)會增加，以及術(shù)后腹腔會出現(xiàn)大量的粘連，進(jìn)而限制腸道蠕動，造成機(jī)械性腸梗阻的發(fā)生[4]。通過分析多種膀胱癌根治術(shù)后腸梗阻并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，為減少術(shù)后腸梗阻的發(fā)生提供臨床參考，制定個(gè)性化治療方案，規(guī)范化預(yù)后監(jiān)測評估水平。

Svatek 等[5]及孟一森等[7]研究認(rèn)為，年齡和BMI是根治性膀胱切除術(shù)后腸梗阻發(fā)生的危險(xiǎn)因素。但本研究結(jié)果顯示，年齡和BMI 與術(shù)后腸梗阻發(fā)生無相關(guān)性，說明年齡不是影響腸梗阻發(fā)生的因素的原因，可能與地域水土因素及年齡會影響術(shù)者對尿流改道方法的選擇有關(guān)。

本研究患者術(shù)后白蛋白水平普遍降低，低蛋白血癥發(fā)生率達(dá)94.8%，腸梗阻組患者術(shù)后白蛋白水平較無腸梗阻組更低，說明術(shù)后白蛋白越低患者發(fā)生術(shù)后腸梗阻的風(fēng)險(xiǎn)更大（OR=0.905 ， 95%CI：0.822～0.997，P=0.042）。重大手術(shù)及創(chuàng)傷應(yīng)激情況下，使人體對氮類物質(zhì)攝入吸收減少，分解大量白蛋白供能，全身毛細(xì)血管通透性增加，白蛋白大量外滲出血管，從而引起術(shù)后白蛋白降低，出現(xiàn)低蛋白血癥[11]，再者大手術(shù)出血加速白蛋白丟失，進(jìn)一步加重低蛋白血癥的程度。低蛋白血癥導(dǎo)致患者體內(nèi)血漿膠體滲透壓降低，引起腸管水腫麻痹，蠕動功能減弱，患者發(fā)生術(shù)后腸梗阻的風(fēng)險(xiǎn)提升；嚴(yán)重的低蛋白血癥會使大量液體潴留于組織間隙，引起循環(huán)血量減少，加重腸管的缺血缺氧。低蛋白血癥可以作為評價(jià)疾病嚴(yán)重程度的一個(gè)非特異性指標(biāo)，常預(yù)示患者的康復(fù)率較低[12]。Williams 等[13]認(rèn)為，改善術(shù)前患者白蛋白水平與術(shù)后并發(fā)癥的減少具有一致性，因此臨床工作中應(yīng)對患者術(shù)前進(jìn)行營養(yǎng)評估并補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)來降低術(shù)后低蛋白血癥的發(fā)生，但是也有研究發(fā)現(xiàn)外源性補(bǔ)充白蛋白會加重肝臟代謝負(fù)擔(dān)，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，并認(rèn)為合并嚴(yán)重低蛋白血癥的重癥感染患者才有補(bǔ)充的必要[14]，所以應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用人血白蛋白，當(dāng)血漿白蛋白低于30g/L 時(shí)，應(yīng)高度重視腸梗阻的發(fā)生，并積極采取措施控制患者的血漿白蛋白水平。以往文獻(xiàn)報(bào)道[15-16]，手術(shù)失血量與術(shù)后腸梗阻的發(fā)生具有相關(guān)性，本研究結(jié)果也顯示，手術(shù)失血量與術(shù)后腸梗阻的發(fā)生具有相關(guān)性（OR=2.685，95%CI：1.076～6.700，P=0.034）；當(dāng)人體失血過多時(shí)，全身血流優(yōu)先供應(yīng)心腦腎等重要器官，腸道血流量減少，腸道組織出現(xiàn)缺血缺氧、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，腸系膜屏障功能下降，腸腔細(xì)菌發(fā)生移位引起免疫功能受損等一系列的生理變化，由此可能引起術(shù)后腸道功能恢復(fù)延遲，增加腸梗阻發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。再者缺血、感染等會使纖維蛋白不能快速降解，而形成纖維粘連，可能會增加小腸成角形成粘連性腸梗阻的風(fēng)險(xiǎn)[17]。因此，術(shù)中應(yīng)盡可能地減少出血量，以及當(dāng)術(shù)中出血量超過400ml 時(shí)，及時(shí)補(bǔ)充紅細(xì)胞等成分對患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)具有重要意義。以往文獻(xiàn)報(bào)道[18-19]，腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)及機(jī)器人輔助腹腔鏡下根治性膀胱切除術(shù)與開放性膀胱切除術(shù)比較，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，可能因?yàn)榍荤R微創(chuàng)手術(shù)出血量更少，術(shù)中創(chuàng)傷更小，以及與降低患者的應(yīng)激反應(yīng)等因素有關(guān)，所以選擇微創(chuàng)手術(shù)減少術(shù)中出血是有必要的。但本中心研究結(jié)果手術(shù)方式并不是術(shù)后腸梗阻發(fā)生的危險(xiǎn)因素（P=0.055），考慮可能與行腹腔鏡手術(shù)的病例數(shù)量較少有關(guān)。

本研究也發(fā)現(xiàn)術(shù)后下床時(shí)間是根治性膀胱切除術(shù)后腸梗阻并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一，術(shù)后48h后下床活動的患者比術(shù)后48h 內(nèi)下床活動的患者發(fā)生術(shù)后腸梗阻的風(fēng)險(xiǎn)增大（OR=4.264，95%CI：1.198～15.180，P=0.025）。腹部手術(shù)后，通常需要38～96h 左右逐漸恢復(fù)腸道功能[20]?；颊咝g(shù)后早期下床活動，可因?yàn)轶w位變化促使腸道蠕動，并防止腸粘連，有助于患者的心理恢復(fù)。另外，下床活動會促進(jìn)人體全身血液循環(huán)，加快恢復(fù)腸道血運(yùn)，促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)。加速康復(fù)外科（enhanced recoveryafter surgery，ERAS）作為促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的多模式方法被普外科領(lǐng)域廣泛歡迎，ERAS 的核心理念之是鼓勵(lì)術(shù)后1～2d 下床活動，術(shù)后2d 試飲食以促進(jìn)排便[21]。綜上，外科醫(yī)生應(yīng)注意一些公認(rèn)的危險(xiǎn)因素，如年齡、BMI、腹部手術(shù)史以及整體身體狀況不佳等，幫助篩選出高風(fēng)險(xiǎn)患者，糾正圍手術(shù)期患者白蛋白水平及電解質(zhì)紊亂，減少術(shù)中出血量，運(yùn)用快速康復(fù)理念督促患者早期下床以及可適量采用術(shù)后嚼口香糖、喝咖啡等方法促進(jìn)患者腸道功能恢復(fù)，減少腸梗阻的發(fā)生。

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（收稿日期：2022–09–15）

（修回日期：2023–01–15）