◎文/王淑君 劉尚昕

老年心肌病并不是一個(gè)新的疾病名稱，而是指在人體衰老過(guò)程中發(fā)生的心肌退行性疾病，它并非由已知疾病引起心臟發(fā)生失代償所致，而是隨著年齡增長(zhǎng)，心肌出現(xiàn)老化導(dǎo)致心力衰竭的一種疾病。那么，心肌老化有哪些特點(diǎn)？老年心肌病有哪些并發(fā)癥？出現(xiàn)哪些表現(xiàn)時(shí)要格外警惕？老年心肌病又該如何防治？帶著諸多疑問(wèn)，本刊編輯部專訪了航天中心醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)一科主任易忠，請(qǐng)她為老年朋友們答疑解惑。

【專家簡(jiǎn)介】

易忠，主任醫(yī)師，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部副教授，航天中心醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)一科主任、黨支部書(shū)記、航天醫(yī)科老年醫(yī)學(xué)聯(lián)盟主任委員。現(xiàn)任中國(guó)老年保健協(xié)會(huì)全科整體醫(yī)療分會(huì)副主任委員、中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)血栓與止血委員會(huì)委員、中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)高血壓分會(huì)委員、北京醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)委員、北京醫(yī)師協(xié)會(huì)老年醫(yī)師分會(huì)委員、北京醫(yī)學(xué)會(huì)血栓與出血分會(huì)委員、中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)暈厥分會(huì)常務(wù)委員等?！吨腥A老年醫(yī)學(xué)雜志》《中國(guó)心血管雜志》、Aging Medicine 等雜志編委。

從事老年心血管專業(yè)的臨床、科研和教學(xué)工作30 余年，主持完成科研課題5 項(xiàng)，在The New England Journal of Medicine、Circulation 等國(guó)內(nèi)外雜志發(fā)表文章40 余篇，主編及參編論著4 部。曾獲航天醫(yī)科“十大健康衛(wèi)士”、航天二院“勞動(dòng)模范”“巾幗建功標(biāo)兵”、北大醫(yī)學(xué)部“優(yōu)秀臨床教學(xué)管理者”、航天中心醫(yī)院“十佳專家”等稱號(hào)。

心肌老化是一個(gè)自然過(guò)程

心肌老化作為老年人衰老的一部分，就像皮膚長(zhǎng)皺紋一樣，是一個(gè)自然過(guò)程。隨著年齡增長(zhǎng)，心肌也會(huì)出現(xiàn)衰老的表現(xiàn)，先發(fā)生解剖學(xué)上的結(jié)構(gòu)變化，然后出現(xiàn)生理功能的衰退。心肌老化表現(xiàn)有以下幾方面的特點(diǎn)：

1.心肌細(xì)胞肥大。自出生后，人體心肌細(xì)胞的數(shù)量并不能隨年齡增加而增多，心肌細(xì)胞數(shù)目有限，老年心臟只有通過(guò)心肌細(xì)胞肥大及心肌纖維延長(zhǎng)，來(lái)適應(yīng)生理活動(dòng)的需求。很多老年人的心臟收縮和舒張時(shí)限均延長(zhǎng)，這提示是心臟收縮及舒張功能減退之后出現(xiàn)的心臟功能代償。

2.心室僵硬度增加、順應(yīng)性減弱。由于心室肌纖維的彈力蛋白和膠原組織發(fā)生變化，使得心室僵硬度增加順應(yīng)性減弱。心臟超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟出現(xiàn)收縮或舒張功能減低就是心臟發(fā)生退行性改變的一種表現(xiàn)。

3.心血管的功能指數(shù)改變。心臟每搏輸出量隨年齡增長(zhǎng)而遞減，若按30 歲年輕人心臟每搏輸出量為100%，每年約按1%衰減，那么80 歲時(shí)會(huì)下降到65%，90 歲僅為42%。

這些變化并不是在一天形成的，而是日積月累的結(jié)果，因此很多老年人感覺(jué)不到明顯的變化，而是機(jī)體在某些誘因時(shí)才出現(xiàn)量變到質(zhì)變的結(jié)果。老年心肌病在某些誘因出現(xiàn)的情況下會(huì)出現(xiàn)心力衰竭或者心功能不全，如感染、輸液速度過(guò)快、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、貧血、手術(shù)等，呼吸道感染是老年心肌病最常見(jiàn)的誘因。老年人由于身體抵抗能力下降，容易發(fā)生呼吸道感染，這時(shí)會(huì)導(dǎo)致原本處于心功能代償時(shí)期的心臟負(fù)荷加重，出現(xiàn)心力衰竭的癥狀。往往在這個(gè)時(shí)候，老年心肌病更容易被發(fā)現(xiàn)。

警惕老年心肌病急性發(fā)作

老年心肌病急性發(fā)作時(shí)（持續(xù)數(shù)天）特征主要是：勞累時(shí)呼吸急促、呼吸困難，也就是常說(shuō)的“喘”“憋”，長(zhǎng)此以往患者會(huì)逐漸無(wú)法從事體力活動(dòng)。而且這種呼吸困難在平臥位時(shí)癥狀加重，而在坐位時(shí)癥狀減輕，有些患者夜間睡眠時(shí)會(huì)突然出現(xiàn)呼吸困難，不得不將枕頭墊高才能以半臥位姿勢(shì)入睡。心律失常的患者可能還會(huì)出現(xiàn)心慌、頭暈、暈厥等情況。此外，患者右上腹部出現(xiàn)不適也很常見(jiàn)。與急性期表現(xiàn)不同，老年心肌病慢性發(fā)作時(shí)（持續(xù)數(shù)月）的表現(xiàn)會(huì)出現(xiàn)乏力、食欲減退、腹部膨隆和下肢水腫。

老年心肌病一般有哪些并發(fā)癥

易忠主任提醒老年朋友們，如果在日常生活中經(jīng)常出現(xiàn)氣短、疲勞，千萬(wàn)不要大意，這些癥狀往往會(huì)被忽視，誤以為是老年人的自然現(xiàn)象，如果不及時(shí)進(jìn)行治療，這些癥狀可能會(huì)加重，導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。

心房顫動(dòng)：心力衰竭時(shí)，心房壓力上升，有些人會(huì)出現(xiàn)心率增高，甚至出現(xiàn)心房顫動(dòng)，嚴(yán)重者甚至發(fā)生腦卒中、肢體偏癱等。

低血壓：對(duì)于心力衰竭心輸出量較低的老年人，體格檢查可能發(fā)現(xiàn)灌注不足的表現(xiàn)，包括脈壓縮小、四肢發(fā)冷及神志模糊。

腎功能不全：腎小球?yàn)V過(guò)率下降提示腎功能受損，尤其當(dāng)腎臟灌注減少，腎靜脈壓升高，肌酐逐漸升高提示腎功能惡化，這種情況也提示心力衰竭患者情況較差。

老年心肌病的診斷

目前，老年心肌病尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，由于與擴(kuò)張型心肌病相似，常采取排除其他器質(zhì)性心臟病的方式來(lái)診斷。

老年心肌病的診斷可參考如下條件：①年齡大于70 歲；②存在心力衰竭或者心功能不全的臨床表現(xiàn)；③有暈厥或動(dòng)脈栓塞表現(xiàn)；④心電圖出現(xiàn)非特異性表現(xiàn)，可有多種形式的心律失常、心肌損害、房室肥大；⑤胸片顯示心臟擴(kuò)大；⑥心臟超聲提示心臟收縮功能減退或舒張功能減退；⑦B 型利鈉肽或N 末端B 型利鈉肽原顯著高于正常；⑧排除其他心臟病。

易忠主任強(qiáng)調(diào)，老年心肌病應(yīng)與冠心病、擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病、老年心臟淀粉樣變性等疾病相鑒別，建議有癥狀的老年朋友們一定要盡早到醫(yī)院來(lái)進(jìn)行評(píng)估和檢查，這樣才能真正地分辨清楚到底是不是老年心肌病，以及是否需要治療。

老年心肌病的治療

老年心肌病目前沒(méi)有特殊的治療方案。當(dāng)出現(xiàn)活動(dòng)后氣短、喘憋時(shí)，現(xiàn)有治療心力衰竭的指南仍適用，但是老年患者在應(yīng)用時(shí)仍應(yīng)十分謹(jǐn)慎。如老年人肝腎功能均有不同程度下降，對(duì)藥物的應(yīng)用會(huì)有一定程度的影響；老年患者容易出現(xiàn)呼吸道等部位的感染，加重心力衰竭的同時(shí)也使心力衰竭不易控制；而且老年人的感染癥狀有時(shí)復(fù)雜且不典型，發(fā)展速度快，易惡化。

針對(duì)老年心肌病心力衰竭的治療策略通常分為以下兩方面：

一般治療：限制活動(dòng)強(qiáng)度和活動(dòng)量，注意休息，戒煙限酒等。積極防治誘發(fā)因素，如避免勞累，限水限鈉，糾正貧血，治療感染、甲狀腺功能亢進(jìn)癥，維持水電解質(zhì)平衡等，特別要注意呼吸道感染的防治，一旦發(fā)生感染應(yīng)及早處理。

藥物治療：①利尿劑：利尿劑是治療心力衰竭的一線用藥，它通過(guò)利尿的方式來(lái)減輕心臟負(fù)荷，可以很快地緩解水腫，服藥期間注意監(jiān)測(cè)血壓、電解質(zhì)和腎功能。②腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑：這類藥物可以延緩和逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，減少心律失常的發(fā)生，改善心力衰竭癥狀，提高生存率。③β 受體阻滯劑：對(duì)于左室射血分?jǐn)?shù)下降、病情穩(wěn)定的慢性心力衰竭患者應(yīng)長(zhǎng)期服用。由于老年人容易合并多種疾病，如老年人合并有慢性阻塞性肺疾病、房室傳導(dǎo)阻滯等情況，會(huì)限制這類藥物的使用，因此在治療過(guò)程中須根據(jù)具體情況調(diào)整用量甚至停藥。

老年人通常對(duì)服用藥物有顧慮，醫(yī)生會(huì)根據(jù)您的情況權(quán)衡利弊進(jìn)行選擇和處理，如果不及時(shí)進(jìn)行治療，這些癥狀可能會(huì)加重，而且也不能隨意減藥或者停藥，否則會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。老年心肌病患者病情復(fù)雜，在決定治療方案時(shí)需要全面評(píng)估，充分認(rèn)識(shí)老年心肌病治療上的特殊性，掌握治療的每個(gè)環(huán)節(jié)，早期進(jìn)行干預(yù)，從而改善預(yù)后，改善生活質(zhì)量。

老年心肌病重在預(yù)防

首先，應(yīng)注意觀察導(dǎo)致心臟功能下降的誘因。對(duì)老年患者手術(shù)前評(píng)估應(yīng)考慮老年心肌病的存在，應(yīng)注意輸液的速度及輸液種類的選擇，術(shù)中與術(shù)后心功能的監(jiān)測(cè)有利于對(duì)早期心功能不全的識(shí)別與有效治療。另外，老年患者在出現(xiàn)感染時(shí)，慢速輸液、更好的休息是對(duì)心功能失代償?shù)淖詈妙A(yù)防措施。情緒激動(dòng)在心力衰竭的發(fā)病中起重要作用，因此保持情緒穩(wěn)定極為重要，老年人應(yīng)避免焦慮、抑郁、緊張及過(guò)度興奮，以免誘發(fā)心力衰竭。同時(shí)還要避免用力大便，須忌煙酒。

其次，老年心肌病患者在飲食上需要注意以下幾點(diǎn)：宜低熱量、易消化飲食，每日熱量1200 卡左右。少食多餐，特別要注意晚餐不宜過(guò)飽、飯后不再進(jìn)食，避免發(fā)生夜間左心功能不全?？刂剖雏}量，心功能二級(jí)患者食鹽攝入量應(yīng)低于5 克/天，心功能三級(jí)患者應(yīng)低于2.5 克/天，心功能四級(jí)患者應(yīng)低于1 克/天。適當(dāng)限制水分?jǐn)z入，一般患者限制液體入量為每天1.5～2升。因?yàn)檫^(guò)多的水分進(jìn)入體內(nèi)，會(huì)加重心臟負(fù)荷。

此外，還要做好日常生活安排，作息規(guī)律，注意勞逸結(jié)合，保證睡眠充足。心功能三級(jí)患者需要增加臥床時(shí)間，根據(jù)自身情況可自己洗漱、進(jìn)餐；心功能四級(jí)患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，一切日常生活均由他人照料，變換體位時(shí)動(dòng)作要慢，幅度要小。長(zhǎng)期臥床患者易發(fā)生靜脈血栓、直立性低血壓、身體虛弱等，特別是老年患者，故在病情恢復(fù)期應(yīng)鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)。

老年心肌病一般病程較長(zhǎng)，在沒(méi)有誘因的情況下可以相對(duì)平穩(wěn)多年。單純因老年心肌病造成心力衰竭，甚而威脅生命安全的情況并不多見(jiàn)，往往在某些誘因情況下如感染、貧血和手術(shù)，出現(xiàn)心力衰竭或心功能不全的臨床表現(xiàn)，可反復(fù)發(fā)作數(shù)年或更長(zhǎng)時(shí)間，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重心力衰竭則有死亡風(fēng)險(xiǎn)。現(xiàn)有治療老年心肌病的藥物可改善老年心肌病引發(fā)的心功能不全并在一定程度上提高患者的生存率，但至今仍無(wú)有效措施從根本上逆轉(zhuǎn)心肌損害。易忠主任最后提醒，老年心肌病的早期診斷很重要，老年朋友們?nèi)绻龅叫募?、喘憋等不適情況，應(yīng)及早到醫(yī)院行心電圖、心臟超聲等檢查。