程春霞 楊世艷 趙寒簫 羅新超 何 靜

三陰性乳腺癌（triple negative breast cancer，TNBC）屬于乳腺癌的特殊類型，是指免疫組織化學(xué)染色雌激素受體、孕激素受體及人類表皮生長因子受體2 均呈陰性的乳腺癌［1］。該類型乳腺癌易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且患者病情惡化程度嚴(yán)重，其中浸潤性導(dǎo)管癌為最主要的病理類型，具有高分化、侵襲性強(qiáng)的特征，但大多患者因缺乏特異性表現(xiàn)，確診時已為晚期，錯過最佳治療時機(jī)［2］。因此，早期準(zhǔn)確診斷TNBC 是臨床制定有效干預(yù)方案的關(guān)鍵。超聲是乳腺癌篩查的常規(guī)手段，具有操作簡便、實(shí)時、無輻射、靈敏度高等優(yōu)點(diǎn)，但常規(guī)二維超聲無法完整顯示腫瘤內(nèi)部的血流情況［3］，具有一定局限；超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）通過靜脈注射微泡造影劑，有效提高了超聲的分辨率及敏感性［4］；聲觸診組織成像（virtual touch tissue imaging，VTI）是一種新型超聲技術(shù)，通過對結(jié)節(jié)進(jìn)行定量與定性分析，可提高疾病的診斷準(zhǔn)確性［5］。本研究通過分析TNBC 的CEUS 和VTI 特征，探討其影響因素，旨在為臨床診治提供參考依據(jù)。

資料與方法

一、研究對象

選取2020 年3 月至2022 年3 月我院經(jīng)病理確診的女性乳腺癌患者310例，TNBC組46例，年齡29～76歲，平均（56.68±9.37）歲，病灶最大徑1.20～5.21 cm，平均（3.40±0.71）cm；包括浸潤性導(dǎo)管癌37 例，導(dǎo)管乳頭狀癌5 例，浸潤性小葉癌4 例；非TNBC 組264 例，年齡31～74 歲，平均（56.91±9.12）歲，病灶最大徑1.05～5.33 cm，平均（3.45±0.84）cm；其中浸潤性導(dǎo)管癌208例，浸潤性小葉癌26 例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌30 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①雙側(cè)乳腺均行CEUS 及VTI 檢查；②經(jīng)病理確診，均為單發(fā)病灶；③臨床及影像學(xué)檢查資料完整；④未進(jìn)行相關(guān)治療；⑤無其他惡性腫瘤；⑥無精神疾病，能配合完成相關(guān)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重的臟器功能障礙；②合并乳腺囊性、彌漫性病變及乳腺病灶出現(xiàn)液化壞死、鈣化；③無法配合完成相關(guān)檢查；④妊娠期、哺乳期婦女。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

二、儀器與方法

1.儀器及試劑：使用西門子Acuson S 3000 彩色多普勒超聲診斷儀，9L4 探頭，頻率4～9 MHz；配備對比脈沖序列造影成像技術(shù)，內(nèi)置VTI 軟件。造影劑使用SonoVue（意大利Bracco 公司），加入5.0 ml生理鹽水稀釋振蕩均勻備用。

2.超聲檢查：患者取仰臥位，雙臂上舉，充分暴露乳腺，二維超聲先觀察病灶位置和大小，彩色多普勒分析血流情況；然后經(jīng)肘部正中靜脈彈丸式注入配制好的造影劑2.4 ml，使用5.0 ml 生理鹽水沖管，觀察病灶內(nèi)造影劑的走行與分布情況，保留動態(tài)造影圖像5 min 并存儲，由2～3 名超聲專業(yè)醫(yī)師共同分析圖像，記錄增強(qiáng)強(qiáng)度、增強(qiáng)后形態(tài)、增強(qiáng)后邊界、內(nèi)部充盈缺損、增強(qiáng)模式、增強(qiáng)后范圍是否擴(kuò)大、造影劑進(jìn)入病灶順序、造影劑分布情況等。于病灶最大縱切面行VTI檢查，依次獲得速度模式圖、質(zhì)量模式圖、時間模式圖及位移模式圖，當(dāng)質(zhì)量模式表現(xiàn)為均勻綠色時表明圖像處于最佳狀態(tài)，此時選取高質(zhì)量區(qū)域并將圖像轉(zhuǎn)為速度模式，若存在空洞現(xiàn)象，采集目標(biāo)區(qū)域的深度圖像和彩色圖像，確定深度圖像中的空洞區(qū)域及空洞類型并進(jìn)行填補(bǔ)；有效取樣范圍4.0 cm×2.5 cm，取樣框兩側(cè)至少包括病灶周邊0.5 cm。每一病灶記錄剪切波速度（SWV）最大值、平均值、最小值，均重復(fù)檢測5 次取平均值。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果

一、兩組CEUS檢查結(jié)果比較

兩組增強(qiáng)后邊界、內(nèi)部充盈缺損、增強(qiáng)后范圍是否擴(kuò)大、造影劑分布情況比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），兩組增強(qiáng)強(qiáng)度、增強(qiáng)后形態(tài)、增強(qiáng)模式及造影劑進(jìn)入病灶順序情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖1和表1。

表1 兩組CEUS檢查結(jié)果比較 例

圖1 兩組CEUS和二維超聲圖

二、兩組VTI檢查結(jié)果比較

TNBC 組SWV 最大值、平均值、最小值均低于非TNBC組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見圖2和表2。

表2 兩組VTI檢查結(jié)果比較結(jié)果（）m/s

表2 兩組VTI檢查結(jié)果比較結(jié)果（）m/s

組別TNBC組非TNBC組t值P值SWV最大值6.23±0.98 7.37±1.16 5.949 0.000 SWV平均值4.72±0.85 5.77±1.14 5.878 0.000 SWV最小值3.21±0.75 4.17±0.99 5.646 0.000

圖2 兩組VTI圖

三、多因素Logistic回歸分析

以病理結(jié)果為因變量（TNBC=0，非TNBC=1），增強(qiáng)后邊界、內(nèi)部充盈缺損、增強(qiáng)后范圍是否擴(kuò)大、造影劑分布情況和SWV 最大值、平均值、最小值為自變量，多因素Logistic 回歸分析顯示，增強(qiáng)后邊界、內(nèi)部充盈缺損、SWV 最小值均為TNBC 的獨(dú)立影響因素（均P＜0.05）。見表3。

表3 TNBC獨(dú)立影響因素的多因素Logistic回歸分析

討論

近年來，乳腺癌發(fā)病率呈逐漸上升趨勢，疾病的分期與患者預(yù)后相關(guān)，因此早期準(zhǔn)確診斷并盡早治療是提高患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵。TNBC 患者的預(yù)后情況較非TNBC 差，且復(fù)發(fā)率較高，治療難度更大，故準(zhǔn)確篩查TNBC 有助于改善患者預(yù)后，并為臨床制定個性化治療方案提供科學(xué)依據(jù)［6］。乳腺癌患者的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，二維超聲僅能顯示TNBC與非TNBC病灶的邊界情況，鑒別診斷準(zhǔn)確率較低［7］。CEUS能更清晰地顯示病灶內(nèi)直徑＜100 μm 的新生血管［8］，在乳腺癌診斷中具有更好的特異性。VTI在腫瘤定量與定性的診斷中已逐漸被廣泛應(yīng)用，能有效提高診斷準(zhǔn)確率。本研究通過分析TNBC 的CEUS 與VTI 特征，探討其影響因素，以期為臨床診治提供參考。

本研究CEUS檢查結(jié)果顯示，TNBC組與非TNBC組增強(qiáng)后邊界、內(nèi)部充盈缺損、增強(qiáng)后范圍是否擴(kuò)大、造影劑分布情況比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。與王玨等［9］研究結(jié)論相似。分析原因?yàn)門NBC患者血管生成較早，通過造影劑隨著血流運(yùn)行能夠觀察到惡性病灶浸潤生長下的新生血管情況。影像學(xué)檢查中，TNBC更易出現(xiàn)病灶內(nèi)部充盈缺損，原因可能為TNBC的惡性程度高且新生血管在病灶邊緣分布，中央血供少，腫瘤細(xì)胞所需的營養(yǎng)供給不足，導(dǎo)致部分因缺血出現(xiàn)壞死［10］。

本研究VTI 檢查結(jié)果顯示，TNBC 組SWV 最大值、平均值、最小值均較非TNBC 組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），表明TNBC 患者惡性程度更高。免疫組織化學(xué)染色雌激素受體及孕激素受體陽性表達(dá)與乳腺癌微鈣化相關(guān)［11］，而微鈣化是組織硬度偏高的關(guān)鍵因素；人類表皮生長因子受體2陽性表達(dá)時，病灶向腺體外浸潤的范圍擴(kuò)大，導(dǎo)致周圍組織增生及聚集，故硬度較高。TNBC 患者三者均呈陰性，且病灶生長速度快，故多表現(xiàn)為良性病灶的特點(diǎn)，確診時已多為晚期，病灶內(nèi)部表現(xiàn)為液化、出血或者壞死等［12］，以上均為TNBC病灶硬度較低的原因。

本研究多因素Logistic 回歸分析顯示，CEUS 特征中增強(qiáng)后邊界、內(nèi)部充盈缺損情況與TNBC 相關(guān)。分析原因?yàn)門NBC 的惡性組織與周邊乳腺正常組織形成了更大的聲阻抗差，故反射波顯著，能夠更清晰地顯示病灶邊界；內(nèi)部充盈缺損主要是由于TNBC 的新生血管在病灶邊緣更為集中，中央部位僅有少量血供，更容易造成局部缺血壞死。而VTI 檢查發(fā)現(xiàn)SWV 最小值與TNBC相關(guān)。VTI屬于新型超聲彈性成像技術(shù)，其取樣框能縮小至1 mm×1 mm，因此可通過最小值這種更為細(xì)致、精準(zhǔn)的定量指標(biāo)進(jìn)行評價，結(jié)果更加準(zhǔn)確。但本研究仍有一定局限：①未對乳腺癌的具體組織學(xué)分級或臨床分期進(jìn)行細(xì)化研究；②VTI檢查是取5次測量的平均值，取樣部位為病灶明顯區(qū)域，不同的取樣點(diǎn)可能導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)偏差；③樣本量偏小，缺乏前瞻性的設(shè)計(jì)。以上不足均為今后研究需重點(diǎn)關(guān)注的方向。

綜上所述，TNBC 的CEUS 與VTI 表現(xiàn)均具有一定特征性，增強(qiáng)后邊界、內(nèi)部充盈缺損、SWV 最小值均為TNBC的獨(dú)立影響因素。