蘇比努爾·玉買爾 穆塔里甫

[摘要]?近年來，越來越多的白內(nèi)障患者選擇超聲乳化術(shù)進(jìn)行治療，而隨之產(chǎn)生的眼睛干澀、眼部灼燒、異物感等干眼癥狀成為影響患者術(shù)后視力恢復(fù)及患者滿意度的直接原因之一。本研究對白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后干眼的影響因素和治療方法進(jìn)行綜述，旨在為白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后干眼的預(yù)防和治療提供理論依據(jù)。

[關(guān)鍵詞]?白內(nèi)障超聲乳化術(shù)；干眼；瞼板腺功能障礙

[中圖分類號]?R776??????[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.17.031

數(shù)據(jù)顯示，白內(nèi)障是視力損害的首要原因[1]，大多數(shù)白內(nèi)障患者選擇超聲乳化術(shù)進(jìn)行治療，而術(shù)后出現(xiàn)的眼部干澀、不適等干眼癥狀直接影響手術(shù)效果。干眼作為慢性眼表疾病，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，影響因素較多。研究表明，白內(nèi)障超聲乳化術(shù)可導(dǎo)致眼表功能紊亂，淚液的質(zhì)量和動力學(xué)改變導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性下降、眼表微環(huán)境平衡被打破；干眼與炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激反應(yīng)、眼表組織及神經(jīng)損傷有關(guān)[2]。

1??術(shù)后干眼的影響因素

1.1??手術(shù)相關(guān)因素

1.1.1??手術(shù)切口??同軸超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)（conventional?coaxial?small-incision?cataract?surgery，C-SICS）是目前臨床上應(yīng)用較為成熟的白內(nèi)障手術(shù)治療方法，術(shù)后誘發(fā)或加重的干眼嚴(yán)重影響患者眼部的恢復(fù)質(zhì)量及患者滿意度。研究表明，手術(shù)切口越小，風(fēng)險(xiǎn)越低，主要表現(xiàn)在恢復(fù)時(shí)間、切口滲漏率、手術(shù)源性散光、內(nèi)皮細(xì)胞損傷程度等方面[3]。微切口白內(nèi)障手術(shù)（microincision?cataract?surgery，MICS）進(jìn)入臨床應(yīng)用后展現(xiàn)其優(yōu)越性。但有研究者認(rèn)為MICS的切口并非越小越好，Alió等[4]比較了1.8mm微切口與2.2mm微切口患者的術(shù)后情況，發(fā)現(xiàn)二者在光學(xué)質(zhì)量方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但越小的切口對醫(yī)生的操作技術(shù)及手術(shù)時(shí)間的要求也更高，因此是否需要通過不斷地追求更小的切口來改善患者術(shù)后的眼表情況，仍需大量臨床研究予以進(jìn)一步證實(shí)。

MICS包括雙手微切口超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)（bimanual?microincision?cataract?surgery，B-MICS）和同軸微切口超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)（coaxial?microincision?cataract?surgery，C-MICS），二者各有利弊。Berdahl等[5]研究提出，與B-MICS相比，C-MICS的創(chuàng)面壓力更小、術(shù)后創(chuàng)面形態(tài)結(jié)構(gòu)的變化更小、術(shù)后創(chuàng)面的滲漏更小，其創(chuàng)面滲漏率更低且術(shù)后眼表狀況更佳，這可能與切口數(shù)目密切相關(guān)。Stepp等[6]研究證實(shí)選擇合適的手術(shù)位置同樣重要，角膜的感覺神經(jīng)豐富且走向復(fù)雜，損傷后修復(fù)緩慢，而手術(shù)過程中無法避免地會損害部分神經(jīng)纖維，以致于角膜敏感度和淚液反射環(huán)路被影響，導(dǎo)致瞬目減少、淚液分泌減少、淚膜穩(wěn)定性降低。角膜透明切口、鞏膜隧道切口、鞏膜隧道切口是目前較為常用的手術(shù)方法。

1.1.2??手術(shù)時(shí)間、能量和溫度??超聲乳化儀的使用時(shí)間對角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷程度與手術(shù)時(shí)間、功率、能量和溫度相關(guān)。既往研究顯示，手術(shù)時(shí)間越長、能量越強(qiáng)，患者術(shù)后的眼表參數(shù)及主觀癥狀越差[7]。在傳統(tǒng)白內(nèi)障外科手術(shù)的基礎(chǔ)上，飛秒激光輔助超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)（femtosecond?laser?assisted?cataract?sugery，F(xiàn)LACS）中低能量激光模式在包膜切開的完整性、術(shù)中結(jié)膜下出血等方面更為優(yōu)越[8]。因此，選擇合適的能量模式、降低術(shù)中能量及溫度、減少手術(shù)暴露時(shí)間是關(guān)鍵。

1.1.3??術(shù)中灌注及黏彈劑??研究指出，術(shù)中灌注液瓶高度過高會增加灌注壓，破壞前房穩(wěn)定性，加重由超聲乳化頭帶來的角膜熱損傷，最佳高度為80～85cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），對術(shù)后眼表的影響最小[9]。黏彈劑是術(shù)中不可或缺的部分，其種類的選擇也會影響術(shù)后眼表的恢復(fù)。研究表明，雙重黏彈劑較單一黏彈劑能更有效地降低術(shù)后角膜水腫程度，提高術(shù)后視覺質(zhì)量，降低干眼發(fā)生概率[10]。黏彈劑旨在減少術(shù)中、術(shù)后不良反應(yīng)，鑒于其種類越來越多，如何更合理地選擇黏彈劑，需要大量臨床研究的進(jìn)一步證實(shí)。

1.1.4??術(shù)前消毒及預(yù)防性用藥??術(shù)前行結(jié)膜囊沖洗消毒可防止術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生。樊芳等[11]研究發(fā)現(xiàn)，0.5g/L的聚維酮碘持續(xù)作用30s時(shí)，其術(shù)后眼表反應(yīng)最小，若增高濃度或延長時(shí)間可能會帶來不良影響。術(shù)前預(yù)防性抗生素的使用須嚴(yán)格控制使用劑量、時(shí)間和頻率，同時(shí)術(shù)前使用的散瞳和麻醉藥物應(yīng)盡量使用無防腐劑類型。

白內(nèi)障超聲乳化術(shù)引起術(shù)后干眼的原因較復(fù)雜，最直接的原因是手術(shù)操作對角膜上皮、內(nèi)皮及基質(zhì)的破壞[12]。雖然淚液中存在的乳鐵蛋白、尿酸、半胱氨酸等抗氧化劑可以保護(hù)眼表免受自由基的侵害，但有創(chuàng)手術(shù)對淚液成分的破壞作用間接加重了氧化應(yīng)激反應(yīng)，使得干眼發(fā)生率增高[13]。雖然隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，已大幅降低手術(shù)對眼表的損害，但仍會損傷細(xì)胞層。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個(gè)月平均杯狀細(xì)胞密度仍不樂觀，較難恢復(fù)到術(shù)前水平，提示白內(nèi)障超聲乳化術(shù)對眼表細(xì)胞的破壞不容忽視[14]。因此，減少術(shù)前術(shù)中危險(xiǎn)因素是穩(wěn)定晶狀體超聲乳化術(shù)后眼表環(huán)境，促進(jìn)恢復(fù)的重中之重。

1.2??瞼板腺功能相關(guān)因素

瞼板腺通過分泌瞼脂來維護(hù)淚膜的穩(wěn)定性，是眼表的重要結(jié)構(gòu)。術(shù)前合并瞼板腺功能障礙的患者發(fā)生術(shù)后干眼等不良反應(yīng)的概率有較大增加。研究指出，瞼板腺功能障礙患者術(shù)后淚液中的白細(xì)胞介素-2、白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α等炎癥因子水平明顯高于眼表正常患者，炎癥因子水平的升高顯著降低了手術(shù)的預(yù)后效果，導(dǎo)致干眼發(fā)生概率增加[15]。因此，術(shù)前準(zhǔn)確評估患者的瞼板腺功能、制定適合患者的圍術(shù)期藥物及物理治療方案是很有必要的。

1.3??其他相關(guān)因素

全身基礎(chǔ)性疾病在一定程度上會影響眼科手術(shù)的預(yù)后情況，尤其是內(nèi)分泌、免疫及循環(huán)系統(tǒng)疾病。陳嵐等[16]納入98例合并不同基礎(chǔ)性疾病的白內(nèi)障患者，研究發(fā)現(xiàn)糖尿病、高脂血癥患者與正常對照組相比，其術(shù)后眼表參數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，糖尿病和高脂血癥是術(shù)后干眼的危險(xiǎn)因素。除此之外，年齡增長、性別差異、心理狀態(tài)不佳、周圍環(huán)境及社會經(jīng)濟(jì)等因素都會影響患者的眼表恢復(fù)[17]。

2??術(shù)后干眼的治療方法

2.1??人工淚液治療

補(bǔ)充淚液、恢復(fù)眼表穩(wěn)定是白內(nèi)障患者術(shù)后干眼的首選治療方法。目前人工淚液不斷在各方面進(jìn)行改進(jìn)，以更接近天然淚液成分和功能。其中，高分子聚合物為主要活性物質(zhì)，通過與淚液結(jié)合形成穩(wěn)定的親水膜，降低淚液蒸發(fā)速度，維持淚液滯留時(shí)間，減輕眼睛干澀癥狀[18]。臨床使用率最高的人工淚液是玻璃酸鈉，具有方便、經(jīng)濟(jì)、不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)。多項(xiàng)研究表明，白內(nèi)障術(shù)后聯(lián)合使用玻璃酸鈉與聚乙二醇的效果優(yōu)于單一使用玻璃酸鈉[19]。Maharana等[20]研究發(fā)現(xiàn)，含聚乙二醇400/丙二醇的羥丙基瓜爾膠及0.3%羥丙甲基纖維素的療效明顯好于0.5%羧甲基纖維素。但術(shù)后長期使用含防腐劑人工淚液并不利于穩(wěn)定眼表及杯狀細(xì)胞生存環(huán)境[21]，反而會加重干眼癥狀。

2.2??自體血清治療

自體血清作為特殊的人工淚液替代品，含有多種淚液類似成分。除免疫球蛋白、電解質(zhì)、生長因子外，血清中新發(fā)現(xiàn)的硒蛋白P也可通過抑制角膜的氧化應(yīng)激來改善眼表[22]。伍海成等[23]研究證實(shí)，自體血清在維持白內(nèi)障患者術(shù)后淚膜穩(wěn)定性和角膜功能結(jié)構(gòu)上具有優(yōu)越性。但目前自體血清治療尚無法普及，主要是因?yàn)槠浍@取較難且不易保存。

2.3??抗炎藥物治療

炎癥反應(yīng)是白內(nèi)障手術(shù)治療后發(fā)生干眼的重要機(jī)制之一，使用小劑量皮質(zhì)醇類抗炎藥物可減輕局部組織的炎癥反應(yīng)并穩(wěn)定淚膜，對于術(shù)后眼表的穩(wěn)定具有較大意義[24]。氟米龍是常用激素類藥物，有清除淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的作用。研究指出，不含防腐劑的0.1%氟米龍滴眼液具有抗炎和抗氧化的作用[25]。非甾體類藥物也具有較好的抗炎和鎮(zhèn)痛作用，可在一定程度上解決皮質(zhì)醇類藥物毒不良反應(yīng)大的問題。研究表明，非甾體類滴眼液可明顯延長淚膜破裂時(shí)間，降低角膜熒光染色及藥物不良反應(yīng)發(fā)生率[26]。術(shù)后聯(lián)合使用普拉洛芬與妥布霉素地塞米松滴眼液可使患者炎癥因子水平好轉(zhuǎn)、加快患者角結(jié)膜恢復(fù)進(jìn)程[27]，表明藥物聯(lián)合使用具有一定的優(yōu)越性；但局部抗炎藥物要嚴(yán)格控制使用劑量和時(shí)間，否則將延長眼部恢復(fù)時(shí)間、反作用于術(shù)后療效[28]。

2.4??免疫抑制劑治療

環(huán)孢素A（cyclosporin?A，CsA）是免疫調(diào)節(jié)治療藥物，對角結(jié)膜干燥癥所產(chǎn)生的眼部刺激癥狀、淚液生成障礙及眼表病變具有改善作用，同時(shí)0.05%CsA可有效減少杯狀細(xì)胞損失和角膜上皮細(xì)胞凋亡，對于術(shù)后難治性反復(fù)干眼患者，可給予0.05%CsA以緩解癥狀[29]。目前CsA在市面尚未全面普及且價(jià)格昂貴，臨床使用較少。

2.5??口服藥物治療

白內(nèi)障患者術(shù)后口服奧米伽-3、乳鐵蛋白可顯著改善其干眼癥狀。奧米伽-3是人體所需重要的不飽和脂肪酸，在免疫及抗炎方面起重要作用；在進(jìn)行眼科有創(chuàng)手術(shù)、人體處于相對應(yīng)激狀態(tài)下，奧米伽-3可發(fā)揮其作用[30]。乳鐵蛋白在術(shù)后眼表發(fā)揮的積極作用與其抗炎、抗菌、促細(xì)胞生長、抗血管生成等多種功能有關(guān)[31]，可穩(wěn)定術(shù)后眼表環(huán)境。

2.6??淚小管栓塞治療

研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)淚小管栓塞術(shù)應(yīng)用于接受白內(nèi)障超聲乳化術(shù)患者時(shí)，其淚液分泌、淚膜滲透壓、上皮細(xì)胞規(guī)整度和緊密度、杯狀細(xì)胞密度等各參數(shù)均得到改善[32]。然而淚小管栓塞治療是在已有手術(shù)史的情況下進(jìn)行的二次有創(chuàng)操作，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇，建議在術(shù)后發(fā)生較嚴(yán)重干眼并發(fā)癥患者中使用，較輕癥狀的患者盡量選擇藥物和物理治療。

2.7??強(qiáng)脈沖光治療

近年來，新型治療方式強(qiáng)脈沖光逐漸應(yīng)用于白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后瞼板腺功能障礙患者的治療[33]，其作用機(jī)制主要為上皮細(xì)胞更新的下調(diào)、淺表血管的破壞、瞼脂的液化、光調(diào)制、抗菌作用、抗炎作用、抗氧化作用等。研究證實(shí)，白內(nèi)障患者術(shù)后在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上輔以優(yōu)化強(qiáng)脈沖治療，對改善瞼板腺的功能和狀態(tài)具有較好效果[34]。在眼表已有有創(chuàng)手術(shù)機(jī)械損傷的前提下使用強(qiáng)脈沖光治療的安全性有待進(jìn)一步分析。

2.8??新型藥物治療

地夸磷索鈉作為一種P2Y2受體激動劑，具有良好的臨床效應(yīng)，通過與角結(jié)膜上的受體結(jié)合，促進(jìn)黏蛋白分泌，間接補(bǔ)充因手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的眼表蛋白等物質(zhì)缺乏，調(diào)節(jié)眼表環(huán)境[35]。

3??小結(jié)與展望

白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后引起干眼并發(fā)癥的原因及機(jī)制極其復(fù)雜，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作且不易痊愈，降低患者的術(shù)后滿意度和舒適度。除控制術(shù)前不良因素風(fēng)險(xiǎn)外，圍手術(shù)期的護(hù)理及用藥也至關(guān)重要：術(shù)前的精心護(hù)理可降低患者心理和生理上的不適，有利于患者術(shù)后的視力恢復(fù)[36]。總之，最主要的目的是減少危險(xiǎn)因素的影響，準(zhǔn)確評估患者的病情，選擇合適的手術(shù)切口位置和大小，減少手術(shù)暴露時(shí)間，將術(shù)后發(fā)生干眼的概率降至最低。若術(shù)后出現(xiàn)眼睛干澀、灼痛等癥狀，需及時(shí)評估診斷，及早擬定合適治療方案，確定用藥種類、時(shí)間及頻次等。對于一些術(shù)后出現(xiàn)重度難治性干眼的患者，可考慮進(jìn)一步優(yōu)化既往常規(guī)治療，將新興非藥物治療方式運(yùn)用其中，找到最有效且安全的治療方案，盡快穩(wěn)定和恢復(fù)眼表功能。

[參考文獻(xiàn)][1] GBD?2019?Blindness?and?Vision?Impairment?Collaborators，?Vision?Loss?Expert?Group?of?the?Global?Burden?of?Disease?Study.?Causes?of?blindness?and?vision?impairment?in?2020?and?trends?over?30?years，?and?prevalence?of?avoidable?blindness?in?relation?to?vision?2020：?the?right?to?sight：?an?analysis?for?the?global?burden?of?disease?study[J].?Lancet?Glob?Health，?2021，?9（2）：?e144–e160.

[9] 蘇文華，?李珣旖，?劉越，?等.?白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)中灌注液瓶高度對角膜內(nèi)皮的影響[J].?當(dāng)代醫(yī)學(xué)，?2020，?26（14）：?169–171.

[20] MAHARANA?P?K，?RAGHUWANSHI?S，?CHAUHAN?A?K，?et?al.?Comparison?of?the?efficacy?of?carboxymethylcellulose?0.5%，?hydroxypropyl-guar?containing?polyethylene?glycol?400/propylene?glycol，?and?hydroxypropyl?methyl?cellulose?0.3%?tear?substitutes?in?improving?ocular?surface?disease?index?in?cases?of?dry?eye[J].?Middle?East?Afr?J?Ophthalmol，?2017，?24（4）：?202–206.

[30] O'BYRNE?C，?O'KEEFFE?M.?Omega-3?fatty?acids?in?the?management?of?dry?eye?disease-an?updated?systematic?review?and?Meta-analysis[J/OL].?Acta?Ophthalmol，?2022.?（2022-09-22）?[2023-05-21].?https：//pubmed.ncbi.?nlm.nih.gov/36147013.