蔡文穎,包紅霞

1.天津市西青區(qū)婦女保健計劃生育服務(wù)中心,天津 300380; 2.天津市河西區(qū)婦幼保健計劃生育服務(wù)中心,天津 300200

產(chǎn)后惡露不絕是指產(chǎn)后血性惡露持續(xù)3周以上仍淋漓不斷,并伴有腹痛空墜、腰膝酸軟等癥狀,惡露中有血塊或含蛻膜組織成分的血液物質(zhì)等,為產(chǎn)科常見疾病,不積極治療可繼發(fā)陰道炎、貧血等,嚴重者可導(dǎo)致敗血癥,對產(chǎn)婦后期恢復(fù)、日常生活帶來嚴重影響[1-3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為,產(chǎn)后惡露不絕的發(fā)生原因主要是子宮收縮乏力[4],西醫(yī)主要采用抗感染、補充血容量、加強子宮收縮等方法治療產(chǎn)后惡露不絕,嚴重者可給予刮宮處理。常用藥物有促進子宮收縮類(如縮宮素等)、前列腺素類(卡前列素氨丁三醇)等,但此類藥物進入體內(nèi)后產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物可能經(jīng)乳汁排泄,對新生兒帶來一定的影響[5-7]。中醫(yī)學(xué)認為,產(chǎn)后惡露不絕多與氣血不足、沖任失調(diào)有關(guān),氣血運行不暢是產(chǎn)生惡露的關(guān)鍵因素。因此,對此類疾病的治療要以行氣活血為基礎(chǔ),用藥應(yīng)通補兼施,相輔相成[8]。筆者采用自擬益氣通瘀方治療氣虛血瘀型產(chǎn)后惡露不絕,取得滿意療效,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年3月至2022年3月天津市西青區(qū)婦女保健計劃生育服務(wù)中心收治的80例氣虛血瘀型產(chǎn)后惡露不絕患者為研究對象,按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組,每組各40例。觀察組年齡(26.6±3.6)歲;產(chǎn)次(1.6±0.6)次;病程(22.4±5.2) d;經(jīng)陰道分娩17例,剖宮產(chǎn)23例。對照組年齡(27.2±3.8)歲;產(chǎn)次(1.7±0.8)次;病程(22.9±5.5) d;經(jīng)陰道分娩14例,剖宮產(chǎn)26例。兩組患者年齡、產(chǎn)次、病程及分娩方式等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[9]中子宮復(fù)舊不全的診斷標準,超聲檢查可見宮內(nèi)有5 cm大小 的殘留物,產(chǎn)后6周子宮仍未能恢復(fù)到孕前狀態(tài)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準符合《中醫(yī)婦科學(xué)》[10]中氣虛血瘀型產(chǎn)后惡露不絕診斷標準,主癥:產(chǎn)后持續(xù)至少3周有陰道不規(guī)則出血,量多,有血塊,或量少,但淋漓不盡;次癥:出血色暗、黏稠或夾雜血塊,下腹疼痛,拒按,舌紫暗有瘀點。

1.3 病例納入標準符合上述診斷標準;產(chǎn)后惡露時間持續(xù)3周以上;產(chǎn)婦均為單胎妊娠。

1.4 病例排除標準由于其他情況造成產(chǎn)后出血及產(chǎn)后盆腔感染者;有凝血功能障礙者;合并有腫瘤及重要器官功能不全者;多胎妊娠,產(chǎn)嬰巨大;合并胎盤早剝、前置、殘留、粘連等;患有精神疾病,無法積極配合治療者。

1.5 治療方法對照組采用縮宮素(上海禾豐制藥有限公司,批號:國藥準字H31020850),每次1支,每天1次,肌肉注射;頭孢拉定膠囊(中美上海施貴寶制藥有限公司,批號:國藥準字H31020007),每次1粒,每天3次,口服;米非司酮片(湖北葛店人福藥業(yè)有限責任公司,批號:國藥準字H20033551),每次2片,每天2次,口服,連續(xù)用藥2周[11-12]。

觀察組給予自擬益氣通瘀方治療,方藥組成:當歸30 g,黃芪20 g,川芎10 g,益母草20 g,桃仁 10 g,紅花10 g,炮姜6 g,敗醬草15 g,山藥15 g,炙甘草6 g。以上中藥均采用廣東一方中藥配方顆粒,每天1劑,開水沖服,早晚各1次,連續(xù)治療2周。

1.6 療效判定標準參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[13]制定評價標準。顯效:惡露在治療3 d內(nèi)干凈,其他癥狀基本消失;有效:臨床癥狀有所改善,惡露在治療7 d內(nèi)干凈;無效:患者惡露無明顯改善,臨床癥狀無改善,或有加重跡象。

有效率=(顯效+有效)/n×100%

1.7 觀察指標

1.7.1 主要癥狀消失時間觀察兩組患者治療后腰腹重墜消失時間、止血時間、子宮壓痛消失時間、惡露結(jié)束時間。

1.7.2 子宮復(fù)舊情況采用B超測量兩組患者治療前后子宮三徑(長徑、前后徑、橫徑)以評估子宮復(fù)舊情況。

子宮三徑之和=子宮長徑+子宮橫徑+子宮前后徑

1.7.3 中醫(yī)證候積分參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[13]對兩組患者治療前后中醫(yī)證候進行評分,具體標準:產(chǎn)后惡露出血量:無出血計0分,出血量較少計1分,出血量與月經(jīng)量相當計2分,出血量多于月經(jīng)量計3分;血質(zhì):無血塊計0分,偶爾有計1分,血塊少計2分,血塊多計3分;血色:正常計0分,淡紅計1分,深紅計2分,暗紅或紫紅計3分;腹痛:無腹痛計0分,偶爾隱隱痛計1分,隱隱腹痛持續(xù)時間不超過2 h計2分,腹痛難以忍受計3分,積分越高表明臨床癥狀越嚴重。

1.7.4 子宮血流動力學(xué)指標采用多普勒超聲檢查兩組患者治療前后子宮動脈收縮期峰值流速(peak systolic velocity,PSV)、阻力指數(shù)(resistance index,RI)、搏動指數(shù)(pulsatility index,PI)。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)后惡露不絕患者臨床療效比較觀察組有效率為92.5%,對照組有效率為72.5%,兩組患者有效率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組產(chǎn)后惡露不絕患者臨床療效比較 例(%)

2.2 兩組產(chǎn)后惡露不絕患者主要癥狀消失時間比較觀察組腰腹重墜消失時間、止血時間、子宮壓痛消失時間、惡露結(jié)束時間短于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組產(chǎn)后惡露不絕患者主要癥狀消失時間比較

2.3 兩組產(chǎn)后惡露不絕患者治療前后子宮三徑之和及中醫(yī)證候積分比較兩組患者治療后子宮三徑之和及中醫(yī)證候積分低于本組治療前,且治療后觀察組低于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者治療前后子宮三徑之和及中醫(yī)證候積分變化情況比較

2.4 兩組產(chǎn)后惡露不絕患者治療前后血流動力學(xué)指標比較兩組患者治療后PSV高于本組治療前,RI、PI低于本組治療前,且治療后組間比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組產(chǎn)后惡露不絕患者治療前后血流動力學(xué)指標比較

3 討論

產(chǎn)后惡露出自《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證治》,書中有云:“產(chǎn)后七八日,無太陽證,少腹堅痛,此惡露不盡……”即提出產(chǎn)后惡露不盡與產(chǎn)后瘀血阻滯兼陽明腑實密切相關(guān)[14]。中醫(yī)學(xué)認為,產(chǎn)后惡露不盡主要與產(chǎn)婦在產(chǎn)程中、生產(chǎn)時沖任受損有關(guān),惡露為血所化生,產(chǎn)婦在生產(chǎn)后氣血兩虛,血液的固攝力度不夠,新生血液無法歸經(jīng),致使瘀血阻滯,循行不暢,虛火內(nèi)生,火動灼經(jīng),血不循經(jīng),致使血流不止[15-16]。氣虛血瘀為嚴后惡露不絕的基本病機,其病癥特點主要體現(xiàn)在“氣虛”“血瘀”兩個方面。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為[17-18],產(chǎn)后惡露不絕為子宮復(fù)舊不良的主要表現(xiàn),主要原因為子宮收縮乏力,無法正常排出宮腔內(nèi)殘留的組織分泌物及血液,致使其在宮腔內(nèi)長時間存在,這也是導(dǎo)致陰道長時間出血的原因。有研究顯示,產(chǎn)后惡露不絕患者紅細胞變形能力較差,流動性降低,聚集性強,即提示患者血液系統(tǒng)處于高凝狀態(tài),因此,對其血流動力學(xué)指標的檢測可評價患者血流狀態(tài)[19-20]。子宮三徑是衡量子宮體積的重要指標,包括子宮前后徑、子宮長徑、子宮橫徑,正常子宮三徑之和不超過180 mm,當產(chǎn)婦分娩時,三徑會明顯增加,產(chǎn)后隨著產(chǎn)婦宮體的修復(fù)恢復(fù)至正常水平。因此,臨床上常用此三徑之和作為評價子宮后期恢復(fù)的指標[21-22]。西藥治療產(chǎn)后惡露不絕主要采用抗感染、加強子宮收縮類藥物,其中米非司酮片是一種孕激素拮抗劑,可誘導(dǎo)黃體酮失活,抑制子宮內(nèi)膜的持續(xù)蛻膜化,阻止孕激素發(fā)揮作用,對產(chǎn)后止血及改善胎盤殘留效果明顯[23-25]。

自擬益氣通瘀方中黃芪補氣以增強生血、行血、攝血之力,升舉清陽;當歸以行氣、活血、補血為主,兩藥合用則養(yǎng)血活血,補中有動,行中有補,共為君藥。川芎為“血中之氣藥”,主血分之病,專能補血、活血、行血,與桃仁、紅花配伍,活血化瘀、行氣止痛;益母草為“血家圣藥”,辛開苦降,活血調(diào)經(jīng)、行瘀血而新血不傷,生新血而瘀血不至,以上藥味均為臣藥,以輔助君藥活血、行氣、攝血之功。炮姜溫補、驅(qū)寒作用明顯,可加強君臣藥的溫通之效,使氣有所動,血有所行;敗醬草行血祛瘀;陳皮理氣行血;山藥平補脾肺腎,以增強君藥益氣之效,為佐藥。炙甘草補中益氣,緩急止痛,調(diào)和諸藥,為使藥。諸藥合用,共奏補虛、化瘀、行氣之功。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示[26],活血調(diào)經(jīng)類中藥(紅花、桃仁、敗醬草等)能夠?qū)ψ訉m起到雙向調(diào)節(jié)作用,有祛瘀生新、修復(fù)子宮內(nèi)膜損傷等作用,對產(chǎn)后宮體恢復(fù)及平衡平滑肌功能有積極改善作用;益母草可促進子宮內(nèi)膜的修復(fù)與再生,改善血流動力學(xué)、血液流變學(xué)、微循環(huán)等血液指標,促進子宮內(nèi)膜更新及炎癥消退,且有催乳作用,對患者產(chǎn)后恢復(fù)及哺乳有積極意義;黃芪的益氣作用可提高血清E2水平,加強子宮收縮,促進殘留宮腔的瘀血等物質(zhì)排出體外,加快機體的自我修復(fù)過程[27]。

本研究結(jié)果顯示,兩組患者治療后子宮三徑之和及中醫(yī)證候積分低于本組治療前,且治療后觀察組低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。提示,采用自擬益氣通瘀方可有效促進宮體恢復(fù),該作用的發(fā)揮可能與中藥化學(xué)成分促進子宮平滑肌收縮功能有關(guān)。

綜上所述,自擬益氣通瘀方治療氣虛血瘀型產(chǎn)后惡露不絕,可改善患者臨床癥狀,促進子宮復(fù)舊,縮短惡露持續(xù)時間,加快產(chǎn)婦后期恢復(fù)。本研究也有許多不足之處,如納入研究的樣本量不足,不能采用大樣本對比分析,未對研究機制進行深入探討,在后期的研究中,應(yīng)嘗試開展多中心、大樣本的研究。