劉建材,葉靈蘭,鄭涵尹,潘卉

自貢市中醫(yī)醫(yī)院,四川 自貢 643000

老年性皮膚瘙癢癥(senile pruritus,SP)是指發(fā)生在60歲以上老年人的無(wú)原發(fā)性皮膚損害而僅有瘙癢癥狀的一種神經(jīng)功能障礙性皮膚病[1],以陣發(fā)性劇烈瘙癢為特點(diǎn),瘙癢癥狀局限在一個(gè)或幾個(gè)部位,之后逐漸擴(kuò)展至全身,瘙癢癥狀游走性發(fā)作,時(shí)輕時(shí)重,夜間明顯,難以控制,并常因反復(fù)發(fā)作而持續(xù)用力搔抓,致使全身皮膚出現(xiàn)明顯抓痕、結(jié)痂、滲水、皮膚增厚,上覆鱗屑,可留有色素沉著[2]。SP患病率高,患者對(duì)其知曉率低、就診率低,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3-5]。其病理機(jī)制尚未完全闡明,缺乏特異性強(qiáng)的藥物,目前多采用綜合治療[6-9]。

老年性皮膚瘙癢癥屬中醫(yī)學(xué)“諸癢”“風(fēng)瘙癢”“爪風(fēng)”“癢風(fēng)”“癢證”等范疇[10-12]。李傳芬教授系四川省名中醫(yī),善于運(yùn)用經(jīng)方治療疑難雜病,用柴胡桂枝湯治療SP取得較好療效,筆者有幸跟診,現(xiàn)將其運(yùn)用柴胡桂枝湯治療SP的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

1.1 正氣不足,肌膚失養(yǎng)老年人的基本生理特點(diǎn)是臟腑虛衰,氣血虧損?！兜は姆ā吩?“諸癢為虛,血不榮于肌腠,所以癢也。”年老體衰,肝腎不足,精血無(wú)以充養(yǎng)肌膚,肌膚不榮,故皮膚增厚而上覆鱗屑;陰血虧虛,血虛生風(fēng),內(nèi)風(fēng)燥動(dòng),肌膚不仁而導(dǎo)致瘙癢[13]。李傳芬教授認(rèn)為,年老體衰,陰血虧虛,肝腎不足,精血無(wú)以充養(yǎng)肌膚,內(nèi)風(fēng)燥動(dòng),肌膚氣血不和是SP的主要病機(jī)。

1.2 外邪侵襲,營(yíng)衛(wèi)不和《素問(wèn)·痹論》言:“營(yíng)者,水谷之精氣,和調(diào)于五臟,灑陳于六腑。衛(wèi)者,其氣滑利,不能入于脈也,故循皮膚之中,分肉之間,熏于膏膜,散于胸腹。”營(yíng)行脈中,衛(wèi)行脈外,二者協(xié)同,濡養(yǎng)四肢百骸,護(hù)衛(wèi)肌表腠理。若老年人臟腑虛衰,腎氣不足,使?fàn)I陰不能守于內(nèi),衛(wèi)陽(yáng)不能護(hù)于外,則營(yíng)衛(wèi)失和,運(yùn)行不暢,衛(wèi)外失固,腠理不密,外邪乘虛而入。本有內(nèi)虛,復(fù)加外邪,內(nèi)外合邪,游走于皮膚腠理之間,與衛(wèi)氣相搏,內(nèi)不得疏泄,外不得透達(dá),郁于皮膚腠理而致劇烈瘙癢。正如《諸病源候論》所言:“風(fēng)瘙癢者,是體虛受風(fēng),風(fēng)入腠理,與氣血相搏,而俱往來(lái)在于皮膚之間,邪氣微,不能沖擊為痛,故但瘙癢也?！?有醫(yī)家將這類(lèi)但癢不痛,無(wú)明顯皮疹的皮膚病稱(chēng)為“癮疹”,風(fēng)、寒、熱、燥是常見(jiàn)的致病因素[14-15]。

1.3 情志不暢,樞機(jī)不利朱丹溪言:“人生到六十、七十后,精血俱耗,百不如意,怒火易熾?！崩夏耆伺K腑功能衰退,精力不足,做事常覺(jué)力不從心,故容易出現(xiàn)煩躁不安、失眠、焦慮、抑郁等肝氣不疏、氣機(jī)郁滯的癥狀。由于少陽(yáng)以肝膽生發(fā)之氣為源,肝氣不疏,則少陽(yáng)樞機(jī)不利。同時(shí),少陽(yáng)是營(yíng)衛(wèi)氣血出入運(yùn)行的樞紐,外連太陽(yáng),內(nèi)接陽(yáng)明,溝通內(nèi)外表里。少陽(yáng)樞機(jī)不利,外則營(yíng)衛(wèi)敷布失常,內(nèi)則氣血運(yùn)行郁滯。臟腑氣血運(yùn)行不暢,功能失司,則心不能行血、肝不能疏泄、脾不能運(yùn)化、腎不能氣化,從而使血運(yùn)不暢,停而為瘀,氣機(jī)郁滯,化熱化火,津液不行,痰濁內(nèi)生,二便不利,濁邪內(nèi)蓄。久之,各種病理產(chǎn)物蓄積,互相影響,互為因果,導(dǎo)致皮膚瘙癢反復(fù)發(fā)作,日漸加劇,纏綿難愈,出現(xiàn)局部或全身皮膚粗糙增厚,色素沉著、皮色加深,鱗屑脫落剝蝕等。研究顯示,SP患者存在中重度的焦慮抑郁情緒,適當(dāng)心理干預(yù)及抗焦慮抑郁治療可能改善SP患者的癥狀及生活質(zhì)量[16]?？梢?jiàn)情志因素也是SP的重要病因。

2 柴胡桂枝湯解析

2.1 主治病證《傷寒論》第146條言:“傷寒六七日,發(fā)熱微惡寒,支節(jié)煩疼,微嘔,心下支結(jié),外證未去者,柴胡桂枝湯主之。”可以看出,柴胡桂枝湯原本用于治療太陽(yáng)病表邪不解,又犯少陽(yáng)的太陽(yáng)少陽(yáng)并病。太陽(yáng)主一身之表,表氣郁滯則營(yíng)衛(wèi)失調(diào),少陽(yáng)為表里之樞,樞機(jī)不利則表里失和,太陽(yáng)少陽(yáng)并病,則邪氣留戀于表里之間,汗吐下皆所不宜,此時(shí)唯以柴胡桂枝湯和解少陽(yáng),調(diào)和營(yíng)衛(wèi),雙解太陽(yáng)少陽(yáng)之邪氣。隨著臨床實(shí)踐的深入,后世醫(yī)家從六經(jīng)、臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)辨證等多個(gè)角度對(duì)柴胡桂枝湯進(jìn)行解讀與探索,拓展其主治病證范疇。目前,柴胡桂枝湯已經(jīng)廣泛應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)疾病、精神情志病、經(jīng)絡(luò)骨節(jié)病、婦科病以及其他各種疑難雜病的治療中[17-22]。

2.2 組方特點(diǎn)柴胡桂枝湯藥物組成有柴胡、黃芩、桂枝、芍藥、半夏、生姜、人參、大棗、炙甘草?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言柴胡:“去寒熱邪氣,主心腹腸胃結(jié)氣,推陳致新”,善治少陽(yáng)半表半里之邪,調(diào)達(dá)肝膽脾胃郁滯之氣。黃芩清瀉肝膽郁熱?！堕L(zhǎng)沙藥解》言:“桂枝,入肝家而行血分”,辛溫散邪,通陽(yáng)化氣。芍藥,《神農(nóng)本草經(jīng)》言其:“除血痹,破堅(jiān)積”,《別錄》謂其:“通順血脈,散惡血?！卑胂?、生姜降陽(yáng)明之氣,化痰散結(jié)。人參“補(bǔ)五臟,除邪氣”,大棗益氣養(yǎng)血,甘草和中補(bǔ)虛。李教授認(rèn)為,柴胡桂枝湯的藥物組合有三個(gè)特點(diǎn)。第一,祛邪扶正,顧護(hù)正氣。方中柴胡與黃芩配伍,透少陽(yáng)之邪于外,清肝膽郁熱于內(nèi);桂枝與芍藥配伍,一陰一陽(yáng),散收結(jié)合,散邪不傷陰,斂陰不留邪。兩組祛邪藥物以透邪、散邪為主,并非峻烈之品,并且配合人參、大棗、甘草共同調(diào)攝中焦脾胃,化生氣血,充實(shí)營(yíng)衛(wèi),扶助正氣?？梢?jiàn),柴胡桂枝湯祛邪的同時(shí)重視顧護(hù)氣血津液,祛邪不傷正。第二,調(diào)和氣血,兼治痰飲。方中柴胡疏肝理氣,善治郁氣,為調(diào)暢氣機(jī)之要藥。桂枝、芍藥皆入血分,斂陰和陽(yáng),活血通脈,曹穎甫言:“桂枝能活動(dòng)脈血者也,芍藥能活靜脈血者也。”半夏、生姜為小半夏湯,二者配合化痰散飲,降氣和胃。諸藥合用,氣血同調(diào),痰飲兼治。第三,暢達(dá)樞機(jī),內(nèi)外兼顧。柴胡桂枝湯由小柴胡湯和桂枝湯復(fù)合而成,兼俱兩方的功效。其中,小柴胡湯和解少陽(yáng),通利樞機(jī),溝通表里內(nèi)外,暢達(dá)三焦氣機(jī)。桂枝湯解肌和營(yíng)衛(wèi)以治表,化氣調(diào)陰陽(yáng)以治里。二者合用可調(diào)動(dòng)少陽(yáng)樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)而使太陽(yáng)之氣暢達(dá)于外,截?cái)嘈皻鈧髯冎?既解三焦氣機(jī)之郁,又和肌膚營(yíng)衛(wèi)腠理之虛。

2.3 加減運(yùn)用由上可知,柴胡桂枝湯既作用于肌膚腠理,調(diào)和營(yíng)衛(wèi),祛邪扶正,又作用于半表半里,和解少陽(yáng)之樞機(jī),暢達(dá)情志,并且氣血同調(diào),痰飲兼治,契合SP“體虛受風(fēng)”“樞機(jī)不利”的病機(jī)。另外,柴胡桂枝湯用于皮膚疾病已有相關(guān)報(bào)道[23-24]。因此,李教授提出以柴胡桂枝湯為主方,隨癥加減治療SP。氣虛者,加黃芪、白術(shù)益氣固表;陰血虧虛者,重用芍藥,加當(dāng)歸、熟地黃、何首烏、雞血藤等滋陰養(yǎng)血;陽(yáng)虛者,加附子、肉桂、補(bǔ)骨脂、蛇床子等;兼風(fēng)寒者,去黃芩,加麻黃、桂枝、防風(fēng),或合用桂枝麻黃各半湯;兼風(fēng)熱者,加金銀花、菊花、連翹、牛蒡子;兼風(fēng)濕者,加薏苡仁、地膚子、白鮮皮祛風(fēng)除濕;風(fēng)邪入絡(luò)、瘙癢劇烈者,加全蝎、烏梢蛇熄風(fēng)通絡(luò)。

3 驗(yàn)案舉隅

陳某,女,75歲,2021年6月29日初診。主訴:全身皮膚瘙癢2年,加重1周。現(xiàn)病史:近2年來(lái)患者常覺(jué)皮膚瘙癢,反復(fù)服用抗過(guò)敏藥、維生素等,并外用激素類(lèi)藥膏,癥狀緩解不明顯。近1周瘙癢明顯加重,難以入睡,故來(lái)診?，F(xiàn)癥見(jiàn):全身皮膚游走性劇烈瘙癢,時(shí)而頭部,時(shí)而腹部,時(shí)而肩背部,發(fā)作處初覺(jué)皮膚下輕微刺痛,無(wú)皮疹,之后覺(jué)瘙癢難忍,搔抓后此處緩解,它處又發(fā),此起彼伏,無(wú)片刻安寧,夜間無(wú)法入睡,白天煩躁不安。惡風(fēng),稍吹涼風(fēng)就覺(jué)冰冷刺骨,汗出,疲乏,納差,口苦惡心,小便正常,小腹和肛門(mén)墜脹,大便不暢。平素性情急躁。查體:面容焦慮,神情倦怠,患者仍著外衣(外界氣溫高達(dá) 37 ℃)。皮膚濕冷,未見(jiàn)皮疹,有明顯抓痕,部分結(jié)痂,部分皮膚增厚、脫屑,呈糠秕樣。舌淡紅,苔薄白膩,脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷:老年性皮膚瘙癢癥。中醫(yī)診斷:風(fēng)瘙癢。辨證:正虛邪戀,樞機(jī)不利,營(yíng)衛(wèi)不和。治法:扶正祛邪、和解少陽(yáng)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。處方:柴胡桂枝湯合補(bǔ)中益氣湯加減,藥物組成:柴胡15 g,黃芩 10 g,桂枝10 g,赤芍10 g,白芍10 g,法半夏10 g,當(dāng)歸10 g,黃芪20 g,黨參15 g,白術(shù)15 g,雞血藤 20 g,蜈蚣3 g,全蝎5 g,生姜10 g,大棗10 g,炙甘草10 g。7劑,每日1劑,水煎取藥汁600 mL,每次 200 mL,每日3次溫服。

2021年7月8日二診,訴服上藥后,皮膚瘙癢緩解,已能入睡,抓痕減少,仍覺(jué)全身骨節(jié)冷痛,汗出,小腹墜脹,大便不暢,余癥減輕。查體:小腹稍膨隆,按之柔軟,舌淡紅,苔薄白,脈細(xì)。辨證:衛(wèi)陽(yáng)不固,營(yíng)衛(wèi)不和,樞機(jī)不利。治法:扶陽(yáng)固表、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、通利樞機(jī)。處方:柴胡桂枝湯加味,藥物組成:柴胡10 g,桂枝10 g,赤芍10 g,白芍10 g,炮附子(先煎)10 g,當(dāng)歸10 g,黃芪30 g,黨參15 g,枳實(shí)10 g,火麻仁20 g,雞血藤20 g,蜈蚣3 g,全蝎5 g,生姜 10 g,大棗10 g,炙甘草10 g。7劑,每日1劑,水煎取藥汁600 mL,每次200 mL,每日3次溫服。

2021年7月18日三診,患者服藥后,惡風(fēng),汗出,骨節(jié)冷痛明顯緩解,服藥期間,大便每日1次,腹脹緩解。后堅(jiān)持服用本方加減月余,諸癥漸愈。

按語(yǔ):患者老年女性,因全身皮膚游走性劇烈瘙癢2年,反復(fù)用藥無(wú)效來(lái)診?；颊吣昀象w衰,神疲納少,小腹墜脹,汗出惡風(fēng),提示正氣虧虛,中氣不足。性情急躁,口苦惡心,脈弦細(xì)表明樞機(jī)不利、氣機(jī)不暢?！督饏T要略·水氣病脈證并治》言:“風(fēng)強(qiáng)則為癮疹,身體為癢,癢為泄風(fēng),久為痂癩?！笨芍つw瘙癢與風(fēng)邪停于肌表,與衛(wèi)氣相搏,不得疏泄有關(guān),惡風(fēng),畏寒,汗出為營(yíng)衛(wèi)不和的表現(xiàn)。因此辨證為正虛邪戀,樞機(jī)不利,營(yíng)衛(wèi)不和,治以扶正祛邪,和解少陽(yáng),調(diào)和營(yíng)衛(wèi),方選柴胡桂枝湯合補(bǔ)中益氣湯加減。因其脈細(xì)、皮膚干燥,故加當(dāng)歸、雞血藤養(yǎng)血和血,皮膚瘙癢劇烈,病程纏綿,時(shí)有刺痛,考慮久病入絡(luò),故加蜈蚣、全蝎搜風(fēng)通絡(luò)止癢。

二診時(shí),患者皮膚瘙癢緩解,但仍然汗出,畏寒,全身骨節(jié)冷痛,大便情況無(wú)明顯改善?？紤]為邪氣已衰,陽(yáng)氣虛損,衛(wèi)陽(yáng)不固,故在使用柴胡桂枝湯時(shí),減少柴胡用量,去黃芩,防止其疏泄透邪,過(guò)度耗散正氣,加重黃芪用量并加附子溫補(bǔ)陽(yáng)氣,益衛(wèi)固表,加枳實(shí)、火麻仁潤(rùn)腸通便。經(jīng)月余調(diào)治,患者諸癥漸愈。

4 小結(jié)

SP屬中醫(yī)學(xué)“風(fēng)瘙癢”“癢風(fēng)”“血風(fēng)瘡”范疇。諸多學(xué)者從肝腎不足、血虛風(fēng)燥、心神失養(yǎng)等論治取得了不錯(cuò)療效[25-26]。李教授在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),該病的發(fā)生與正氣不足、外邪侵襲、情志不暢密切相關(guān)。正氣不足則肌膚失于濡潤(rùn)滋養(yǎng),外邪襲邪,與衛(wèi)氣相搏于肌膚腠理,內(nèi)外合邪,故雖不見(jiàn)明顯皮損,但瘙癢劇烈。又因情志不暢,樞機(jī)不利,邪氣留戀不解,故皮膚瘙癢反復(fù)發(fā)作,纏綿難愈,兼夾癥狀復(fù)雜多變。柴胡桂枝湯和解少陽(yáng),調(diào)和營(yíng)衛(wèi),祛邪扶正,內(nèi)外合治,使里氣和,表氣順,正氣復(fù),表里氣血調(diào)和通暢,用于正氣虧虛不重,邪氣留戀,且有樞機(jī)不利癥狀的SP,療效頗佳。