王舒陽,賈傳宇

蛛網(wǎng)膜下隙出血(SAH)是指顱內(nèi)血管破裂,血液流入蛛網(wǎng)膜下隙引起的一種臨床綜合征,該病可由外傷或非外傷如動脈瘤、腦血管畸形等引起,起病急、病情進展快,腦血管痙攣是其主要并發(fā)癥,發(fā)生率可達30%～90%,若治療不及時,可引發(fā)遲發(fā)性缺血性腦不可逆損傷,直接危及病人生命[1-2]。隨著血管介入技術(shù)的發(fā)展,SAH病人預(yù)后有一定改善,但病死率仍高達45%左右,且幸存者也多伴有不同程度的殘疾[3-4]。SAH后腦血管痙攣的具體發(fā)病機制仍未完全闡明,但有研究指出,其發(fā)生與血管內(nèi)皮功能障礙等有關(guān)[5]。西醫(yī)常用鈣離子拮抗劑尼莫地平等治療,其可透過受損的血腦屏障,改善腦血管微循環(huán),但對病人凝血功能的改善及腦保護作用卻有限[6]。近些年,隨著中醫(yī)技術(shù)的發(fā)展,中西醫(yī)結(jié)合在治療腦血管疾病方面的優(yōu)勢越發(fā)明顯[7],丹參川芎嗪注射液等越來越多地應(yīng)用于腦血管疾病的治療[8]。本研究探討丹參川芎嗪對SAH伴腦血管痙攣病人腦血流速度及凝血功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月—2022年10月于我院就診的SAH伴腦血管痙攣病人86例,采用隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組,每組43例。對照組,男26例,女17例;年齡45～74(56.93±6.11)歲;Fisher分級:3級20例,4級23例;出血原因:外傷性20例,動脈瘤性13例,腦血管畸形6例,其他4例;基礎(chǔ)疾病:高血壓16例,高血脂5例,糖尿病4例。研究組,男22例,女21例;年齡43～73(56.60±6.48)歲;Fisher分級:3級24例,4級19例;出血原因:外傷性16例,動脈瘤性15例,腦血管畸形5例,其他7例;基礎(chǔ)疾病:高血壓14例,高血脂7例,糖尿病2例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》,經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準,所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準 納入標(biāo)準:符合《中國腦血管病防治指南:試行版》[9]中相關(guān)診斷標(biāo)準,且經(jīng)磁共振成像(MRI)或顱多普勒超聲(TCD)檢查證實為SAH,并同時伴有腦血管痙攣者;伴有明顯的嘔吐、腦膜刺激征者;伴或不伴意識障礙者;簽署知情同意書者。排除標(biāo)準:經(jīng)MRI或TCD證實同時合并有其他部位出血者;顱內(nèi)占位者;腦梗死者;有頭皮挫裂傷者;入組前即伴有明顯的凝血功能障礙或合并有血液系統(tǒng)疾病者;肝、腎功能障礙或衰竭者;嚴重心力衰竭或心功能不全者;對本研究藥物過敏者等。

1.3 治療方法 明確出血病因后及時處理,如外傷性SAH病人及時止血、縫合;動脈瘤性SAH病人立即給予顱內(nèi)動脈瘤栓塞夾閉術(shù)治療等。另常規(guī)降低顱內(nèi)壓、營養(yǎng)腦神經(jīng)等治療。對照組采用尼莫地平聯(lián)合前列地爾治療,尼莫地平注射液[(廣東科倫藥業(yè)有限公司生產(chǎn),國藥準字H20043517,規(guī)格:50 mL(10 mg)]10 mg、前列地爾注射液[海南碧凱藥業(yè)有限公司生產(chǎn),國藥準字H20103292,規(guī)格:2 mL(10 μg)]10 μg分別溶于250 mL生理鹽水中靜脈輸注,每日1次。研究組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合丹參川芎嗪注射液(吉林四長制藥有限公司生產(chǎn),國藥準字H22026448,規(guī)格:5 mL)治療,10 mL溶于250 mL生理鹽水中靜脈輸注,每日1次。兩組病人均連續(xù)治療14 d。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床療效 依據(jù)《腦血管痙攣防治神經(jīng)外科專家共識》[10]評估治療后臨床療效,治愈為嘔吐及腦膜刺激征等臨床癥狀完全消失,CT示蛛網(wǎng)膜下隙積血完全吸收;顯效為嘔吐及腦膜刺激征等臨床癥狀明顯改善,CT示蛛網(wǎng)膜下隙積血大部分被吸收;有效為上述癥狀有所改善,CT示蛛網(wǎng)膜下隙積血僅有部分吸收;無效為未達上述標(biāo)準。

1.4.2 腦血流速度 治療前及治療3 d、7 d、14 d后分別采用TCD(Compumedics Germany GmbH,型號:DB 1107,原產(chǎn)地:德國)檢測大腦中動脈平均血流速度(Vm)。

1.4.3 凝血功能 分別于治療前后采集病人靜脈血,離心處理后,采用全自動凝血分析儀(德國Megtron公司,型號:Coatron 3000,原產(chǎn)地:德國)檢測血漿凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、D-二聚體(D-D)及纖維蛋白原(FIB)水平。

1.4.4 認知功能 采用蒙特利爾認知評估量表(MoCA)[11]評估,該量表包括8個認知領(lǐng)域,總評分30分,分值越高,表示病人的認知能力越好。

1.4.5 不良反應(yīng) 統(tǒng)計并比較兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 治療后,研究組臨床總有效率高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 單位:例(%)

2.2 兩組大腦中動脈Vm比較 兩組不同時間大腦中動脈Vm經(jīng)重復(fù)測量方差分析顯示,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療3 d、7 d、14 d后兩組大腦中動脈Vm均高于治療前,且研究組同時間點大腦中動脈Vm高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組大腦中動脈Vm比較(±s) 單位:cm/s

2.3 兩組凝血功能比較 治療后,兩組PT、APTT較治療前延長,D-D、FIB水平較治療前下降,且研究組PT、APTT較對照組延長更明顯,D-D、FIB水平較對照組下降更明顯,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組凝血功能比較(±s)

2.4 兩組MoCA評分比較 治療后,兩組MoCA評分均高于治療前,且研究組MoCA評分高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組MoCA評分比較(±s) 單位:分

2.5 兩組不良反應(yīng)比較 治療期間兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)比較 單位:例(%)

3 討 論

阻斷腦血管痙攣致病因素、逆轉(zhuǎn)痙攣血管、防止腦缺血風(fēng)險是腦血管痙攣的主要治療原則[12]。法舒地爾、尼莫地平等均是腦血管痙攣常用治療藥物,雖可改善腦血管痙攣狀態(tài),但單獨使用西藥治療效果有限,且不良反應(yīng)明顯[13]。中醫(yī)認為腦血管痙攣屬“血瘀證”范疇,《諸病源候論》中有“血之在身,隨氣而行,常無停積,若因墜落損傷,既血行失度,隨損傷之外,即停積”的記載,可見積血瘀滯是導(dǎo)致腦血管痙攣的主要病機,無論是外傷、動脈瘤或腦血管疾病均可迫使腦內(nèi)血管變形、管腔狹窄甚至扭曲痙攣,腦絡(luò)瘀阻,離經(jīng)之血蓄積于腦髓,積血無法外溢,腦絡(luò)瘀阻,最終導(dǎo)致疾病的發(fā)生,故而中醫(yī)認為對于腦血管痙攣的治療應(yīng)以活血祛瘀為主[14]。丹參川芎嗪注射液是丹參、川芎兩味中藥有效成分精制而成的中藥注射劑,丹參是活血化瘀的良藥,還可疏經(jīng)通絡(luò)、止痛;川芎行氣活血、祛風(fēng)止痛,二者配伍可發(fā)揮更好的活血化瘀、疏經(jīng)通絡(luò)之功效[15]。本研究結(jié)果顯示,研究組治療總有效率高于對照組,且治療3～7 d研究組病人大腦中動脈Vm均高于對照組,提示在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上聯(lián)合丹參川芎嗪注射液可更明顯地增加SAH伴腦血管痙攣病人的腦血流速度,增加腦組織局部灌注量,進而提高臨床治療效果,這與陳華等[16]的研究結(jié)果一致。

SAH及腦血管痙攣均可激活機體炎癥反應(yīng),促使多種炎性介質(zhì)釋放,而大量釋放的炎性因子通過受損的血腦屏障進入機體血液循環(huán),激活外源性凝血系統(tǒng),導(dǎo)致FIB水平異常升高,血小板聚集,血液黏稠度增加,故而容易引發(fā)血管內(nèi)血栓形成,直接危及病人生命[17-18]。給予活血化瘀的藥物可降低血液黏稠度,減少血管內(nèi)血栓形成。現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示,丹參素是丹參主要藥效成分,其可促進纖維蛋白原溶解,改善機體微循環(huán);川芎主要成分川芎嗪可擴張冠狀動脈、抑制血小板聚集,故而可增加腦部血流灌注量,降低血液黏度,有效預(yù)防血栓形成[19]。本研究中,與治療前比較,治療后兩組病人PT、APTT均延長,且研究組長于對照組,兩組血漿D-D、FIB水平均下降,且研究組低于對照組,提示在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上聯(lián)合丹參川芎嗪注射液可更明顯地改善SAH伴腦血管痙攣病人機體凝血功能,降低血液黏度,降低血管內(nèi)血栓形成風(fēng)險。SAH伴腦血管痙攣病人可出現(xiàn)血管性認知功能障礙,研究顯示,7%～60%的SAH伴腦血管痙攣病人存在不同程度的認知功能障礙,且短時間內(nèi)不易恢復(fù),故早診斷、早干預(yù)可預(yù)防認知功能的進一步損害[20]。本研究中,治療后兩組病人MoCA評分均高于治療前,且研究組高于對照組,提示在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上聯(lián)合丹參川芎嗪注射液可更明顯地改善SAH伴腦血管痙攣病人的認知功能障礙,與吳國訪等[21]研究結(jié)果一致。不良反應(yīng)方面,本研究中兩組病人均未出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng),且不良反應(yīng)發(fā)生率并無明顯差異,提示丹參川芎嗪注射液治療SAH伴腦血管痙攣具有一定的安全性。

綜上所述,在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上聯(lián)合丹參川芎嗪注射液可更明顯地增加SAH伴腦血管痙攣病人的腦血流速度,增加腦組織局部灌注量,改善病人凝血功能、降低血液黏度,還可改善病人認知功能障礙,安全有效。