武超涵,秦穎達(dá),王昕輝,張 弢

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救一病區(qū),河北 石家莊 050051)

內(nèi)踝骨折可以單獨存在,也可以是踝關(guān)節(jié)損傷的一部分,是臨床常見的損傷之一,其復(fù)位及固定效果將直接影響踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)［1-2］。對于移位的踝關(guān)節(jié)骨折,通過手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定重建踝穴(anklemortise),是目前廣泛認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)治療方法［3］。然而踝關(guān)節(jié)周圍軟組織薄弱,損傷暴力及骨折端刺激常導(dǎo)致嚴(yán)重的軟組織損傷。加之手術(shù)對軟組織的刺激,造成踝關(guān)節(jié)周圍手術(shù)的切口相關(guān)并發(fā)癥增多,成為臨床的棘手問題。為了降低切口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)病率。微創(chuàng)治療已經(jīng)成為踝關(guān)節(jié)損傷治療的趨勢和要求［4-5］。針對內(nèi)踝的微創(chuàng)技術(shù)目前應(yīng)用較為廣泛的的是經(jīng)皮透視下復(fù)位空心釘固定技術(shù)(percutaneous screw fixation,PSF)［2,6-7］。該技術(shù)無需切開顯露骨折端,僅在透視下閉合復(fù)位骨折經(jīng)皮固定,最大限度的減少了對踝關(guān)節(jié)周圍軟組織的刺激,有效的減少了踝關(guān)節(jié)手術(shù)切口相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險。然而由于該技術(shù)無法直視骨折端,僅通過術(shù)中透視復(fù)位骨折,難以保證內(nèi)踝關(guān)節(jié)的復(fù)位質(zhì)量［8］。為了在微創(chuàng)的前提下,確保內(nèi)踝骨折的解剖復(fù)位和有效固定,本研究在傳統(tǒng)前內(nèi)側(cè)入路基礎(chǔ)上進(jìn)行了改良,設(shè)計了改良微創(chuàng)前內(nèi)側(cè)入路。該入路最大限度的減少了軟組織刺激,同時可直視下復(fù)位關(guān)節(jié)面并進(jìn)行固定,廣泛適用于旋前外旋、旋后外旋等機制造成的內(nèi)踝橫行或斜形骨折骨折。為了驗證該微創(chuàng)入路的療效,我們設(shè)計并實施了本研究。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2020年5月—2020年12月就診于河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院并接受手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折病例39例。其中男性21例(53.8%),女性18例(46.2%),年齡19～62歲,平均(43.9±11.0)歲。左側(cè)24例(61.5%),右側(cè)15例(38.5%)。致傷因素:運動損傷26例(66.7%),墜落傷8例(20.5%),交通事故5例(12.8%)。依據(jù)Herscovici分型,B型19例(48.7%),C型20例(51.3%)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①患者18～65周歲;②移位的內(nèi)踝骨折伴或不伴有外踝或后踝骨折;③非手術(shù)治療無法復(fù)位。排除標(biāo)準(zhǔn):①開放性踝關(guān)節(jié)骨折;②伴有同側(cè)下肢其他骨折或嚴(yán)重?fù)p傷的;③Herscovici內(nèi)踝分型A型;④ Herscovici 內(nèi)踝分型D型,⑤伴有嚴(yán)重內(nèi)科疾病或其他不適合手術(shù)的患者。所有入組患者均采用改良微創(chuàng)前內(nèi)側(cè)入路并使用空心加壓螺釘固定治療內(nèi)踝骨折。

患者均簽署手術(shù)知情同意書,本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)實施。

1.3手術(shù)技術(shù) 患者均采用腰麻,麻醉成功后患者取平臥位于手術(shù)臺上,使用碘酒酒精消毒,鋪無菌單。外踝、后踝及下脛腓關(guān)節(jié)固定方法不再累述。本部分僅就改良微創(chuàng)前內(nèi)側(cè)入路入路治療內(nèi)踝骨折的介紹如下。

1.3.1皮膚切口 改良微創(chuàng)前內(nèi)側(cè)入路的皮膚切口定位:皮膚切口起自脛骨前肌肌腱和踝關(guān)節(jié)交叉點,終于內(nèi)踝尖(圖1)。

圖1 改良微創(chuàng)前內(nèi)側(cè)入路皮膚切口示意圖

1.3.2顯露及復(fù)位技巧 切開皮膚皮下組織,輕柔分離,顯露并適度游離隱神經(jīng)及大隱靜脈,此時由大隱靜脈為分界線將入路分為前后2個窗口。首先:向前方牽開大隱靜脈及隱神經(jīng),通過后窗剝離顯露骨折端,清理卷入的骨膜及血腫,使骨折線清晰。之后:向后牽開大隱靜脈及神經(jīng)顯露前窗,通過前窗有限切開內(nèi)踝前方軟組織及關(guān)節(jié)囊,可見內(nèi)踝關(guān)節(jié)面,脛距關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穹窿部,同時可以看到部分距骨關(guān)節(jié)面。通過前窗可以精準(zhǔn)復(fù)位內(nèi)踝關(guān)節(jié)面,轉(zhuǎn)換前、后窗可以確認(rèn)前側(cè),外側(cè)皮質(zhì)復(fù)位質(zhì)量(關(guān)節(jié)面、前皮質(zhì)、外側(cè)皮質(zhì)同時可見,完全避免翻轉(zhuǎn)移位和旋轉(zhuǎn)移位)。如果存在游離骨片可以還直視下取出,更進(jìn)一步的,通過前窗,在必要時可以處理距骨關(guān)節(jié)面損傷(圖2)。

圖2 改良微創(chuàng)前內(nèi)側(cè)入路前窗

1.3.3固定方法 通過前、后窗,確認(rèn)內(nèi)踝解剖復(fù)位后,使用兩枚導(dǎo)針垂直內(nèi)踝骨折線打入固定,使用空心鉆頭開口后,使用兩枚空心釘固定并加壓,術(shù)中C臂透視確認(rèn)復(fù)位質(zhì)量,同時可通過前窗確認(rèn)空心螺釘未切入關(guān)節(jié)(圖3)。

圖3 改良微創(chuàng)前內(nèi)側(cè)入路后窗

1.4術(shù)后處理 術(shù)后抬高患肢,靜脈使用抗生素24 h,抗感染治療。術(shù)后第2天,在患者疼痛明顯減輕,可以耐受的情況下,指導(dǎo)患者行膝、踝關(guān)節(jié)非負(fù)重功能鍛煉,避免足下垂和關(guān)節(jié)功能障礙。術(shù)后2～3個月根據(jù)患者X線結(jié)果,指導(dǎo)患者在拄拐保護(hù)下,逐步行部分負(fù)重功能鍛煉。根據(jù)復(fù)查X線顯示骨折愈合情況,指導(dǎo)患者完全負(fù)重功能鍛煉(圖4)。

圖4 典型病例患者影像學(xué)資料A.術(shù)前X線;B.術(shù)后X線;C.術(shù)前CT;D.術(shù)后CTFigure 4 Imaging data of typical cases

1.5隨訪評價 術(shù)后定期隨訪,記錄相關(guān)并發(fā)癥及功能恢復(fù)情況。分別記錄患者術(shù)前1 d,術(shù)后3 d及術(shù)后1個月VAS(visual analogue scale,VAS)疼痛視覺模擬評分［9］分值。同時在12個月門診隨訪時使用足踝外科學(xué)會(American orthopaedic foot and ankle society)AOFAS 評分［10］及Kofoed［11］踝關(guān)節(jié)功能評分進(jìn)行評價并記錄。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組所有39例病例均獲得隨訪,平均隨訪時間(16.3±2.0)個月(13～20個月)?；颊咂骄軅潦中g(shù)時間(3.2±1.4)d(1～8 d),手術(shù)時間平均(55.9±9.8)min(35～68 min),內(nèi)踝手術(shù)切口長度平均(3.7±0.5) cm(2.6～4.9 cm)。術(shù)后CT測量內(nèi)踝關(guān)節(jié)面最大移位平均為(0.08±0.08)mm(0～0.26 mm)。全部患者獲得骨性愈合,平均愈合時間(3.0±0.79)個月(2～4個月)。所有患者均未發(fā)生切口相關(guān)并發(fā)癥。本組患者術(shù)前1 d VAS評分為(6.3±1.5)分,術(shù)后3 d VAS評分為(3.9±0.8)分,較術(shù)前明顯減低(t=8.590,P<0.05)。術(shù)后1個月門診VAS評分平均為(0.36±0.05)分,較之術(shù)后3 d VAS評分再次明顯改善(t=19.995,P<0.05)。根據(jù)術(shù)后12個月隨訪AOFAS評分平均(95.1±7.4)分,其中優(yōu)31例(79.5%),良8例(20.5%),優(yōu)良率100%。依據(jù)Kofoed踝關(guān)節(jié)功能評分本組患者平均(94.4±8.6)分:優(yōu)32例,良6例,合格1例,優(yōu)良率達(dá)97.4%。

3 討 論

踝關(guān)節(jié)骨折發(fā)病率高達(dá)187/10 000,是最常見的需要手術(shù)治療的骨折類型之一［12］。造成踝關(guān)節(jié)骨折的相關(guān)因素很多,但扭傷(跌倒或運動相關(guān))始終是踝關(guān)節(jié)骨折最常見的致傷因素之一［12-13］。內(nèi)踝作為踝關(guān)節(jié)的一部分,其骨折多為踝關(guān)節(jié)骨折的一部分,單純內(nèi)踝骨折發(fā)病率較低［14］。最初,內(nèi)踝被認(rèn)為是維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定最重要的結(jié)構(gòu),直至1979年,Yablon等［15］的研究推翻了這一觀點,并將外科醫(yī)生關(guān)注的焦點轉(zhuǎn)移到了外踝上。內(nèi)踝對踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的價值被忽視多年后,近年來又有研究報道再次證實了內(nèi)踝骨性結(jié)構(gòu)對踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的意義。為了最大限度的減少切口相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險,微創(chuàng)技術(shù)已經(jīng)成為目前踝關(guān)節(jié)骨折治療發(fā)展的方向［16］。有學(xué)者嘗試使用經(jīng)皮撬撥技術(shù)復(fù)位固定內(nèi)踝骨折,有效的減少了軟組織刺激,且顯著的降低了切口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生［7,17-19］。然而,有研究顯示經(jīng)皮固定復(fù)位質(zhì)量欠佳,且由于軟組織嵌入骨折端容易導(dǎo)致延遲愈合及不愈合的發(fā)生。也有學(xué)者嘗試在關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)復(fù)位固定內(nèi)踝骨折,但由于其學(xué)習(xí)曲線長,復(fù)位難度大,目前僅有少數(shù)應(yīng)用于單獨內(nèi)踝骨折治療的研究報道［5］。為了在解剖復(fù)位的前提下,做到最大限度的微創(chuàng),我們改良了傳統(tǒng)的前內(nèi)側(cè)入路,新的改良微創(chuàng)前內(nèi)側(cè)入路可以在微創(chuàng)的同時,有效的復(fù)位內(nèi)踝皮質(zhì)及關(guān)節(jié)面。該研究的目的就是與傳統(tǒng)前內(nèi)側(cè)入路治療內(nèi)踝骨折的療效進(jìn)行比較,驗證改良微創(chuàng)前內(nèi)側(cè)入路的有效性。

3.1改良微創(chuàng)前內(nèi)側(cè)入路的適應(yīng)證 適應(yīng)證范圍的大小,從一定程度上決定了微創(chuàng)技術(shù)的臨床價值。Lauge-Hansen分型是最經(jīng)典的通過受傷機制對踝關(guān)節(jié)骨折進(jìn)行分類的分型,也是目前為止臨床應(yīng)用最廣的分型［20-21］。依據(jù)Lauge-Hansen分型,旋后外旋和旋前外旋是踝關(guān)節(jié)最常見的損傷機制,外旋型損傷也占據(jù)了踝關(guān)節(jié)骨折的絕大多數(shù)［20］。內(nèi)踝骨折形態(tài)學(xué)的研究表明,外旋型損傷(包括旋前外旋和旋后外旋)相關(guān)的內(nèi)踝骨折,多由于三角韌帶撕脫導(dǎo)致,其骨折線的形態(tài)常呈現(xiàn)橫行或斜行［22］。橫行或斜行的內(nèi)踝骨折X線常表現(xiàn)為Herscovici B或C型,均非常適合通過改良微創(chuàng)前內(nèi)側(cè)入路進(jìn)行復(fù)位,并使用空心螺釘固定。有報道內(nèi)踝骨折中,橫行骨折占57%與旋后外旋損傷相關(guān),斜行骨折占26%與旋前外旋損傷相關(guān),兩者合計高達(dá)所有內(nèi)踝骨折的83%［22］。因此,改良前內(nèi)側(cè)入路可以用來治療絕大多數(shù)的內(nèi)踝骨折,尤其適用于Herscovici B和C型。對于垂直骨折線的內(nèi)踝骨折(Herscovici D型),其損傷機制與旋后內(nèi)收損傷相關(guān),雖然不能通過該切口固定骨折,但也可經(jīng)過改良微創(chuàng)前內(nèi)側(cè)入路復(fù)位骨折后經(jīng)皮置入空心釘固定。只有在處理極少數(shù)后丘及粉碎骨折時,該微創(chuàng)入路應(yīng)用受限。

3.2改良微創(chuàng)前內(nèi)側(cè)入路的優(yōu)勢及特點 使用改良微創(chuàng)前內(nèi)側(cè)入路治療內(nèi)踝骨折具有以下幾點優(yōu)勢:①傳統(tǒng)的前內(nèi)側(cè)入路由于其可以很好的顯露骨折線,清除骨折端卷入的軟組織和血腫,同時直視下復(fù)位內(nèi)踝皮質(zhì),因此一直被臨床廣泛應(yīng)用。但其手術(shù)切口通常需要約10 cm［23］。而本研究中,切口長度平均僅為(3.7±0.5)cm極大地減小了手術(shù)創(chuàng)傷。②改良微創(chuàng)前內(nèi)側(cè)入路對于內(nèi)踝骨折的復(fù)位尤其獨有的優(yōu)勢。傳統(tǒng)內(nèi)側(cè)入路或前內(nèi)側(cè)入路可以直視下復(fù)位皮質(zhì),但Swart等［24］通過關(guān)節(jié)鏡探查證實,即使皮質(zhì)復(fù)位滿意,內(nèi)踝關(guān)節(jié)面仍可能存在較大移位,尤其是在骨折線涉及脛骨關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)穹窿部時,因此通過皮質(zhì)判斷關(guān)節(jié)面復(fù)位并不可靠［6］。而經(jīng)皮透視下復(fù)位空心釘固定技術(shù)(percutaneous screw fixation,PSF)更是被證實無法保障復(fù)位的效果。而本研究設(shè)計的改良微創(chuàng)前內(nèi)側(cè)入路可以在保障微創(chuàng)的前提下,通過前/后兩個窗同時兼顧內(nèi)踝前外側(cè)皮質(zhì)及脛骨踝穴內(nèi)側(cè)穹窿部的復(fù)位質(zhì)量。本研究中通過術(shù)后CT測量,內(nèi)踝關(guān)節(jié)面最大移位僅為(0.08±0.08)mm,證實該入路對內(nèi)踝復(fù)位的優(yōu)勢。③傳統(tǒng)前內(nèi)側(cè)入路為由于與大隱靜脈及隱神經(jīng)平行,在顯露和復(fù)位過程中由于過度牽拉或刺激極易損傷。而改良微創(chuàng)前內(nèi)側(cè)入路由于將大隱靜脈和隱神經(jīng)作為前/后窗的分界線,在顯露及復(fù)位過程中容易保護(hù)和觀察,因此反而更容易保護(hù)。④通過前窗不但可以復(fù)位內(nèi)踝,同時也可以觀察或修復(fù)對應(yīng)的距骨關(guān)節(jié)面損傷,這也是本入路待進(jìn)一步開發(fā)的優(yōu)勢。最后,改良微創(chuàng)前內(nèi)側(cè)入路解剖結(jié)構(gòu)簡單,學(xué)習(xí)曲線短,容易在臨床推廣。

3.3改良微創(chuàng)前內(nèi)側(cè)入路的應(yīng)用效果 微創(chuàng)切口可以有效的降低切口相關(guān)并發(fā)癥概率,尤其是對于糖尿病、吸煙、周圍血管病或外傷導(dǎo)致的局部軟組織條件欠佳［25］。本入路由于極大的縮短了切口,減少了軟組織騷擾,因此減少了切口并發(fā)癥的發(fā)生率,本研究中39例患者無一例發(fā)生軟組織相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。同時,微創(chuàng)入路也促進(jìn)了術(shù)后的早期恢復(fù)。根據(jù)VAS疼痛視覺模擬評分,術(shù)后3 d患者疼痛較術(shù)前1 d明顯減輕,同時術(shù)后一個月VAS評分再次顯著下降。疼痛的減輕促進(jìn)了早期功能鍛煉的進(jìn)行,也從一定程度上促進(jìn)了遠(yuǎn)期功能的改善。Bijlard等［26］在綜述中提出,手術(shù)切口長度,軟組織騷擾都是導(dǎo)致術(shù)后頑固性瘢痕疼痛的誘因。因此,微創(chuàng)入路可以改善術(shù)后短期疼痛,并降低遠(yuǎn)期頑固性瘢痕疼痛的可能,促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù),增加患者的滿意度。為保證評價的客觀和準(zhǔn)確性,本研究中選擇美國足踝協(xié)會足與后踝功能評分及Kofoed踝關(guān)節(jié)功能評分兩種踝關(guān)節(jié)常用的評分同時對療效進(jìn)行評價。AOFAS作為臨床應(yīng)用最廣的評分系統(tǒng)之一,可以較好的反映出患者對療效的滿意程度,但主觀指標(biāo)占比較大對功能和活動度的反應(yīng)不夠詳盡。因此同時使用Kofoed踝關(guān)節(jié)功能評分,在驗證AOFAS準(zhǔn)確性的同時,也更客觀的反映術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)程度。根據(jù)術(shù)后12個月隨訪AOFAS評分,患者平均(95.1±7.4)分:優(yōu)31例(79.5%),良8例(20.5%),優(yōu)良率100%。依據(jù)Kofoed踝關(guān)節(jié)功能評分患者平均(94.4±8.6)分:優(yōu)32例,良6例,合格1例,優(yōu)良率達(dá)97.4。通過改良微創(chuàng)前內(nèi)側(cè)入路治療內(nèi)踝骨折,其效果令人滿意。

本研究目前的局限性主要有兩點:①病例較少,隨訪時間較短,未設(shè)置對照組降低了本研究的可信度。進(jìn)一步需要進(jìn)行設(shè)計更完善的大樣本病例對照研究對該技術(shù)的效果進(jìn)行驗證。②考慮到該技術(shù)的普適性,本研究并未排除外踝及后踝骨折病例,可能對手術(shù)時間,疼痛,術(shù)后功能評分等產(chǎn)生干擾。

綜上所述,改良微創(chuàng)前內(nèi)側(cè)入路可以在微創(chuàng)的前提下直視復(fù)位關(guān)節(jié)面及皮質(zhì),在減少軟組織騷擾的同時獲得滿意的復(fù)位效果。該技術(shù)操作簡單,學(xué)習(xí)曲線短,對絕大多數(shù)內(nèi)踝骨折,尤其是Herscovici B型和C型骨折是一種理想的選擇。