劉婷婷,解東明,鄧友明

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京醫(yī)院,南京市第二醫(yī)院麻醉科,江蘇 南京 210000)

1 資料與方法

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of general information between two groups

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of general information between two groups

組別性別(例數(shù))男性女性年齡(歲)體重指數(shù)ASA分級(jí)(例數(shù))Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)CTP等級(jí)(例數(shù))B級(jí)C級(jí)內(nèi)窺鏡持續(xù)時(shí)間(min)完全恢復(fù)時(shí)間(min)異丙酚-芬太尼組 241953.14±5.2623.09±1.642518241927.45±3.6642.58±11.52咪達(dá)唑侖-芬太尼組271651.79±5.7322.76±1.522320212226.28±4.4339.41±10.66χ2/t值0.4341.1380.9680.1890.4201.3351.324P值0.5100.2580.3360.6640.5170.1850.189

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法 無(wú)痛胃腸鏡采用不插管的靜脈麻醉。2組患者均接受2%利多卡因噴霧劑進(jìn)行咽后壁噴霧處理,以盡量減少嘔吐反射,然后使用咬嘴。異丙酚-芬太尼組靜脈滴注異丙酚2 mg/kg和芬太尼0.5 μg/kg,Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分≤4分為鎮(zhèn)靜滿意。如果鎮(zhèn)靜水平不理想,給予額外劑量的異丙酚1 mg/kg。咪達(dá)唑侖-芬太尼組靜脈滴注咪達(dá)唑侖3 mg和芬太尼0.5 μg/kg,直至達(dá)到滿意的鎮(zhèn)靜水平。如果鎮(zhèn)靜水平不滿意,給予額外劑量的咪達(dá)唑侖 1 mg。所有內(nèi)窺鏡操作均為左側(cè)臥位,由麻醉師持續(xù)監(jiān)測(cè),直至手術(shù)結(jié)束,患者恢復(fù)到完全清醒的水平。所有復(fù)蘇設(shè)備和藥物都可用。

1.3觀察指標(biāo) ①比較2組血流動(dòng)力學(xué)參數(shù),分別于誘導(dǎo)前(T0)、鎮(zhèn)靜后5 min(T1)、鎮(zhèn)靜后10 min(T2)、鎮(zhèn)靜后15 min(T3),鎮(zhèn)靜后30 min(T4)、手術(shù)結(jié)束前5 min(T5)檢測(cè)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù),包括血氧飽和度(oxygen saturation,SpO2)、HR和平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)。②比較2組鎮(zhèn)靜水平,鎮(zhèn)靜水平以2種方式進(jìn)行評(píng)估。在T0～T5時(shí)間點(diǎn)使用 Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分評(píng)估鎮(zhèn)靜水平。在用紗布和酒精清潔皮膚后,將一次性電極貼在額頭上,并將導(dǎo)線連接到標(biāo)準(zhǔn)麻醉監(jiān)護(hù)儀。在整個(gè)過(guò)程和恢復(fù)期間不斷評(píng)估 BIS 監(jiān)視器輸出。BIS≤65表示深度鎮(zhèn)靜,66～85表示有意識(shí)鎮(zhèn)靜,BIS>85表示輕度鎮(zhèn)靜。腦電圖參數(shù)設(shè)置如下:根據(jù)其頻率分為θ波(4～7.8 Hz)和δ波功率(0.8～3.8 Hz),計(jì)算通過(guò)頻段中的功率占總共率的百分比。記錄手術(shù)研究中使用的是記錄BIS 95%時(shí)的頻率。記錄患者術(shù)前、麻醉誘導(dǎo)、插管和術(shù)后的BIS值和波段頻率。由1名獨(dú)立觀察員負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè),包括評(píng)估意識(shí)水平、讀出其他生命體征、收集有關(guān)藥物和劑量的數(shù)據(jù)以及不良事件的發(fā)生。③比較2組手術(shù)期間不良事件發(fā)生情況,包括心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、惡心和嘔吐、顫抖、缺氧等。心動(dòng)過(guò)緩指HR下降小于 50次/min,低血壓指MAP下降超過(guò)20%或MAP低于60 mmHg。缺氧是指SpO2下降低于90%。心動(dòng)過(guò)緩?fù)ㄟ^(guò)靜脈注射阿托品0.5mg和麻黃堿6 mg進(jìn)行管理,缺氧者給予吸氧管理。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和重復(fù)測(cè)量方差分析,計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較 2組SpO2水平呈逐漸升高趨勢(shì),HR水平呈逐漸降低趨勢(shì),異丙酚-芬太尼組SpO2水平升高幅度大于咪達(dá)唑侖-芬太尼組,HR水平降低幅度大于咪達(dá)唑侖-芬太尼組,組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);2組MAP水平組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較 Table 2 Comparison of hemodynamic parameters between two groups

表2 2組血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較 Table 2 Comparison of hemodynamic parameters between two groups

組別SpO2(%)T0T1T2T3T4T5異丙酚-芬太尼組96.45±2.1196.71±3.5298.38±1.8998.11±1.6898.22±1.2698.64±2.35咪達(dá)唑侖-芬太尼組96.32±3.1897.46±3.2595.45±2.3395.45±3.5795.38±4.0696.29±3.28組間F值=5.902 P值<0.001時(shí)點(diǎn)間F值=9.024 P值<0.001組間·時(shí)點(diǎn)間F值=8.030 P值<0.001 組別HR(次/min)T0T1T2T3T4T5異丙酚-芬太尼組103.34±5.2683.57±4.1881.87±3.9580.30±4.6978.59±5.2377.05±4.36咪達(dá)唑侖-芬太尼組99.75±5.4185.36±4.0585.01±3.7384.55±3.2683.31±4.2483.24±3.97組間F值=6.340 P值<0.001時(shí)點(diǎn)間F值=277.281 P值<0.001組間·時(shí)點(diǎn)間F值=123.618 P值<0.001 組別MAP(mmHg)T0T1T2T3T4T5異丙酚-芬太尼組81.35±5.4478.41±4.6781.49±4.0883.25±4.1181.45±4.1182.41±3.78咪達(dá)唑侖-芬太尼組82.06±4.1377.53±4.2080.28±3.9283.39±4.1382.67±3.8883.53±4.66組間F值=1.365 P值=0.255時(shí)點(diǎn)間F值=1.665 P值=0.177組間·時(shí)點(diǎn)間F值=1.812 P值=0.147

2.22組鎮(zhèn)靜水平比較 2組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、腦電圖δ波波段均呈先升高再降低趨勢(shì),BIS和腦電圖θ波波段呈先降低再升高趨勢(shì),異丙酚-芬太尼組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、BIS、腦電圖θ波波段、腦電圖δ波波段波動(dòng)幅度大于咪達(dá)唑侖-芬太尼組,組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3,4。

表3 2組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較 Table 3 Comparison of Ramsay sedation scores between two groups 分)

表4 2組BIS、腦電圖θ波波段、腦電圖δ波波段比較 Table 4 Comparison of BIS, EEG θ wave band, EEG δ wave band between two groups

表4 2組BIS、腦電圖θ波波段、腦電圖δ波波段比較 Table 4 Comparison of BIS, EEG θ wave band, EEG δ wave band between two groups

組別BIS術(shù)前麻醉誘導(dǎo)插管術(shù)后異丙酚-芬太尼組93.24±3.3658.56±6.7756.23±5.1972.18±8.55咪達(dá)唑侖-芬太尼組95.58±4.2167.24±8.1364.56±6.4375.21±6.41組間F值=151.805 P值<0.001時(shí)點(diǎn)間F值=100.305 P值<0.001組間·時(shí)點(diǎn)間F值=24.472 P值<0.001 組別腦電圖θ波波段(Hz)術(shù)前麻醉誘導(dǎo)插管術(shù)后異丙酚-芬太尼組22.36±3.5113.46±1.3016.25±1.1122.13±1.79咪達(dá)唑侖-芬太尼組21.65±2.7115.16±1.0417.24±1.5621.13±1.21組間F值=5.147 P值=0.003時(shí)點(diǎn)間F值=129.834 P值<0.001組間·時(shí)點(diǎn)間F值=153.947 P值<0.001 組別 腦電圖δ波波段(Hz)術(shù)前麻醉誘導(dǎo)插管術(shù)后異丙酚-芬太尼組6.44±4.2557.32±5.8869.45±8.3411.35±3.42咪達(dá)唑侖-芬太尼組5.68±3.2545.86±4.2956.39±7.2210.55±4.11組間F值=31.511 P值<0.001時(shí)點(diǎn)間F值=381.268 P值<0.001組間·時(shí)點(diǎn)間F值=134.936 P值<0.001

2.32組不良事件發(fā)生情況比較 記錄比較受試者手術(shù)期間不良事件(心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、惡心嘔吐、顫抖、缺氧)的發(fā)生率,異丙酚-芬太尼組低血壓發(fā)生率高于咪達(dá)唑侖-芬太尼組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);2組心動(dòng)過(guò)緩、惡心嘔吐、顫抖、缺氧等不良事件發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組不良事件發(fā)生率比較 Table 5 Comparison of incidence rates of adverse events between two groups (n=43,例數(shù),%)

3 討 論

肝硬化患者通常進(jìn)行上消化道內(nèi)鏡檢查,以篩查和治療門靜脈高壓癥的并發(fā)癥,例如食管胃靜脈曲張和門靜脈高壓性胃病［15-16］。胃腸道內(nèi)窺鏡檢查鎮(zhèn)靜的主要目標(biāo)是催眠的快速啟動(dòng)、抗焦慮、鎮(zhèn)痛、健忘、合作完成程序和意識(shí)的快速恢復(fù)。本研究隨機(jī)研究的目的是評(píng)估使用異丙酚-芬太尼與咪達(dá)唑侖-芬太尼作為鎮(zhèn)靜劑對(duì)接受胃腸內(nèi)鏡檢查的晚期肝病患者的安全性和有效性,并比較做為鎮(zhèn)靜的BIS和腦電圖。有研究顯示,與咪達(dá)唑侖-芬太尼比較,異丙酚-芬太尼的鎮(zhèn)靜效果更佳,內(nèi)窺鏡檢查時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間更短,恢復(fù)更快,出院更快［17-18］。本研究結(jié)果顯示,異丙酚-芬太尼組低血壓發(fā)生率高于咪達(dá)唑侖-芬太尼組,咪達(dá)唑侖引起低血壓的機(jī)制為系統(tǒng)血管阻力和心肌收縮力的降低,芬太尼由于中樞介導(dǎo)的交感神經(jīng)張力降低而導(dǎo)致低血壓,而異丙酚通過(guò)降低前負(fù)荷、心輸出量和收縮力或降低全身血管阻力引起低血壓。而且,2組SpO2水平呈逐漸升高趨勢(shì),HR水平呈逐漸降低趨勢(shì),異丙酚-芬太尼組SpO2水平升高幅度大于咪達(dá)唑侖-芬太尼組,HR水平降低幅度大于咪達(dá)唑侖-芬太尼組,組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

盡管在文獻(xiàn)和各種指南中有大量關(guān)于內(nèi)鏡檢查期間鎮(zhèn)靜的數(shù)據(jù),但很少有研究比較異丙酚與咪達(dá)唑侖對(duì)接受診斷性上消化道內(nèi)窺鏡檢查的患者的清醒鎮(zhèn)靜,尤其是將使用深度鎮(zhèn)靜事件發(fā)生率作為主要結(jié)果。本研究采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分量表、BIS、腦電圖評(píng)估鎮(zhèn)靜水平,結(jié)果顯示,2組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、腦電圖δ波波段均呈先升高再降低趨勢(shì),BIS和腦電圖θ波波段呈先降低再升高趨勢(shì),異丙酚-芬太尼組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、BIS、腦電圖θ波波段、腦電圖δ波波段波動(dòng)幅度大于咪達(dá)唑侖-芬太尼組,組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

在T1～T3時(shí)刻,異丙酚-芬太尼組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分較咪達(dá)唑侖-芬太尼組高,T1～T3是麻醉誘導(dǎo)過(guò)程的關(guān)鍵時(shí)期,因?yàn)榛颊哒麄€(gè)插管時(shí)間在25 min左右,說(shuō)明異丙酚-芬太尼組深度鎮(zhèn)靜的持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。在內(nèi)窺鏡檢查前、用藥前階段,患者的BIS通常>93,而BIS為50～70表明深度鎮(zhèn)靜［19-20］。一些作者將深度鎮(zhèn)靜定義為BIS為50～70,清醒鎮(zhèn)靜定義為>70,而其他作者將深度鎮(zhèn)靜定義為BIS<75。BIS是一種更簡(jiǎn)單、更連續(xù)的測(cè)量方法。BIS可以客觀地測(cè)量圍術(shù)期患者的鎮(zhèn)靜作用［21-23］。本研究異丙酚-芬太尼組患者在麻醉誘導(dǎo)和插管期間的BIS值跟接近深度鎮(zhèn)靜水平。使用BIS監(jiān)測(cè)內(nèi)鏡手術(shù)患者的鎮(zhèn)靜水平存在爭(zhēng)議,因?yàn)槠溆绊懮胁磺宄?。在一?xiàng)對(duì)接受結(jié)腸鏡檢查的患者的研究中,鎮(zhèn)靜劑由護(hù)士在胃腸病學(xué)家的監(jiān)督下進(jìn)行,使用的異丙酚劑量或恢復(fù)時(shí)間沒有減少［24］。因此,BIS監(jiān)測(cè)導(dǎo)致在內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)中使用較低平均劑量的異丙酚。腦電圖來(lái)源于腦細(xì)胞自發(fā)性、節(jié)律性電活動(dòng),通過(guò)電極引導(dǎo)和精密儀器放大顯示為清晰曲線并描記出來(lái)。正常人清醒狀態(tài)下腦電圖以頻率快、波幅小的快波占主導(dǎo),如α波和β波。睡眠或麻醉逐漸加深時(shí),腦電圖逐漸轉(zhuǎn)為深而慢的波占主導(dǎo),如θ波和δ波。腦電圖與麻醉患者意識(shí)覺醒水平存在明顯相關(guān)性,并且不同麻醉鎮(zhèn)靜深度的腦電圖形態(tài)也存在差別。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,δ波頻率與Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.968),說(shuō)明鎮(zhèn)靜深度隨著δ頻率的增大而加深。隨著鎮(zhèn)靜的加深,大腦處于較強(qiáng)的抑制狀態(tài),腦電圖慢波成分逐漸較多,即δ波頻率也相應(yīng)增大。麻醉誘導(dǎo)和插管期間,異丙酚-芬太尼組δ波波段頻率較咪達(dá)唑侖-芬太尼組升高,而θ波段變化不大,異丙酚-芬太尼組麻醉方案有更好的深度鎮(zhèn)靜作用。

綜上所述,異丙酚或咪達(dá)唑侖與芬太尼聯(lián)合應(yīng)用對(duì)上消化道內(nèi)窺鏡檢查的晚期肝病患者的鎮(zhèn)靜是有效的,與咪達(dá)唑侖比較,異丙酚能更好的發(fā)揮深度鎮(zhèn)靜作用,體現(xiàn)在BIS降低和腦電圖δ波段頻率升高,然而使用異丙酚似乎會(huì)增加低血壓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。