李 明,宋丹丹,王 茜,雷 宇

(四川省廣元市中心醫(yī)院麻醉科,四川 廣元 628000)

妊娠分娩過程中由于心理、生理以及外界的一些刺激,很多產(chǎn)婦圍術(shù)期均存在不同程度焦慮和抑郁情緒,尤其在剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)焦慮和抑郁情緒加重,嚴重威脅產(chǎn)婦身心健康,并對新生兒產(chǎn)生諸多不利影響［1］。剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛是造成產(chǎn)婦術(shù)后抑郁和焦慮的主要原因之一［2］。術(shù)后急性疼痛持續(xù)時間延長則會加重患者情緒調(diào)節(jié)障礙,而抑郁和焦慮會使患者對疼痛感知增強,有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以減輕患者情緒調(diào)節(jié)障礙［3］。研究表明,采用舒芬太尼復合右美托咪定患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia,PCIA)可為患者提供較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛［4］。但舒芬太尼復合右美托咪定PCIA是否能為產(chǎn)婦術(shù)后提供良好的鎮(zhèn)痛,以及能否緩解患者術(shù)后焦慮與抑郁情緒尚不清楚。本研究擬觀察舒芬太尼復合右美托咪定PCIA對剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛效果,以及對焦慮和抑郁情緒的影響,為臨床針對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦選擇合適的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2020年3—12月于我院擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)患者100例,年齡22～40歲,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)Ⅰ～Ⅱ級。納入標準:足月孕,單胎初產(chǎn)婦,患者心肺功能正常,凝血功能無異常,無糖尿病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病,既往無精神病史,無藥物成癮史和局麻藥過敏史,肝腎功能正常,無椎管內(nèi)麻醉禁忌,要求術(shù)后行PCIA者。排除標準:椎管內(nèi)麻醉失敗者,患者術(shù)中或術(shù)后失血量>800 mL者,中途退出試驗者,不愿繼續(xù)使用術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛泵者。采用隨機數(shù)字表法將所有自愿參加臨床試驗的孕婦隨機分為2組,每組50例。2組一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 2組一般情況比較Table 1 General data of patients in two groups (n=50)

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查并批準,所有孕婦及家屬術(shù)前均知情同意并簽署麻醉知情同意書。

1.2麻醉方法 術(shù)前訪視患者時讓患者學習正確使用PCIA鎮(zhèn)痛泵,熟悉視覺模擬評分(visual analog score,VAS)量表、Zung抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS)和狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問卷評分量表(state-trait anxiety inventory, STAI)。當患者到達手術(shù)室后,麻醉護士從箱子中隨機抽取一個信封,根據(jù)卡片信息配置PCIA鎮(zhèn)痛泵,其中S組PCIA泵配制方法:舒芬太尼3 μg/kg+托烷司瓊5 mg,0.9%生理鹽水稀釋至150 mL;DS組PCIA泵配制方法:舒芬太尼3 μg/kg+右美托咪定4 μg/kg+托烷司瓊5 mg,0.9%生理鹽水稀釋至150 mL。所有產(chǎn)婦術(shù)前禁飲6 h,禁食8 h,且無術(shù)前用藥?；颊叩竭_手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測血壓(blood pressure,BP)、心率(heart rate,HR)、血氧飽和度(blood oxygen saturation,SpO2)和心電圖,建立上肢靜脈通道,先快速補充500 mL復方氯化鈉注射液后,再以10 mL·kg-1·h-1輸液,并根據(jù)術(shù)中需要調(diào)整輸液速度?；颊呷∽髠?cè)臥位,于L2～3間隙行脊麻穿刺,腦脊液回流通暢且回抽無血時注入1%鹽酸羅哌卡因1.5 mL(15 mg),待脊麻平面達到T8后開始手術(shù)。術(shù)中患者SBP<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),每次靜脈注射去氧腎上腺素20 μg,HR<50次/min每次靜脈給予阿托品0.5 mg。手術(shù)結(jié)束后,將PCIA泵連接于輸液通道上,PCIA泵參數(shù)設置:首次劑量為2 mL,背景劑量為2 mL/h,單次劑量為1 mL/次,鎖定時間為15 min。術(shù)后當產(chǎn)婦VAS>3分,每次曲馬多50 mg肌內(nèi)注射補救鎮(zhèn)痛。

1.3觀察指標 患者進入手術(shù)室時(T0)、術(shù)后3 h(T1)、術(shù)后6 h(T2)、術(shù)后12 h(T3)、術(shù)后24 h(T4)、術(shù)后48 h(T5)、術(shù)后72 h(T6)對患者進行Zung抑郁自評量表、狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問卷評分,Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分(Richmond agitation-sedation scale,RASS)［5］(+4,好斗,攻擊性;+3,非常躁動;+2,焦慮躁動;+1,不安;0,警覺和平靜;-1,嗜睡;-2,輕度鎮(zhèn)靜;-3,中度鎮(zhèn)靜;-4,深度鎮(zhèn)靜;-5,無法喚醒),T1～T6時對產(chǎn)婦行VAS評分,包括運動評分(visual analogue scale walking,VASW),即產(chǎn)婦下床活動時VAS評分;靜息評分(visual analogue scale rest,VASR),即產(chǎn)婦平臥休息狀態(tài)時VAS評分。記錄產(chǎn)婦術(shù)后舒芬太尼用量,患者自控鎮(zhèn)痛(patient control analgesia,PCA)按壓次數(shù)以及曲馬多補救鎮(zhèn)痛用量。觀察術(shù)后產(chǎn)婦心動過緩、瘙癢以及惡心嘔吐發(fā)生情況,并記錄產(chǎn)婦泌乳時間和肛門排氣時間。

1.4統(tǒng)計學方法 應用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗、重復測量資料方差分析;計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.12組不同時間點Zung抑郁自評量表評分情況 2組T0～T6時刻Zung抑郁自評量表評分逐漸降低,DS組比S組降低地更明顯,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

表2 2組不同時間點Zung抑郁自評量表評分比較Table 2 Zung SDS scores at different time points in two groups 分)

2.22組不同時間點狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問卷評分情況 2組T0～T6時刻S-AI和T-AI評分逐漸降低,DS組比S組降低地更明顯,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

表3 2組不同時間點狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問卷評分比較Table 3 STAI scores at different time points in two groups 分)

2.32組不同時間點RASS評分情況 T2～T4時,DS組RASS評分低于S組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表4。

表4 2組不同時間點RASS評分比較Table 4 The RASS scores at different time points in two groups (n=50,例數(shù))

2.42組術(shù)后不同時間VAS評分情況 2組VASR和VASW評分均呈現(xiàn)先升高后降低的趨勢,S組變化比DS組更為明顯,且均高于DS組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表5。

表5 2組術(shù)后不同時間VAS評分比較Table 5 The VAS scores at different time points in two groups 分)

2.52組術(shù)后PCA按壓次數(shù)以及舒芬太尼和曲馬多用量情況 S組曲馬多補救鎮(zhèn)痛用量和PCA按壓次數(shù)均較DS組顯著增加,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表6。

表6 2組術(shù)后患者PCA按壓次數(shù)、舒芬太尼和曲馬多用量比較Table 6 The frequency of PCA compression, dosage of sufentanil and tramadol in two groups

表6 2組術(shù)后患者PCA按壓次數(shù)、舒芬太尼和曲馬多用量比較Table 6 The frequency of PCA compression, dosage of sufentanil and tramadol in two groups

組別PCA按壓(次數(shù))舒芬太尼(μg)曲馬多(mg)S組 15.62±5.63136.24±6.42168.52±10.84DS組9.41±4.22134.61±5.9386.72±7.73t值28.7520.7221494.177P值<0.0010.397<0.001

2.62組術(shù)后情況比較 DS組術(shù)后產(chǎn)婦開始泌乳時間和肛門排氣時間較S組縮短,DS組術(shù)后產(chǎn)婦惡心嘔吐發(fā)生率較S組顯著減少,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組產(chǎn)婦心動過緩和皮膚瘙癢發(fā)生情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表7。

表7 術(shù)后肛門排氣時間、泌乳時間、惡心嘔吐情況、瘙癢以及心動過緩發(fā)生情況比較Table 7 The time to anal exhaust, lactation initiation and the incidence of nausea and vomiting, pruritus and bradycardia after surgery in two groups (n=50)

3 討 論

妊娠導致產(chǎn)婦神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)等內(nèi)環(huán)境發(fā)生顯著變化,使其心理狀態(tài)不穩(wěn)定。對分娩的恐懼,易使產(chǎn)婦產(chǎn)生抑郁和焦慮情緒,從而影響母嬰健康［6-7］。剖宮產(chǎn)術(shù)后中到重度疼痛可導致產(chǎn)婦焦慮和抑郁情緒加重［8-9］。同時剖腹產(chǎn)術(shù)后疼痛會影響母親的健康、哺乳以及她與新生兒相處的能力［10］。因此,剖宮產(chǎn)術(shù)后有效鎮(zhèn)痛對于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦是非常有必要的。

本研究中2組產(chǎn)婦術(shù)前焦慮和抑郁量表評分均較高,術(shù)后不同時間點兩者評分逐漸降低,術(shù)后72 h 2組焦慮和抑郁量表評分接近正常。顯示實施剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦術(shù)前焦慮和抑郁水平均較高,術(shù)后產(chǎn)婦的焦慮和抑郁水平隨時間相應降低［11］。本研究中術(shù)前2組產(chǎn)婦Zung抑郁自評量表評分和狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問卷評分基本一致,且均在較高水平。但右美托咪定組術(shù)后不同時間點Zung抑郁自評量表評分和狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問卷評分降低幅度明顯較單獨舒芬太尼組大,提示右美托咪定可以同時降低患者術(shù)后焦慮和抑郁水平［12-13］,表明靜脈輸注小劑量右美托咪定可以有效緩解產(chǎn)婦術(shù)后抑郁和焦慮情緒［14］。焦慮和抑郁是一種情緒反應,焦慮是在面對威脅或壓力情境時產(chǎn)生的恐懼感,而抑郁主要是一種失望感,甚至是絕望感。大約85%的抑郁癥患者伴有明顯的焦慮,90%的焦慮癥患者同時患有抑郁癥［15］。右美托咪定通過作用于腦干藍斑核的α2-腎上腺素受體來抑制交感神經(jīng)活性,從而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用。本研究中右美托咪定復合舒芬太尼組患者術(shù)后6～24 h鎮(zhèn)靜評分均較單獨采用舒芬太尼組低,顯示右美托咪定PCIA可以為產(chǎn)婦術(shù)后提供一定的鎮(zhèn)靜作用［16］。這種鎮(zhèn)靜作用有利于緩解產(chǎn)婦術(shù)后的焦慮情緒。抑郁和焦慮與對疼痛嚴重程度的感知增加有關(guān),而急性疼痛持續(xù)時間延長則會導致情緒調(diào)節(jié)障礙增加［3］。右美托咪定主要通過作用于脊髓和外周神經(jīng)的α2-腎上腺素受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。本研究中右美托咪定復合舒芬太尼組術(shù)后6～24 h VAS評分顯著降低,同時PCA按壓次數(shù)明顯減少,術(shù)后補救鎮(zhèn)痛曲馬多的用量減少了48.5%,表明右美托咪定復合舒芬太尼PCIA增強了剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,從而減輕了產(chǎn)婦術(shù)后情緒調(diào)節(jié)障礙［17］。本研究只觀察了剖宮產(chǎn)術(shù)后72 h的產(chǎn)婦抑郁與焦慮情況,對產(chǎn)婦術(shù)后長期抑郁與焦慮情緒的影響尚不清楚。目前右美托咪定緩解產(chǎn)婦術(shù)后焦慮和抑郁的心理和生理學具體機制尚不明了,需要進一步研究。

早期實施母乳喂養(yǎng)對嬰兒和產(chǎn)婦均有顯著的益處［18］。本研究中,采用右美托咪定復合舒芬太尼PCIA產(chǎn)婦術(shù)后初次泌乳時間提前了約8 h。表明右美托咪定PCIA可以有效促進產(chǎn)婦術(shù)后早期分泌乳汁［19］。術(shù)后切口疼痛、子宮收縮疼痛和剖宮產(chǎn)引起的焦慮和抑郁會增加體內(nèi)多巴胺和強啡肽的釋放,抑制催乳素和催產(chǎn)素的分泌和釋放,從而減少母乳的分泌。右美托咪定能有效緩解剖宮產(chǎn)后產(chǎn)婦的焦慮與抑郁情緒,同時能增強術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,從而有利于剖宮產(chǎn)術(shù)后催乳素和催產(chǎn)素的分泌和釋放,促進乳汁早期分泌。但右美托咪定對催乳素和催產(chǎn)素分泌和釋放的影響機制尚不清楚,有待下一步研究。

此外,本研究中右美托咪定的應用使產(chǎn)婦術(shù)后肛門排氣時間提前了約6 h,惡心嘔吐的發(fā)生率顯著降低,但對心動過緩的發(fā)生無明顯影響。提示術(shù)后右美托咪定PCIA可以促進產(chǎn)婦快速康復,同時有利于減少PCIA的不良反應［4］。

綜上所述,右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼PCIA可以有效緩解剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦的焦慮和抑郁情緒,增強術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生,促進產(chǎn)婦術(shù)后早期泌乳和快速康復。