戴安娜,丁佩惠,2

流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)各類牙齦退縮的人群患病率可高達91.6%,且未經(jīng)治療的牙齦退縮可進一步發(fā)展[1-2]。以牙齦退縮為主訴至牙周科就診的患者日益增多,患者不僅有改善牙本質(zhì)敏感的訴求,也期望通過牙周治療改善美觀缺陷。臨床上常采用根面覆蓋術(shù)治療牙齦退縮,改善患者美觀并緩解牙本質(zhì)敏感癥狀[3],其中聯(lián)合運用上皮下結(jié)締組織移植的根面覆蓋術(shù)被認為是治療牙齦退縮以期實現(xiàn)完全根面覆蓋的金標準[4-5]。在一項涉及根面覆蓋術(shù)長期隨訪(≥2年)的Meta分析結(jié)果顯示,冠向復(fù)位瓣術(shù)后可能出現(xiàn)牙齦邊緣向根面退縮,而聯(lián)合上皮下結(jié)締組織移植治療后可維持良好的長期穩(wěn)定性,能達到更好的根面覆蓋效果[6]。

本文報道了1例多牙位牙齦退縮患者采用聯(lián)合或不聯(lián)合上皮下結(jié)締組織移植的冠向復(fù)位瓣術(shù)進行治療,并跟蹤隨訪5年,比較兩種不同術(shù)式治療牙齦退縮的根面覆蓋效果、美學(xué)效果及其長期穩(wěn)定性。

1 病例介紹

1.1 一般情況

患者,男,22歲,2016年9月因“全口牙齦逐漸萎縮伴冷熱刺激敏感3個月”就診于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院牙周科和浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院牙周病專科。患者偶有刷牙出血一年余。使用中等硬度牙刷橫向刷牙,2次/d,每次1～2 min。否認使用牙線、牙縫刷、沖牙器等清潔工具,否認既往牙周治療史,否認吸煙史,否認全身系統(tǒng)性疾病史及食物藥物過敏史。

1.2 臨床檢查

口腔衛(wèi)生一般,全口牙面少量菌斑附著,軟垢指數(shù)為1,牙石指數(shù)為1,牙齦輕度充血水腫,探診出血陽性位點百分比為16%。全口探診深度為1～3 mm,薄齦型。14—16、24—26、33—35、44—46牙齦退縮,未及牙頸部非齲性頸部缺損,無鄰面附著喪失,牙齦退縮未達膜齦聯(lián)合,牙齦退縮的患牙根尖向角化齦組織>2 mm。上下頜前庭溝深度較深,未及異常系帶附麗。牙列擁擠,左側(cè)中性關(guān)系,右側(cè)近中關(guān)系。13、23、33、43頰向移位,13、23、33近中扭轉(zhuǎn)(圖1)。牙齦退縮高度、角化齦寬度、牙齦厚度如表1所示。牙齦退縮高度:頰側(cè)牙齦邊緣至釉牙骨質(zhì)界(cemento-enamel junction,CEJ)的距離;角化齦寬度:頰側(cè)正中牙齦邊緣至膜齦聯(lián)合線的距離;牙齦厚度[7]:使用光滑髓針測量頰側(cè)正中牙齦邊緣至膜齦聯(lián)合連線中點的角化齦厚度。

A:正面像(非咬合照);B:右上頜頰側(cè)像;C:左上頜頰側(cè)像;D:右下頜頰側(cè)像;E:左下頜頰側(cè)像

表1 術(shù)前牙齦退縮位點臨床指標檢查結(jié)果Tab.1 Clinical evaluation of gingival recession sites before operation mm

1.3 臨床診斷

①14—16、24—26、33—35、44—46 RT 1類[8-9]牙齦退縮;②牙齦炎;③牙列擁擠,安式Ⅲ類錯牙合畸形。

1.4 治療計劃

①牙周基礎(chǔ)治療:口腔衛(wèi)生宣教,齦上潔治;②根面覆蓋術(shù)分區(qū)治療14—16、24—26、33—35、44—46牙齦退縮;③正畸治療;④牙周支持治療。

1.5 治療過程

首先,指導(dǎo)患者使用軟毛牙刷,采用旋轉(zhuǎn)刷牙法輕力刷牙,使用膨脹牙線清潔牙齒鄰面。完善血液檢查后行齦上潔治。溝通后,患者拒絕正畸治療,接受根面覆蓋術(shù)并簽署知情同意書。

手術(shù)過程(圖2～3):分區(qū)行根面覆蓋術(shù),第1次先行右上頜區(qū)冠向復(fù)位瓣聯(lián)合上皮下結(jié)締組織移植術(shù)治療14—16牙齦退縮。首先進行受植床預(yù)備,14—16作信封套式翻瓣,使用骨膜分離器往根尖向分離全厚瓣至頰側(cè)牙槽嵴頂,用15C刀片往根尖向分離半厚瓣以充分松弛齦瓣,使齦瓣能無張力覆蓋于CEJ冠方。隨后在供區(qū)獲取移植瓣,評估14—16頰側(cè)所需結(jié)締組織瓣大小,從24—26腭側(cè)作矩形切口獲取上皮-結(jié)締組織瓣,術(shù)區(qū)明膠海綿壓迫創(chuàng)口并用3-0外科縫線8字縫合固定。上皮-結(jié)締組織瓣于體外去上皮、腺體及脂肪組織,獲得至少1 mm厚的上皮下結(jié)締組織瓣。將上皮下結(jié)締組織瓣覆蓋于14—16的暴露根面,使用5-0可吸收縫線縫合固定。將齦瓣冠向復(fù)位至CEJ冠方約2 mm處,5-0不可吸收縫線懸吊縫合固定,使用牙周塞治劑保護右上術(shù)區(qū)。術(shù)后2周拆線,見右上頜術(shù)區(qū)縫線在位,牙齦輕度水腫;腭部取瓣區(qū)縫線在位,見表面新生軟組織覆蓋,質(zhì)地松軟?；颊邿o訴術(shù)區(qū)明顯疼痛不適。

A:受植區(qū)預(yù)備;B:上皮-結(jié)締組織瓣;C:懸吊縫合后;D:上腭供瓣區(qū)

A:左上頜區(qū)受植床預(yù)備;B:左上頜區(qū)懸吊縫合;C:左下頜區(qū)移植瓣縫合固定于受植床;D:左下頜區(qū)懸吊縫合

第2次手術(shù)治療左上頜及左下頜區(qū)牙齦退縮。33—35行冠向復(fù)位瓣聯(lián)合上皮下結(jié)締組織移植術(shù)對牙齦退縮的牙位進行根面覆蓋。同期24—26行冠向復(fù)位瓣術(shù),因從14—16腭側(cè)獲取的移植瓣長度有限,且考慮到患者24—26牙齦厚度≥0.8 mm,因此該區(qū)未聯(lián)合上皮下結(jié)締組織移植術(shù)。

計劃第3次手術(shù)治療患者右下區(qū)多牙位牙齦退縮,由于患者個人原因未如期開展。因此術(shù)后每隔半年定期隨訪患者,檢查并記錄相關(guān)臨床牙周指標,加強口腔衛(wèi)生宣教,進行牙周維護治療。

患者在手術(shù)治療3年后因工作原因離開定居地,失訪2年。術(shù)后5年復(fù)診檢查發(fā)現(xiàn)患者口腔衛(wèi)生狀況差,牙齦邊緣充血紅腫,軟垢指數(shù)為2,牙石指數(shù)為2。全口探診深度1～3 mm,14—17、24—27牙齒鄰面臨床附著喪失1～2 mm,并伴有鄰面牙齦退縮1 mm。

圖4 根面覆蓋術(shù)術(shù)后5年口內(nèi)照Fig.4 Five years after root coverage procedure

再次對患者加強口腔衛(wèi)生宣教并進行牙周基礎(chǔ)治療后,牙齦顏色恢復(fù)粉紅色,質(zhì)地堅韌。

1.6 術(shù)后隨訪

臨床外觀檢查見圖5～7。術(shù)后6個月,患者16、33實現(xiàn)完全根面覆蓋,余牙獲得部分根面覆蓋。右上頜及左下頜術(shù)區(qū)牙齦厚度較術(shù)前明顯增加,左上區(qū)牙齦厚度無明顯變化。術(shù)后1年,14、15牙齦邊緣見冠向增生趨勢,逐漸實現(xiàn)完全根面覆蓋;24、25、26、34、35仍有0.5～1.0 mm根面暴露。3個術(shù)區(qū)牙齦顏色、形態(tài)與周圍牙齦一致,無明顯紅腫,無明顯瘢痕形成。術(shù)后3、5年后軟組織外形保持穩(wěn)定?；颊咦栽V冷熱敏感好轉(zhuǎn),對治療效果表示滿意。

A:術(shù)后6個月;B:術(shù)后1年;C:術(shù)后3年;D:術(shù)后5年

A:術(shù)后6個月;B:術(shù)后1年;C:術(shù)后3年;D:術(shù)后5年

A:術(shù)后6個月;B:術(shù)后1年;C:術(shù)后3年;D:術(shù)后5年

術(shù)后5年臨床指標檢查見表2。相關(guān)指標測量和計算方式如下。根面覆蓋率=(術(shù)前牙齦退縮高度-術(shù)后牙齦退縮高度)÷術(shù)前牙齦退縮高度×100%。紅色美學(xué)[10]評分由以下5方面得分相加得出,①根面覆蓋效果:0=無根面覆蓋,3=部分根面覆蓋,6=完全根面覆蓋;②邊緣組織輪廓:0=不規(guī)則的邊緣,1=與CEJ協(xié)調(diào)的邊緣;③軟組織外形:0=瘢痕形成,1=無瘢痕;④膜齦聯(lián)合:0=膜齦聯(lián)合線與鄰牙不齊,1=膜齦聯(lián)合線與鄰牙相齊;⑤牙齦顏色:0=顏色與鄰牙軟組織不一致,1=顏色與鄰牙軟組織協(xié)調(diào)。

表2 術(shù)后5年牙齦退縮位點臨床指標檢查結(jié)果Tab.2 Clinical evaluation of gingival recession sites 5 years after operation

術(shù)后5年,經(jīng)手術(shù)治療牙位的牙齦退縮高度由術(shù)前平均(2.61±0.87)mm降低至(0.33±0.35)mm,角化齦寬度由術(shù)前平均(5.17±1.70)mm增加至(7.56±1.33)mm,牙齦厚度由術(shù)前平均(0.67±0.21)mm增加至術(shù)后(0.95±0.08)mm,術(shù)后平均根面覆蓋率為(83.9±17.7)%,平均紅色美學(xué)評分為(8.22±1.72)分。

2 討 論

本病例為全口多牙位RT 1類牙齦退縮,屬于薄齦型,伴有牙列不齊、Ⅱ～Ⅲ度牙列擁擠,并長期有橫向創(chuàng)傷性刷牙的不良口腔衛(wèi)生習(xí)慣,病因相對較為復(fù)雜。牙齦退縮的治療中,對因治療尤為重要。對于該病例,除創(chuàng)傷性刷牙習(xí)慣外,繼發(fā)于牙列不齊的咬合創(chuàng)傷也可能是導(dǎo)致該患者牙齦退縮的重要病因。同時患者存在牙列擁擠,部分牙齒扭轉(zhuǎn)或者外突,這些牙位的最大根面覆蓋高度不能達到CEJ。出于這些考慮,強烈建議患者接受正畸治療改善咬合關(guān)系,有助于糾正牙齦退縮的病因,改善根面覆蓋術(shù)的長期預(yù)后。但患者因慮及正畸周期長達數(shù)年,拒絕了正畸治療的方案,僅接受了牙周軟組織再生手術(shù)治療。

根面覆蓋術(shù)是改善牙齦退縮及伴發(fā)的牙本質(zhì)敏感、美觀缺陷的有效手段。該患者14—16、24—26、33—35、44—46均有牙齦退縮導(dǎo)致的根面敏感癥狀,并存在美觀訴求,符合牙周軟組織再生手術(shù)適應(yīng)證。本病例擬對患者14—16、24—26、33—35、44—46牙齦退縮區(qū)域行冠向復(fù)位瓣聯(lián)合上皮下結(jié)締組織移植術(shù)。由于左上區(qū)和左下區(qū)同期行第二次根面覆蓋術(shù),并且手術(shù)日期定于右上區(qū)術(shù)后1個月,此時左上頜腭側(cè)黏膜未完全愈合不能再次取移植瓣,而術(shù)中從右上頜腭側(cè)獲取的上皮下結(jié)締組織長度不足以完全覆蓋24—26、33—35的牙齦退縮區(qū)?？紤]到左上頜牙齦厚度較厚,角化齦寬度足夠,且文獻報道上頜根面覆蓋術(shù)的預(yù)后優(yōu)于下頜[11],上頜前庭溝深也是獲得完全根面覆蓋的有利因素[12],最終決定左上區(qū)行單純冠向復(fù)位瓣術(shù),左下區(qū)仍選擇行冠向復(fù)位瓣聯(lián)合上皮下結(jié)締組織移植術(shù)。據(jù)Cairo等[13]報道,對于多位點牙齦退縮的治療,只有牙齦厚度<0.8 mm的位點,聯(lián)合上皮下結(jié)締組織移植比單獨的冠向復(fù)位瓣術(shù)能獲得更大可能的根面全覆蓋;而在牙齦厚度≥0.8 mm的位點,聯(lián)合或不聯(lián)合上皮下結(jié)締組織移植都能獲得良好的根面覆蓋效果。然而,在本病例中,術(shù)后效果對比顯示,未聯(lián)合上皮下結(jié)締組織移植的左上區(qū)根面覆蓋效果欠佳,24、25、26均未達完全根面覆蓋,牙齦厚度與術(shù)前一致。對于該區(qū)的治療方案設(shè)計,聯(lián)合上皮下結(jié)締組織移植應(yīng)當(dāng)是最佳的術(shù)式選擇。另有研究顯示,對于薄齦生物型,無垂直向切口的信封套術(shù)式治療多牙位牙齦退縮更有利于獲得完全根面覆蓋[14]。因此本病例中,在切口設(shè)計中可通過避免右上頜術(shù)區(qū)的垂直切口,增加齦瓣的血供,有望進一步改善手術(shù)效果。本病例亦可采用隧道技術(shù)聯(lián)合上皮下結(jié)締組織移植進行治療,Zuhr等[15-16]研究發(fā)現(xiàn)其根面覆蓋效果優(yōu)于冠向復(fù)位瓣聯(lián)合釉基質(zhì)衍生物,然而該研究未直接比較冠向復(fù)位瓣術(shù)和隧道技術(shù)兩種術(shù)式之間的區(qū)別。

聯(lián)合結(jié)締組織移植的根面覆蓋術(shù)具有良好的長期穩(wěn)定性。在對該患者術(shù)后3年的隨訪中,牙齦邊緣基本保持穩(wěn)定,未出現(xiàn)牙齦退縮的復(fù)發(fā)。尤其值得注意的是,部分牙位(14、15)術(shù)后1年的根面覆蓋率較術(shù)后6個月有增加,從部分根面覆蓋實現(xiàn)了完全根面覆蓋。據(jù)研究報道,在≥2年的長期隨訪中,單純冠向復(fù)位瓣術(shù)后牙齦邊緣有收縮趨勢,而聯(lián)合上皮下結(jié)締組織移植的冠向復(fù)位瓣術(shù)后更有可能達到完全根面覆蓋,牙齦邊緣可保持穩(wěn)定,甚至還有冠向生長的趨勢[6]。更長期的研究顯示,患者術(shù)后6個月時軟組織表型是預(yù)測10年后牙齦退縮復(fù)發(fā)的重要因素,手術(shù)位點具有1.5 mm寬的角化齦和1.46 mm厚的牙齦組織可保持術(shù)后牙齦邊緣的穩(wěn)定[17]。根面覆蓋術(shù)的長期療效還與患者的口腔衛(wèi)生習(xí)慣密切相關(guān),創(chuàng)傷性刷牙對根面覆蓋術(shù)長期穩(wěn)定性的不利影響[18]。因此,在牙齦退縮的治療過程中,應(yīng)始終強調(diào)對創(chuàng)傷性刷牙方式的糾正。

少量的臨床附著喪失并未影響術(shù)后根面覆蓋率。術(shù)后3年后,患者因調(diào)離原工作地而失訪2年,期間患者工作繁忙、精神壓力大,疏于口腔健康管理,出現(xiàn)了上頜后牙區(qū)多牙位鄰間附著喪失,然而根面覆蓋率卻并未因此而降低,反而保持穩(wěn)定。這與Cairo等的報道[19]一致,當(dāng)鄰面存在少量附著水平喪失(≤3 mm)時,80%的牙齦退縮病例在經(jīng)聯(lián)合結(jié)締組織移植的冠向復(fù)位瓣術(shù)治療后可達完全根面覆蓋,且術(shù)后3年維持穩(wěn)定的牙齦邊緣。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn),存在鄰面附著喪失的MillerⅢ類多牙位牙齦退縮經(jīng)改良隧道技術(shù)治療后可達79.78%平均根面覆蓋水平,且可對鄰間隙齦乳頭實現(xiàn)部分重建[20]。

本研究也評價了兩種術(shù)式治療后的美學(xué)效果?？傮w而言,聯(lián)合上皮下結(jié)締組織的冠向復(fù)位瓣術(shù)治療后的紅色美學(xué)評分更佳,主要原因可能是其根面覆蓋率更高。一項網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示,聯(lián)合結(jié)締組織移植的冠向復(fù)位瓣術(shù)或隧道技術(shù)術(shù)后的美學(xué)效果優(yōu)于單獨的冠向復(fù)位瓣術(shù),患者滿意度也更高,雖然結(jié)締組織可能影響術(shù)后牙齦外觀輪廓及色澤[21],但患者對治療效果的滿意度可在術(shù)后10年隨訪中保持穩(wěn)定[22]。

本病例也存在一些不足,右下區(qū)牙齦退縮因患者個人原因未完成手術(shù)治療,左上區(qū)存在少量牙齦退縮的復(fù)發(fā),尚未通過正畸治療改善咬合關(guān)系。本病例中根面覆蓋術(shù)更長期的效果有待進一步隨訪觀察。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。