魏志峰,楊彤彤,2,王靖鴻

上氣道是一個(gè)不規(guī)則的管狀腔隙,自上而下分為鼻咽、腭咽、舌咽和喉咽。在生長發(fā)育期,頜面部發(fā)育和上氣道阻塞間密切相關(guān),不同因素可能引起上氣道各個(gè)部位或多個(gè)部位的狹窄、阻塞,并且由于阻塞的部位不同及各種因素之間的影響,頜面部發(fā)育的具體機(jī)制和表現(xiàn)常具有多樣性和復(fù)雜性。而對上氣道阻塞相關(guān)因素的認(rèn)識,有助于臨床醫(yī)師早期診斷和及早干預(yù)兒童的頜面部發(fā)育異常。此外,國內(nèi)外學(xué)者關(guān)于上氣道大部分相關(guān)因素對頜面部發(fā)育的影響的觀點(diǎn)基本一致,但有部分相關(guān)因素對上氣道阻塞及頜面部發(fā)育仍存在一些爭議。本文從影響頜面部發(fā)育與上氣道阻塞相關(guān)的三大因素展開進(jìn)行綜述。

1 上氣道單個(gè)部位阻塞影響頜面部發(fā)育因素

1.1 鼻部疾病

主要包括鼻甲肥大、鼻息肉、鼻中隔偏曲、變應(yīng)性鼻炎、鼻竇炎等。一些學(xué)者認(rèn)為鼻部疾病引起鼻塞,直接造成了上氣道鼻咽部狹窄,在生長發(fā)育期影響頜面部發(fā)育。Sato等[1]就在動物研究中發(fā)現(xiàn),長期單側(cè)鼻塞時(shí)動脈血氧飽和度降低,同時(shí)鼻上頜復(fù)合體垂直向高度降低。Farronato等[2]發(fā)現(xiàn)應(yīng)變性鼻炎患者表現(xiàn)為口呼吸,下頜骨順時(shí)針旋轉(zhuǎn),有開牙合趨勢。但是Jafari-Pozve等[3]提出鼻中隔偏曲患者在上氣道各部位的研究中與健康人群并無明顯差異,并且Rodrigues等[4]在<18歲有上述鼻部疾病的患者中研究發(fā)現(xiàn),Ⅱ類骨面型和Ⅲ類骨面型的鼻功能與Ⅰ類骨面型差異性并不大。以上研究表明,鼻部疾病與上氣道通氣和頜面部生長關(guān)系仍存在爭議,仍需要進(jìn)一步研究其機(jī)制。

1.2 腺樣體肥大

在單純腺樣體肥大研究中,Podd?bniak等[5]在7～12歲兒童頜面部生長發(fā)育中,認(rèn)為腺樣體肥大導(dǎo)致上氣道鼻咽部狹窄,改變了兒童的呼吸功能和模式,口呼吸使得口周肌肉和頜骨發(fā)育之間失衡,患者面部形態(tài)表現(xiàn)為面部下段垂直生長,硬腭高拱且狹窄,以及前牙開牙合和后牙反牙合。Wang等[6]也有類似觀點(diǎn),通過測量身高、生長因子及顱頜面角度等數(shù)據(jù),發(fā)現(xiàn)單純腺樣體肥大上呼吸道會明顯狹窄,并與牙頜面的發(fā)育異常明顯相關(guān)。

1.3 腭部發(fā)育不良

軟腭形態(tài)及過長、懸雍垂過長、唇腭裂等疾病可造成上氣道腭咽部狹窄。在對腭部的研究中,Kim等[7]發(fā)現(xiàn)S型(鉤型)較正常情況下的葉型,口咽氣道容積明顯變小。隨后Nachmani等[8]也發(fā)現(xiàn)腭部解剖和功能異常與顱底屈曲存在相關(guān)性,在頸椎病患者中,顱底相對于上頜骨順時(shí)針旋轉(zhuǎn),可能產(chǎn)生較大的鼻咽口徑,并可能導(dǎo)致腭部畸形患者的腭裂鼻音。

1.4 咽側(cè)壁肥厚

扁桃體Ⅱ～Ⅲ度肥大,腭咽弓肥厚和咽側(cè)索肥厚等可造成上氣道腭咽部狹窄。扁桃體肥大是兒童常見疾病之一,Iwasaki等[9]通過流體動力學(xué)研究分析,發(fā)現(xiàn)骨性Ⅲ類錯牙合畸形患者中扁桃體肥大可造成咽部呼吸道阻塞,且其大小與舌體位置靠前及下頜前突呈明顯相關(guān),其可能機(jī)制是扁桃體肥大推擠舌體向前,進(jìn)而導(dǎo)致下頜前伸。此外,趙婷婷等[10]對6～12歲兒童研究也發(fā)現(xiàn)Ⅲ類骨面型扁桃體肥大率顯著大于Ⅰ類和Ⅱ類。

1.5 舌體疾病

巨舌癥、舌體松弛肥大、舌根扁桃體肥大等疾病可使舌體增大導(dǎo)致上氣道舌咽部狹窄。舌體松弛肥大,會使得口腔容積相對減小,舌根扁桃體肥大也使得舌根部更顯肥厚,其次當(dāng)處于仰臥位時(shí)因重力作用舌又易后墜,這些因素都導(dǎo)致上氣道狹窄減小了上氣道通氣量。Ulualp[11]提出舌根減小術(shù)合并舌扁桃體切除術(shù)患者的上氣道阻塞癥狀減輕,也反向說明了舌體增大可造成上氣道狹窄或阻塞。在舌體增大與頜面部關(guān)系中,一些學(xué)者發(fā)現(xiàn)骨性Ⅲ類患者的舌體積較大,并且舌體積越大下頜骨前突的趨勢越明顯[12-13]。但是Meazzini等[14]持不同觀點(diǎn),其發(fā)現(xiàn)巨舌癥切除舌體后與下頜骨過度生長無關(guān),患者仍會發(fā)展成骨性Ⅲ類錯牙合畸形。不同研究者對舌體與頜面部發(fā)育的關(guān)系及機(jī)制存在爭議,仍需進(jìn)一步研究。

1.6 舌骨位置較低、后移

舌骨與舌后氣道、周圍上下頜骨及咀嚼肌聯(lián)系緊密。da Costa等[15]指出舌骨位置越靠后、向下,口咽和喉咽容積越小,表明舌骨是引起上氣道阻塞的因素之一。在與頜面部生長發(fā)育中,王志會等[16]就在骨性Ⅲ類錯牙合畸形患者研究中發(fā)現(xiàn),隨著下頜骨平面順時(shí)針旋轉(zhuǎn),舌骨相對顱底的水平距離減小,垂直距離增大。Iwasaki等[12]的觀點(diǎn)認(rèn)為由于口腔體積較小及上呼吸道的阻塞,才導(dǎo)致骨性Ⅱ類患兒常表現(xiàn)為舌和舌骨位置較低。舌骨和頜面部發(fā)育之間的研究,依然頗有爭議,具體機(jī)制仍需進(jìn)一步的研究。

1.7 喉咽部疾病

臨床上兒童只發(fā)生喉咽部狹窄的疾病較少且一般此類病情較嚴(yán)重。關(guān)于兒童喉咽部狹窄與頜面部發(fā)育的關(guān)系,胡小蓓等[17]通過CBCT測得上氣道各部位數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn),喉咽部橫截面積、長度和容積,與前、后面高及下頜體長度呈正相關(guān),與下頜平面角呈負(fù)相關(guān)。

2 上氣道多個(gè)部位阻塞影響頜面部發(fā)育因素

2.1 先天性頜骨畸形

如Crouzon綜合征患者可能會出現(xiàn)鼻解剖異常、扁桃體肥大、面中部發(fā)育不全、下頜骨發(fā)育不全、氣管異常和咽壁塌陷,多部位狹窄造成上氣道阻塞,為了保持通氣量可引起面部肌肉骨骼變化,又進(jìn)一步加重頜面部畸形[18]。Pierre Robin綜合征的兒童,表現(xiàn)為小頜畸形、上氣道阻塞和舌下垂的三聯(lián)征,常伴有腭裂和錯牙合畸形。Nakao等[19]用下頜前牽術(shù)治療此類患者后發(fā)現(xiàn)患者的下頜骨正常生長發(fā)育,咬合功能良好,表明了上氣道阻塞早期被解除,患兒的異常頜面部發(fā)育得以及早被阻止。

2.2 神經(jīng)肌肉疾病

張志勇等[20]在中心核肌病研究中,舌體位置及下頜骨附著肌肉因肌張力降低而下降和后縮,除表現(xiàn)上氣道通氣量不足,頜面部常表現(xiàn)為上腭高拱而狹窄,下頜支較短,下頜平面角較大,出現(xiàn)特征性的“細(xì)長”面容。Fontinha等[21]發(fā)現(xiàn)強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良兒童和青少年反牙合及骨性Ⅲ類錯牙合畸形較多,上下后牙段處牙弓狹窄。隨年齡增大,患者的上后牙弓寬度持續(xù)減小。這種變化可能與這些患者顱面生長垂直方向上的異常、下頜姿勢、舌頭位置較低、咀嚼肌薄弱和咬合力水平大小有關(guān)。不同的神經(jīng)肌肉疾病由于受累肌肉不同,頜面部的發(fā)育特點(diǎn)也不同,同時(shí)一般具有遺傳學(xué)特點(diǎn),臨床上也比較容易辨別。

2.3 多種上呼吸道疾病

多種上呼吸道疾病導(dǎo)致上呼吸道中各個(gè)部位均有狹窄或有兩個(gè)以上的部位狹窄,導(dǎo)致顱頜面發(fā)育異常。臨床上兒童常見腺樣體合并扁桃體肥大,戴玉輝等[22]發(fā)現(xiàn)腺樣體扁桃體肥大兒童的下頜骨突度相對于正常兒童無明顯變化,相對于腺樣體肥大兒童,其下頜前突,上頜骨及面部高度變小,上中切牙相對唇傾及前部的牙弓突度大。

此外,上述疾病均可能會形成阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAHS),Gulotta等[23]對OSAHS兒童研究發(fā)現(xiàn),患兒常合并鼻咽部疾病及舌體、舌骨的異常,也會伴有神經(jīng)肌肉疾病,其多種因素可致上呼吸道狹窄,常呈骨性Ⅱ類錯牙合畸形。Giuca等[24]也指出兒童OSAHS存在多種病因,將其分為經(jīng)典OSAHS表型(兒童腺體扁桃體肥大,有或沒有咬合不正)和先天性O(shè)SAHS表型(與遺傳疾病相關(guān)的顱面異常,如Pierre Robin綜合征)。并指出針對兩種表型的OSAHS兒童,對于各自的合并癥及其復(fù)雜的相關(guān)因素需采取不同的治療計(jì)劃。

3 其他因素

其他因素包括種族、性別、年齡、口呼吸病程、激素、肥胖和姿勢等。Liu等[25]通過對比安氏Ⅱ類1分類的中國人和高加索人發(fā)現(xiàn):中國人上呼吸道橫截面積較大、舌高較小,表現(xiàn)出更嚴(yán)重的下頜后縮、下前牙唇傾等特點(diǎn);Pérez-Rodríguez等[26]提出在6～12歲兒童中,低年齡段骨性Ⅱ類女性患者有氣道內(nèi)徑變小的趨勢;Gholinia等[27]發(fā)現(xiàn)鼻咽位置、舌長和鼻咽氣道深度隨年齡而改變,不同骨面型之間的變化也不盡相同。Chambi-Rocha等[28]發(fā)現(xiàn)在面部正常的兒童和青少年中,口呼吸兒童氣道的前后尺寸較鼻呼吸小,在口呼吸青少年中面部發(fā)育和舌骨位置也發(fā)生變化;孫炳丞等[29]發(fā)現(xiàn)外周血雌激素水平會影響舌下神經(jīng)核的興奮性,通過中樞途徑改變呼吸中樞沖動的傳導(dǎo),進(jìn)而影響頦舌肌功能。Cho等[30]提出男性O(shè)SAHS患者中心性肥胖(粗頸)可能導(dǎo)致軟腭變長,舌骨位置也降低,致使上呼吸道解剖結(jié)構(gòu)改變;Sandoval等[31]發(fā)現(xiàn)與骨性Ⅲ類相比,上呼吸道阻塞易形成骨性Ⅱ類錯牙合畸形,且表現(xiàn)出下頜升支相對于顱骨更多的向后旋轉(zhuǎn)和更大的頭部伸展姿勢。除此之外,其他因素對上氣道及頜面部發(fā)育影響,需要更多的研究證明。

4 總 結(jié)

明確上氣道阻塞相關(guān)因素和頜面部發(fā)育之間的關(guān)系更有利于臨床醫(yī)生對此類患者的預(yù)防和治療。在臨床上,我們應(yīng)該對特定顱頜面特征注意觀察,詳細(xì)詢問病史及檢查,利用頭影側(cè)位片測量分析,早期診斷出頜面部是否存在發(fā)育異常并且注意分析其與上氣道狹窄是否存在關(guān)聯(lián)。如果其是由上氣道阻塞的相關(guān)因素及疾病引起,口腔正畸科或耳鼻咽喉科對其進(jìn)行頜骨和氣道的干預(yù),并且根據(jù)上氣道阻塞不同的相關(guān)因素對癥行個(gè)性化的干預(yù)及治療,從而減少甚至避免頜面部發(fā)育異常的發(fā)生。