王雪飛,馬曉莉,羅曉華,侯元雙

子癇前期(preeclampsia,PE)屬于妊娠期高血壓疾病的一種,存在多因素-多機(jī)制-多通路致病的綜合征發(fā)病性質(zhì),PE病情加重會(huì)進(jìn)展為重度PE[1-2]。PE對(duì)孕婦心腦腎等臟器會(huì)造成一定損傷,目前我國孕婦PE發(fā)病率為10%[4],且處于上升趨勢。多項(xiàng)研究證實(shí),血清中多種細(xì)胞因子水平變化與PE發(fā)生發(fā)展有關(guān)[5-6]。腦啡肽酶(neprilysin)可作為一種自由循環(huán)酶或附著于嗜中性粒細(xì)胞的質(zhì)膜,在心血管疾病中調(diào)節(jié)血管活性肽[7]。目前有研究指出腦啡肽酶在PE患者胎盤組織中表達(dá)升高[8],但有關(guān)PE患者血清腦啡肽酶水平的數(shù)據(jù)較少。兒茶酚抑素(catestatin)為新型心血管活性多肽,作用于乙酰膽堿受體,與心臟功能等密切相關(guān)[9]。研究發(fā)現(xiàn)兒茶酚抑素與機(jī)體心血管功能有關(guān),發(fā)揮保護(hù)心肌的作用,能調(diào)節(jié)血壓、控制心率等[10]。分化型胚胎軟骨發(fā)育基因1(split and hairy related protein-1,SHARP1)為堿性螺旋-環(huán)-螺旋超家族轉(zhuǎn)錄抑制子亞家族成員,在多種胚胎和成人組織中表達(dá),其在適應(yīng)機(jī)體微環(huán)境,特別是氧濃度方面發(fā)揮作用[11]。SHARP1介導(dǎo)的反饋參與低氧誘導(dǎo)基因表達(dá)調(diào)控,其中包括血管內(nèi)皮生長因子表達(dá)等,在血管生成中發(fā)揮一定作用。因此,本研究通過比較健康孕婦與PE孕婦血清腦啡肽酶、兒茶酚抑素、SHARP1水平,并分析影響患者妊娠結(jié)局的因素,旨在為臨床評(píng)估病情及預(yù)測妊娠結(jié)局提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月至2022年2月德州市婦女兒童醫(yī)院收治的128例PE患者。參考《妊娠期高血壓疾病診治指南(2020)》[12]標(biāo)準(zhǔn)將患者分為輕度PE組(24 h尿蛋白≤2.0 g,75例)與重度PE組(24 h尿蛋白>2.0 g,53例)。輕度PE組年齡22～38歲,平均(29.14±2.24)歲;平均孕周(32.98±3.05)周,孕次2(1,4)次;平均收縮壓(148.36±9.53)mmHg、舒張壓(99.65±8.16)mmHg。重度PE組年齡23～40歲,平均(29.36±2.25)歲;平均孕周(32.29±3.16)周,孕次1(1,3)次;平均收縮壓(169.28±10.63)mmHg、舒張壓(115.67±7.89)mmHg。另選取同期于本院產(chǎn)檢的50例健康孕婦作為健康組,年齡23～41歲,平均(29.04±2.17)歲;平均孕周(33.02±2.68)周,孕次1(1,3)次;平均收縮壓(126.28±8.59)mmHg、舒張壓(91.28±6.75)mmHg。3組年齡、孕周、孕次差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。德州市婦女兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)本研究。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

患者納入標(biāo)準(zhǔn):① 符合《妊娠期高血壓疾病診治指南(2020)》[12]中PE診斷標(biāo)準(zhǔn):妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg,伴有尿蛋白定量超過0.3 g/24 h,或尿蛋白/肌酐超過0.3,或隨機(jī)尿蛋白呈陽性;心肝腎等重要器官受累,或血液、消化、神經(jīng)系統(tǒng)異常變化等;② 年齡22～40歲;③ 單胎妊娠;④ 研究對(duì)象知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):① 有關(guān)炎癥反應(yīng)疾病;② 孕前已患高血壓;③ 母體全身性疾病;④ 胎膜早破;⑤ 不良孕產(chǎn)史;⑥ 急慢性感染疾病;⑦ 精神疾病;⑧ 孕期輸血;⑨ 腎功能異常;⑩ 存在前置胎盤。

健康孕婦納入標(biāo)準(zhǔn):① 肝腎功能檢查結(jié)果正常;② 無妊娠并發(fā)癥與合并癥。排除標(biāo)準(zhǔn):① 有既往高血壓、糖尿病等慢性病史;② 有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、胎兒畸形、死胎等不良孕產(chǎn)史;③ 有長期服用藥物與吸煙史。

1.3 方法

血壓、尿蛋白檢測:患者入院后通過水銀柱式血壓計(jì)檢測收縮壓與舒張壓;留取患者尿液,采用雙縮脲法檢測24 h尿蛋白。

血清腦啡肽酶、兒茶酚抑素、SHARP1檢測:取PE患者入院后第2日清晨空腹靜脈血5 mL,健康孕婦于產(chǎn)檢時(shí)取空腹8 h的外周血5 mL,分別保存在無菌試管內(nèi)放置室溫下靜置2 h,以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min后,取上層清液放于EP管內(nèi),標(biāo)記后放置-80℃冷凍保存;采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清腦啡肽酶、兒茶酚抑素、SHARP1水平,采用全自動(dòng)生化分析儀(貝克曼,型號(hào)AU5400),采用二乙酰一肟法檢測尿素氮(blood urea nitrogen,BUN),苦味酸法檢查血肌酐(creatinine,Scr)水平。腦啡肽酶試劑盒來源于Sunlong Biotech公司,兒茶酚抑素試劑盒來源于北京北方生物技術(shù)研究所,SHARP1試劑來源于Sigma-Aldrich公司,BUN、Scr試劑來源于奧林巴斯體外診斷試劑有限公司,操作嚴(yán)格按照試劑盒說明進(jìn)行。

超聲心功能檢查:使用彩色多普勒超聲診斷儀(飛利浦,型號(hào)IE33)評(píng)估患者心功能,囑咐患者屏氣,將探頭放置其心尖部,于左室長軸切面測量其左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)、心臟指數(shù)(cardiac index,CI)、心輸出量(cardiac output,CO);調(diào)整儀器獲得最佳心尖四腔圖,測量二尖瓣環(huán)心肌運(yùn)動(dòng)速度,計(jì)算舒張?jiān)缙诜逯邓俣?early diastolic peak velocity,E)、舒張晚期峰值速度(late diastolic peak velocity,A),計(jì)算E/A值。

1.4 妊娠結(jié)局

將PE孕婦妊娠期出現(xiàn)威脅母嬰生命的嚴(yán)重合并癥或分娩過程中圍產(chǎn)兒死亡等定義為不良妊娠,符合以下任一標(biāo)準(zhǔn):① 孕產(chǎn)婦符合《2019年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)子癇前期的妊娠早期篩查與預(yù)防指南要點(diǎn)解讀》中[13]不良妊娠標(biāo)準(zhǔn):器官功能不全、子癇、低蛋白血癥引發(fā)的胸腹腔或心包積液、HELLP綜合征、羊水過少、胎盤早剝;② 圍產(chǎn)兒:死產(chǎn)、生長受限、胎死宮內(nèi)、醫(yī)源性早產(chǎn)或引產(chǎn)、胎內(nèi)窘迫。無以上情況則為良好妊娠結(jié)局[14]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 3組孕婦血清腦啡肽酶、兒茶酚抑素、SHARP1水平比較

3組孕婦血清腦啡肽酶、兒茶酚抑素、SHARP1水平整體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),重度PE組血清腦啡肽酶水平高于健康組、輕度PE組,兒茶酚抑素、SHARP1水平低于健康組、輕度PE組(P<0.05)。輕度PE組血清腦啡肽酶水平高于健康組,兒茶酚抑素、SHARP1水平低于健康組(P<0.05)。詳見表1。

表1 3組孕婦血清腦啡肽酶、兒茶酚抑素、SHARP1水平比較

2.2 輕、重度PE孕婦超聲心功能指標(biāo)比較

重度PE組LVEF、CI、E/A低于輕度PE組,CO高于輕度PE組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 輕、重度PE孕婦超聲心功能指標(biāo)比較

2.3 相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示,血清腦啡肽酶與LVEF、CI、E/A呈負(fù)相關(guān),與CO呈正相關(guān),兒茶酚抑素、SHARP1與LVEF、CI、E/A呈正相關(guān),與CO呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。詳見下頁表3。

表3 相關(guān)性分析

2.4 患者不同妊娠結(jié)局資料比較

PE患者中良好妊娠結(jié)局102例,不良妊娠結(jié)局26例,其中孕產(chǎn)婦不良結(jié)局15例(包括胎盤早剝4例、HELLP綜合征7例、羊水過少4例),圍產(chǎn)兒11例(具體表現(xiàn)早產(chǎn)6例、生長受限3例、宮內(nèi)窘迫2例)。良好妊娠結(jié)局和不良妊娠結(jié)局患者的年齡、孕前體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、孕周、孕次比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);收縮壓、舒張壓、24 h尿蛋白、BUN、Scr、腦啡肽酶、兒茶酚抑素、SHARP1水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 不同妊娠結(jié)局的資料比較

2.5 患者不良妊娠結(jié)局的多因素分析

以血壓(收縮壓)、24 h尿蛋白、BUN、Scr、腦啡肽酶、兒茶酚抑素、SHARP1為連續(xù)自變量,均為原值輸入,以是否發(fā)生不良妊娠結(jié)局為因變量建立模型;經(jīng)Logistic回歸分析顯示,血壓、24 h尿蛋白、BUN、Scr、腦啡肽酶、兒茶酚抑素、SHARP1水平為PE患者不良妊娠結(jié)局的影響因素(P<0.05)。詳見表5。

表5 患者不良妊娠結(jié)局的多因素分析

3 討論

PE是威脅母嬰健康的妊娠期特發(fā)疾病,該病為多系統(tǒng)綜合征,發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜,目前病因尚不明確,普遍認(rèn)為是由胎盤因素、免疫紊亂、遺傳等因素[15]共同引發(fā)。由于PE癥狀在胎盤娩出后快速消失,僅在胎盤存在期發(fā)病,故臨床對(duì)反映胎盤功能狀態(tài)的細(xì)胞因子關(guān)注度較高[16]。PE患者血流動(dòng)力學(xué)與心臟結(jié)構(gòu)會(huì)發(fā)生變化,若不能得到及時(shí)診斷并進(jìn)行有效治療,易引發(fā)胎兒生長受限、羊水過少等,導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、宮內(nèi)窘迫等不良妊娠結(jié)局。故尋找更有效、穩(wěn)定的預(yù)測指標(biāo)對(duì)PE診療及預(yù)后評(píng)估具有重要價(jià)值。

腦啡肽酶具有50多種肽底物,多存在于心臟、血管、胃腸道及炎癥介質(zhì)中。心血管系統(tǒng)中腦啡肽酶在血管擴(kuò)張底物、腎上腺髓質(zhì)素水解及血管收縮底物水解中發(fā)揮作用,其中利鈉肽最為重要[17-18]。腦啡肽酶對(duì)心血管系統(tǒng)凈效應(yīng)取決于其對(duì)底物的親和力[19]。腦啡肽酶在體內(nèi)廣泛分布且與多種底物相互作用,可能在多種病理生理過程中發(fā)揮作用[20]。相比于健康孕婦,血清腦啡肽酶水平在PE孕婦中顯著上升,且重度PE比輕度PE患者上升程度更明顯,可能與腦啡肽酶作用于患者心血管系統(tǒng)有關(guān)。腦啡肽酶可能通過降低利鈉肽水平,而利鈉肽舒張作用與心血管系統(tǒng)有關(guān),從而引起機(jī)體出現(xiàn)高血壓[21]。

兒茶酚抑素為嗜鉻顆粒蛋白A酶切產(chǎn)物,能抑制腎上腺嗜鉻細(xì)胞分泌的兒茶酚胺類物質(zhì),還能作用于G蛋白,使肥大細(xì)胞將組胺釋放,具有擴(kuò)張血管、調(diào)節(jié)心功能等作用[22-23]。本研究PE組兒茶酚抑素水平低于健康組,且重度PE組低于輕度PE組。研究發(fā)現(xiàn)兒茶酚抑素具有擴(kuò)張血管作用,將苯腎上腺素注入手背靜脈后收縮血管,再注射不同濃度兒茶酚抑素可使血管呈劑量依賴型擴(kuò)張,而在同樣實(shí)驗(yàn)條件下注入另一種多肽則無該效應(yīng),提示人體生理濃度兒茶酚抑素對(duì)血管張力有高效特異性調(diào)節(jié)[24]。另有研究指出,兒茶酚抑素能促進(jìn)主動(dòng)脈血管一氧化氮釋放并激活NO-cGMP通路,該通路參與兒茶酚抑素抗血管增殖變化過程以發(fā)揮主導(dǎo)作用[25]。

SHARP1為缺氧條件下在低氧誘導(dǎo)因子1誘導(dǎo)血管生成因子的負(fù)調(diào)節(jié)因子,在血管生成中發(fā)揮作用[26]。本研究PE組SHARP1水平低于健康組,說明PE患者細(xì)胞增殖與血管新生調(diào)節(jié)存在障礙,可能引發(fā)疾病。本研究PE孕婦腦啡肽酶水平高于健康孕婦,兒茶酚抑素、SHARP1水平低于健康孕婦,提示PE患者血清水平變化顯著,早期檢測血清水平對(duì)疾病診療具有一定價(jià)值。

重度、輕度PE孕婦與健康孕婦的血清腦啡肽酶水平逐漸下降,兒茶酚抑素、SHARP1水平逐漸上升,提示血清腦啡肽酶、兒茶酚抑素、SHARP1在PE發(fā)病中發(fā)揮一定作用,與患者病情密切相關(guān)。重度PE組LVEF、CI、E/A低于輕度PE組,CO高于輕度PE組,說明重度PE組患者心功能損傷更明顯,可能因患者血流動(dòng)力學(xué)變化、小動(dòng)脈收縮等出現(xiàn),其血液黏稠度增加導(dǎo)致心臟缺血缺氧。經(jīng)相關(guān)性分析,血清腦啡肽酶與LVEF、CI、E/A呈負(fù)相關(guān),與CO呈正相關(guān),兒茶酚抑素、SHARP1與LVEF、CI、E/A呈正相關(guān),與CO呈負(fù)相關(guān),提示血清腦啡肽酶、兒茶酚抑素、SHARP1水平一定程度能反映PE患者心功能情況。進(jìn)一步通過妊娠結(jié)局分析,血壓、24 h尿蛋白、BUN、Scr、腦啡肽酶、兒茶酚抑素、SHARP1水平為PE患者不良妊娠結(jié)局的影響因素。

綜上所述,不同病情程度PE孕婦血清腦啡肽酶、兒茶酚抑素、SHARP1水平存在差異,與疾病進(jìn)展有關(guān),且不良妊娠結(jié)局孕婦血清腦啡肽酶水平上升,兒茶酚抑素、SHARP1水平下降,是影響妊娠結(jié)局的因素,且與心功能受損有關(guān)。本研究由于納入樣本量較小,可能會(huì)對(duì)結(jié)果造成一定的偏倚,后續(xù)應(yīng)進(jìn)一步納入更多樣本深入研究,以獲得更準(zhǔn)確的結(jié)論。