彭一然 孫樂樂 暴芳芳 周桂芝 盧憲梅 劉永霞 劉 紅 張福仁

山東第一醫(yī)科大學附屬皮膚病醫(yī)院(山東省皮膚病醫(yī)院),山東省皮膚病性病防治研究所,山東濟南,250022

臨床資料患者,女,85歲。因面部散在暗紅色斑丘疹2個月就診?；颊?個月前行皮膚組織活檢術后20天于右面部出現(xiàn)一紅色丘疹,發(fā)現(xiàn)時已破潰結痂,無疼痛、瘙癢等不適,后丘疹增至黃豆大,漸增多,散在分布于右面部,否認外傷史,否認結核病史及接觸史。3個月前因雙側面頰腫脹性紅斑20天就診(圖1),實驗室檢查:抗核抗體(ANA)滴度1∶1280陽性,抗Sm抗體、抗雙鏈DNA抗體等均陰性,行病理檢查示:(右面部)表皮灶性基底細胞液化變性,真皮內血管及毛囊周圍淋巴細胞浸潤(圖2)。直接免疫熒光示:表皮基底膜IgG弱陽性帶狀沉積,IgM弱陽性顆粒狀沉積,診斷為紅斑狼瘡(圖3),曾服用“甲潑尼龍片8 mg日1次、雷公藤多苷片20 mg日3次”治療2個月余,訴面部紅斑變淡,腫脹稍減輕,自行停藥。皮膚科檢查:右面部散在分布黃豆大丘疹、膿腫,部分破潰結痂(圖4a)。實驗室檢查:TB-IGRA:陽性。皮膚組織病理示:(右面部)表皮角化過度、角化不全,灶性滲出、結痂,棘層不規(guī)則增生,真皮淺層較多淋巴細胞、組織細胞、多核巨細胞、中性粒細胞浸潤(圖5)。PAS染色:未見真菌菌絲、孢子。抗酸染色(圖6):見多條抗酸菌。組織塊海分枝桿菌、偶發(fā)分枝桿菌、嗜血分枝桿菌、結核分枝桿菌、麻風分枝桿菌qPCR檢查均陰性。從組織塊中提取DNA,應用細菌、分枝桿菌通用引物進行PCR測序(圖7),將測序結果在美國國家生物技術信息中心(National Center for Biotechnology Information,NCBI)數(shù)據(jù)庫中進行比對,結果與龜分枝桿菌(Mycobacteriumchelae)符合(圖8)。藥敏試驗結果顯示對克拉霉素、利奈唑胺敏感。診斷:1.皮膚龜分枝桿菌感染;2.腫脹性紅斑狼瘡。治療:給予克拉霉素500 mg,口服,每日2次,利奈唑胺600 mg,口服,每日1次,4個月后皮損較前明顯消退(圖4b),目前仍在隨訪中。

圖1 面部腫脹性紅斑

圖2 表皮灶性基底細胞液化變性,真皮內血管及毛囊周圍淋巴細胞浸潤(HE,×100) 圖3 DIF(×200) 3a:表皮基底膜IgG弱陽性帶狀沉積;3b:IgM弱陽性顆粒狀沉積

圖4 4a:治療前:4b:治療4個月后 圖5 表皮角化過度、角化不全,灶性滲出、結痂,棘層不規(guī)則增生,真皮淺層較多淋巴細胞、組織細胞、多核巨細胞、中性粒細胞浸潤(HE,×100) 圖6 抗酸染色:見多條抗酸菌(×400)

圖7 組織提取DNA進行Sanger測序峰圖

圖8 測序結果在NCBI數(shù)據(jù)庫中進行比對,結果與龜分枝桿菌符合率99%

討論非典型分枝桿菌(Non-tuberculous Mycobacteria, NTM)是除結核分枝桿菌和麻風分枝桿菌之外的一大類分枝桿菌的總稱,根據(jù)NTM的生長速度,伯杰系統(tǒng)細菌學手冊(Bergy’s manual of systematic bacteriology)將其分為快速生長型和緩慢生長型兩大類。龜分枝桿菌是一種快速生長型的非結核分枝桿菌,即培養(yǎng)3～5天內有肉眼可見的菌落,多數(shù)1周內即生長旺盛,該菌最早由Freidmann于1903年從龜甲中分離出來,其廣泛存在于水、土壤、灰塵等自然環(huán)境中,我國尚未有大樣本流行病學調查資料,國外一項研究表明,年齡和性別調整后的皮膚 NTM 感染總發(fā)病率為1.3/105人年,且呈逐年上升態(tài)勢,足以引起臨床重視[1]。

NTM感染可導致四種不同的臨床癥狀:慢性肺部疾病、淋巴結炎、皮膚病和播散性疾病。人體可通過攝入水中的NTM、吸入氣溶膠及灰塵中的NTM而感染消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng),也可經(jīng)消毒不嚴的器械[2]、美容注射[3]等途徑導致皮膚和軟組織感染,經(jīng)淋巴結引流到達深部組織,或可播散性感染至其他器官系統(tǒng)。龜分枝桿菌感染可感染免疫正常的個體[4],但服用免疫抑制藥物者及免疫力低下者更易感染。Rasool等報道一例系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者使用環(huán)磷酰胺后繼發(fā)龜分枝桿菌播散性感染,皮損從右踝部的局限性紅斑、丘疹逐漸發(fā)展至右小腿的深在性蜂窩織炎,最終導致患者死亡[5]。Vyas等報道一例抗磷脂綜合征患者在使用英夫利昔單抗、硫唑嘌呤治療過程中導致播散性龜分枝桿菌感染,腫瘤壞死因子拮抗劑可通過抑制腫瘤壞死因子和干擾素的產(chǎn)生而增加感染發(fā)生率[6]。本例患者既往有紅斑狼瘡病史,曾口服糖皮質激素與免疫抑制劑治療2個月,糖皮質激素通過抑制IL-2基因轉錄從而抑制T細胞的克隆增殖發(fā)揮作

用,抑制AP-1等轉錄因子活性,抑制免疫反應感應期及效應階段IFN-γ、TNF-α、IL-1及多種其他細胞因子基因表達。雷公藤多苷具有較強的抗炎和免疫抑制作用,可通過抑制多種炎癥細胞因子IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α的產(chǎn)生而發(fā)揮作用。兩藥的聯(lián)合應用增加感染易感性,可能掩蓋感染癥狀,且在使用過程中可能出現(xiàn)新的感染,可能會因抵抗力的減弱而使感染無法局限化。此外,患者發(fā)疹前20天曾行皮膚組織活檢,考慮可能因污染的手術操作器械或不合格的無菌操作而感染龜分枝桿菌,此種有創(chuàng)性手術操作造成了皮膚屏障的破壞,受損的皮膚直接暴露于周圍環(huán)境中,也可能通過接觸自然界的水、土壤、灰塵等而感染龜分枝桿菌,以上分析可能的原因均不能排除。Uslan等在一項回顧性分析63例快速生長型NTM感染者研究中發(fā)現(xiàn),62%龜分枝桿菌或膿腫分枝桿菌感染患者表現(xiàn)為多處皮膚病變,且多發(fā)皮膚感染者較單發(fā)感染者更可能服用免疫抑制藥物,有56%患者感染龜分枝桿菌前有外傷或侵入性外科手術或操作史[7]。

龜分枝桿菌通過侵入人體后,激活多種效應細胞釋放多種細胞因子,從而產(chǎn)生CD4+T細胞等介導的免疫反應和遲發(fā)型變態(tài)反應,激活巨噬細胞吞噬龜分枝桿菌,參與肉芽腫的形成。感染龜分枝桿菌后的1～2個月內,皮膚及軟組織感染病變會逐漸顯現(xiàn):早期可表現(xiàn)為丘疹,可伴紅腫,滲出,丘疹可漸增大、增多,隨后可見結節(jié)、膿腫、潰瘍甚至竇道形成,可能呈孢子絲菌病模式沿淋巴管播散,部分伴有色素沉著及瘢痕,新舊病灶常在同一病例中同時存在。該病的病理改變無特異性,表現(xiàn)為早期中性粒細胞介導的急性炎癥,漸形成邊界模糊的肉芽腫,偶見壞死灶,可見脂膜炎和急性化膿性毛囊炎?？顾崛旧滓娍顾峋?呈群簇狀分布。

有研究表明,龜分枝桿菌感染從癥狀發(fā)作到診斷的中位時間為7.9個月[8]。因其在臨床疾病中的相對少見性、臨床表現(xiàn)與病理表現(xiàn)的非特異性,容易造成臨床醫(yī)生的疏忽與診治延誤的問題。因此,更精準的診斷方法即對感染菌株進行鑒定對于非結核分枝桿菌感染性疾病的診療至關重要。TB.IGRA檢測靈敏度高,在分枝桿菌感染診斷中具有良好的應用價值[9]。對皮膚組織進行抗酸染色查找抗酸菌可以為分枝桿菌感染提供重要線索。除細菌培養(yǎng)等傳統(tǒng)NTM檢測法,還有PCR、qPCR等分子生物學鑒定法,免疫學鑒定和藥敏學方法等[10]。目前,研究者對已知分枝桿菌的16SrRNA基因已經(jīng)全部測序,通過基因比較分析,發(fā)現(xiàn)分枝桿菌16SrRNA基因既含有屬特異的保守序列,又含有種特異性的高變區(qū)。采用PCR擴增電泳的方法驗證目的片段并將測得的序列輸入NCBI數(shù)據(jù)庫,用局部相似性基本查詢工具BLAST程序進行比對分析,驗證是否為所測菌的16SrDNA序列。此種通過分析同源DNA序列組成差異將細菌鑒定至種水平的方法是目前菌種鑒定的金標準,正逐漸應用于臨床微生物實驗室[11]。

龜分枝桿菌具有較高耐藥性,對異煙肼、利福平、鏈霉素等一線抗結核藥物耐藥率達100%,基于國內外臨床經(jīng)驗,首選類大環(huán)內酯類與喹諾酮類抗生素,其中克拉霉素、阿奇霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素對分枝桿菌有很強的抗菌活性,對克拉霉素敏感率超過50%。療程約為4～6個月,追蹤隨訪患者病情變化以判斷治療效果[12]。龜分枝桿菌感染治療個人異質性大,臨床醫(yī)生在選擇藥物時應權衡利弊、綜合判斷,藥物的選擇應基于藥敏試驗,除大環(huán)內酯類藥物外,尚未建立特定抗分枝桿菌藥物的體外敏感性和臨床反應之間的相關性[13]。因此,臨床醫(yī)生在使用藥物敏感性報告時應認識到其局限性。并注意在治療過程中,可能出現(xiàn)耐藥性發(fā)生變化的情況,建議在治療期間多次參考藥敏實驗結果,逐步調整治療藥物,并注意監(jiān)測藥物不良反應。目前的多數(shù)研究支持聯(lián)合用藥以避免多重耐藥的發(fā)展,延長治療期以防止復發(fā)[14]。對于病灶廣泛、膿腫形成及藥物療效不佳者,可給予外科清創(chuàng)處理。