劉亞美 朱小美 陳 嵐 曹育春 張 勇 夏 穎

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院,湖北武漢,430030

臨床資料患者,男,53歲。面部及頸背部水腫性丘疹、結(jié)節(jié)伴癢4年?；颊?年前無明顯誘因頸部及背部出現(xiàn)密集膚色丘疹、結(jié)節(jié),無明顯自覺癥狀,后逐漸增多累及面部及枕后。曾多次至多家醫(yī)院就診,診斷不詳,療效均欠佳。既往體健,家中親屬無類似皮膚病變。體格檢查:生命體征正常,心肺腹部檢查無異常。皮膚科檢查:眼周、枕后、頸部及上中背部密集丘疹、結(jié)節(jié),膚色或淡紅色,質(zhì)硬,表面光滑,皮疹以頸背部為重,頸背部部分皮疹融合成斑塊(圖1)。實(shí)驗(yàn)室檢查:血尿常規(guī)、肝腎功能、血脂、血糖及甲狀腺功能未見明顯異常,自身免疫性抗體檢查陰性,心臟及腹部臟器超聲檢查未見明顯異常,胸部CT檢查未見明顯異常。背部皮損組織病理示:表皮大致正常,真皮乳頭及淺中層膠原稀疏,排列紊亂,其間大量黏液樣物質(zhì)沉積;阿新藍(lán)染色示:陽性(圖2)。診斷:黏液水腫性苔蘚。

圖1 眼周、枕后、頸部及上中背部密集膚色丘疹、結(jié)節(jié),質(zhì)硬,表面光滑,背部部分皮疹融合成斑塊

圖2 2a、2b:表皮大致正常,真皮乳頭及淺中層膠原稀疏,排列紊亂,其間大量黏液樣物質(zhì)沉積(2a :HE,×40:;2b: HE,×400);2c:阿新藍(lán)染色陽性(×40)

討論黏液水腫性苔蘚(lichen myxedematosus,LM)也稱為丘疹性黏蛋白病,在1906年被Dubreuilh首次報(bào)道,是一種由黏蛋白沉積導(dǎo)致的慢性特發(fā)性疾病,它的皮疹特征是苔蘚樣丘疹、結(jié)節(jié)或斑塊。黏液水腫性苔蘚在臨床上有不同的類型,目前大家比較公認(rèn)的是2001年由Rongioletti和Rebora提出的分類方法,將其分為硬化性黏液水腫、局限性丘疹黏蛋白病和不典型3大類,其中局限性丘疹黏蛋白病又被分為散在丘疹型、肢端持續(xù)性丘疹性黏蛋白病、自愈性丘疹性黏蛋白病、嬰兒丘疹性黏蛋白病和結(jié)節(jié)性黏蛋白病[1]。黏液水腫性苔蘚非常罕見,國內(nèi)外報(bào)道病例較少,發(fā)病機(jī)制目前尚未研究清楚,由于該病組織病理以黏蛋白異常增生為特征[2],各種不同的病理生理機(jī)制的提出主要以促進(jìn)黏蛋白的產(chǎn)生為依據(jù)。目前相關(guān)研究認(rèn)為細(xì)胞因子IL-1、TNF-α、和TGF-β等刺激糖胺聚糖的合成以及成纖維細(xì)胞的增殖在該病的發(fā)病過程中發(fā)揮了一定的作用[3,4],但是首次靶向抑制TNF-α的臨床治療的結(jié)果是失敗的[5],或許更多的潛在機(jī)制有待研究。

黏液水腫性苔蘚不同類型的臨床表現(xiàn)不盡相同。硬化性黏液水腫,是黏液水腫性苔蘚中皮疹泛發(fā)的類型,好發(fā)于40～50歲。大部分患者的皮疹泛發(fā)全身,以手、肘、頸、面部及軀干上部常見,表現(xiàn)為直徑2～3 mm的小丘疹,呈膚色或紅色,表面有蠟樣光澤,皮疹可融合成斑塊,在前額、頸部及耳后的丘疹可成線狀[6]。Rongioletti等報(bào)道約13%的患者可觀察到皮膚彌漫性硬皮病樣的增厚,約20%的患者呈獅面樣面容[7]。硬化性黏液水腫伴有單克隆丙種球蛋白血癥,與多種全身性疾病相關(guān),可出現(xiàn)神經(jīng)、風(fēng)濕、心血管、呼吸道、腎臟和眼科癥狀。其中以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀最為常見,約30%的患者可出現(xiàn),表現(xiàn)為周圍神經(jīng)系統(tǒng)中的感覺或運(yùn)動神經(jīng)病或腕管綜合征,或表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的認(rèn)知功能障礙、步態(tài)障礙、癲癇、中風(fēng)、精神病[7]。約25%的患者可能會出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛、炎癥性肌病或纖維肌痛;20%的患者心血管受累可能出現(xiàn)心力衰竭、心肌梗塞、傳導(dǎo)阻滯或心包積液[8]。局限性丘疹黏蛋白病僅皮膚受累,不伴有硬腫癥、副蛋白血癥、系統(tǒng)受累或甲狀腺疾病。一些病例與HIV感染相關(guān),極少病例與丙型肝炎相關(guān)。臨床表現(xiàn)為軀干及/或四肢對稱分布的多個(gè)孤立的堅(jiān)實(shí)性蠟樣丘疹或結(jié)節(jié)。少數(shù)患者為非經(jīng)典型黏液水腫性苔蘚,其特征介于硬化性黏液水腫和局限性黏液水腫性苔蘚之間。皮疹泛發(fā)、不伴系統(tǒng)癥狀或丙種球蛋白病;或皮損局限、伴系統(tǒng)癥狀或丙種球蛋白病及其他表現(xiàn)。

硬化性黏液水腫的經(jīng)典組織病理表現(xiàn)為以下三聯(lián)征:1. 上層和中層網(wǎng)狀真皮的膠原纖維之間不同程度的黏蛋白沉積;2. 成纖維細(xì)胞數(shù)量增加,部分具有大的星形細(xì)胞核;3. 膠原纖維增多[9]。由于下方黏蛋白的壓力,在慢性病變的過程中表皮可能是正常的或者是變薄的。并且真皮淺層血管周圍通常存在輕度淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞的浸潤。局限性黏液水腫性苔蘚的組織病理學(xué)改變與硬化性黏液水腫的組織病理學(xué)改變相似,但在早期病變中,成纖維細(xì)胞的增殖和膠原纖維的增加可能不太明顯,黏蛋白沉積比較局限[10]。本例患者背部皮損組織病理示:表皮大致正常,真皮乳頭及淺中層膠原稀疏,排列紊亂,其間大量黏液樣物質(zhì)沉積。阿新藍(lán)染色示:陽性。符合局限性黏液水腫性苔蘚的組織病理學(xué)改變。

黏液水腫性苔蘚根據(jù)病史、皮損的臨床特點(diǎn)以及特征性的組織病理學(xué)表現(xiàn),可明確診斷。一般診斷硬化性黏液水腫需要符合:1.特征性的皮損;2.組織病理活檢滿足黏液蛋白沉積、成纖維細(xì)胞增生和膠原纖維增多;3.伴有單克隆丙種球蛋白血癥;4.排除甲狀腺疾病[1]。硬化性黏液水腫常合并其他系統(tǒng)疾病,需與系統(tǒng)性硬化癥、硬腫癥、腎源性系統(tǒng)性纖維化等相鑒別[3,11]。局限性丘疹黏蛋白病僅有皮膚受累,不伴有單克隆丙種球蛋白血癥[1],需與丘疹性環(huán)狀肉芽腫、淀粉樣變、膠樣粟丘疹、傳染性軟疣、丘疹型彈力纖維溶解癥和發(fā)疹型膠原瘤等相鑒別[3]。本例患者皮損局限于面、頸及背部,不伴有系統(tǒng)癥狀及單克隆丙種球蛋白血癥,排除甲狀腺相關(guān)疾病,符合局限型黏液水腫性苔蘚的診斷。

由于該病罕見,在治療上目前還沒有標(biāo)準(zhǔn)化的共識。某些類型的局限性黏液水腫性苔蘚,可自發(fā)消退,無需特殊治療。對于無法消退的局限性黏液水腫性苔蘚,可外用糖皮質(zhì)激素、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑或者采用物理治療如二氧化碳激光、冷凍療法、PUVA等[3,12,13]。對于硬化性黏液水腫,歐洲指南明確指出靜脈注射丙種球蛋白是其一線治療方案;如果靜脈注射丙種球蛋白療效欠佳或者存在使用禁忌癥,可口服沙利度胺或者系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素;硼替佐米、美法侖、自體干細(xì)胞移植等為其三線治療方案[11]。