李 濤,劉江楓,陳 塬,徐春悅,楊雅婷,張 琦,李寶玲

腦小血管病是由于各種病因影響腦內(nèi)小動(dòng)脈、微動(dòng)脈、毛細(xì)血管、微靜脈和小靜脈導(dǎo)致的一系列臨床、影像、病理綜合征[1],臨床表現(xiàn)主要包括腦卒中、錐體外系癥狀、步態(tài)異常、認(rèn)知障礙與癡呆、人格障礙、情感障礙及行為障礙、尿便障礙等[2-3]。相關(guān)研究表明,腦血管病相關(guān)認(rèn)知功能障礙病人中有60%是由腦小血管病引起,有效防控腦小血管病及其危險(xiǎn)因素成為該病的重要防治靶點(diǎn)及策略,并對(duì)認(rèn)知功能障礙疾病的防治具有重要意義[4-8]。目前,腦小血管病相關(guān)認(rèn)知功能障礙相關(guān)中醫(yī)證候?qū)W研究較少,且質(zhì)量較低,盡早開展相關(guān)研究,對(duì)該病的中醫(yī)辨證論治、臨床療效評(píng)價(jià)、研究質(zhì)量控制等具有重要的臨床意義。本研究基于聚類分析和關(guān)聯(lián)規(guī)則探討腦小血管病相關(guān)認(rèn)知功能障礙的中醫(yī)證候規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年3月—2021年1月山西省中醫(yī)院老年病科的腦小血管病相關(guān)認(rèn)知功能障礙病人102例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《腦小血管病相關(guān)認(rèn)知功能障礙中國(guó)診療指南(2019)》[9]標(biāo)準(zhǔn);中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)(新世紀(jì)第2版)》中癡呆診斷[10]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡≥50歲;意識(shí)清楚,可配合神經(jīng)心理學(xué)測(cè)評(píng)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 有明確的顱內(nèi)大血管病變或心源性腦血管病變;其他疾病導(dǎo)致的認(rèn)知障礙,如阿爾茨海默病、額顳葉癡呆、路易體癡呆、帕金森病、腦腫瘤、腦創(chuàng)傷、甲狀腺功能減退癥等;抑郁癥等精神心理性疾病等。

1.5 研究方法

1.5.1 信息采集 制定統(tǒng)一的病例觀察表,包括一般資料、認(rèn)知功能評(píng)價(jià)、日常生活能力評(píng)價(jià)、診斷排除量表、中醫(yī)四診信息采集表等。調(diào)查人員按照病例觀察表中的內(nèi)容逐一進(jìn)行詢問、測(cè)評(píng)、填寫。其中,舌象及脈象由2位以上副主任醫(yī)師共同完成。

1.5.2 數(shù)據(jù)管理 利用EpiData 3.1 軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù),采用雙人雙錄入形式完成數(shù)據(jù)錄入及校對(duì)。

2 結(jié) 果

2.1 病人臨床資料(見表1)

表1 病人臨床資料(n=102)

2.2 中醫(yī)四診信息分布 本研究共納入64個(gè)中醫(yī)癥狀,頻率>25%的高頻條目48個(gè);納入30個(gè)舌象、脈象,其中舌質(zhì)12個(gè),舌苔8個(gè),脈象10個(gè),出現(xiàn)頻率>30%的高頻條目7個(gè)。詳見表2。

表2 中醫(yī)四診信息分布(頻率>25%)

2.3 聚類分析 將上述48個(gè)高頻中醫(yī)四診信息條目作為變量進(jìn)行聚類分析,樹狀圖見圖1。結(jié)合專業(yè)知識(shí)并參照中醫(yī)診斷學(xué)、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)、專家臨床經(jīng)驗(yàn),將上述變量聚為5類,類一:心悸,神疲,氣短,乏力,視物模糊,目澀,耳鳴,失眠,多夢(mèng),急躁易怒,善太息,腹脹,病位主要在肝、脾,病性主要以氣滯、氣虛為主,綜合判斷為肝郁脾虛證;類二:頭暈,頭痛,胸悶,五心煩熱,潮熱盜汗,舌暗,苔白膩,病位主要在肝、腎,病性主要以陰虛為主,綜合判斷為肝腎陰虛證;類三:頭重如裹,面色萎黃,齒搖,口黏膩,肢倦身重,畏寒肢冷,肢體疼痛,麻木,腰膝酸軟,小便清長(zhǎng),咳笑時(shí)遺尿,夜尿頻多,尿后余瀝,病位主要在脾、腎,病性主要以陽(yáng)虛為主,綜合判斷為脾腎陽(yáng)虛證;類四:肢體笨拙,面色晦暗,口唇紫暗,面紅,自汗,尿急,小便短赤,舌下瘀點(diǎn)瘀斑,脈弦,病位主要在肝、脾、腎,病性主要以血瘀、火熱為主,綜合判斷為瘀熱阻竅證;類五:咳痰,口渴,口苦,形體肥胖,舌紅,苔黃,病位主要在脾、胃,病性主要以痰濁、火熱為主,綜合判斷為痰熱阻竅證。

圖1 聚類分析樹狀圖

2.4 關(guān)聯(lián)規(guī)則 使用Modeler 18的Apriori算法對(duì)高頻中醫(yī)癥狀條目進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。當(dāng)關(guān)聯(lián)度達(dá)到70%時(shí),僅剩余部分核心癥狀相連,形成了癥狀組合的邏輯關(guān)系圖。詳見圖2。

圖2 癥狀組合邏輯關(guān)系圖(關(guān)聯(lián)度為70%)

3 討 論

中醫(yī)學(xué)在古代文獻(xiàn)中無“腦小血管病”“認(rèn)知功能障礙”的記載,根據(jù)病人癥狀及臨床特點(diǎn),歸屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”“眩暈”“癡呆”“呆病”“善忘”“腦絡(luò)痹”“腦萎”等范疇[11-12]。因此,開展腦小血管病相關(guān)認(rèn)知功能障礙的中醫(yī)證候研究具有重要的臨床意義。

中醫(yī)證候要素的研究關(guān)鍵在于“降維升階”[13]。聚類分析是“物以類聚”的方法,使類別內(nèi)數(shù)據(jù)的“差異”盡可能減小,類別間“差異”盡可能大,進(jìn)而實(shí)現(xiàn)證候研究的“升階”[14-15]。本研究選取腦小血管病相關(guān)認(rèn)知功能障礙病人為研究對(duì)象,對(duì)病人的高頻中醫(yī)四診信息進(jìn)行聚類分析,并參照中醫(yī)診斷學(xué)、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)、專家臨床經(jīng)驗(yàn),將該疾病分為5類:第一類病位主要在肝、脾,病性主要以氣滯、氣虛為主,綜合判斷為肝郁脾虛證;第二類病位主要在肝、腎,病性主要以陰虛為主,綜合判斷為肝腎陰虛證;第三類病位主要在脾、腎,病性主要以陽(yáng)虛為主,綜合判斷為脾腎陽(yáng)虛證;第四類病位主要在肝、脾、腎,病性主要以血瘀、火熱為主,綜合判斷為瘀熱阻竅證;第五類病位主要在脾、胃,病性主要以痰濁、火熱為主,綜合判斷為痰熱阻竅證。

Apriori算法是一種表述數(shù)據(jù)內(nèi)隱含關(guān)聯(lián)性的算法。在中醫(yī)藥研究中,該算法可應(yīng)用于癥狀-癥狀之間、癥狀-藥物之間、藥物-藥物劑量、配比及功效等研究中[16]。本研究根據(jù)癥狀組合邏輯關(guān)系可知核心癥狀組合:①頭暈-腰膝酸軟-視物模糊-目澀;②夜尿頻多-腰膝酸軟-視物模糊-目澀;③口苦-腰膝酸軟-視物模糊-目澀;④頭暈-腰膝酸軟-視物模糊;⑤夜尿頻多-腰膝酸軟-視物模糊;⑥口苦-腰膝酸軟-視物模糊。涉及的中醫(yī)癥狀包括頭暈、視物模糊、目澀、口苦、腰膝酸軟、夜尿頻多,可推斷該疾病的核心中醫(yī)證候?yàn)楦文I陰虛。肝主疏泄,疏泄失常,則氣機(jī)逆亂,然五臟之精華氣血,六腑之清陽(yáng)均不能正常輸布于腦,神明失用,腦失濡養(yǎng),生機(jī)下降。肝主藏血,《素問·五臟生成篇》記載:“足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能攝”,腦、面、目、耳、腸、膚等器官均需得到血的滋潤(rùn)和濡養(yǎng)才能發(fā)揮生理功能[17]。腎為先天之本,《素問》曰“諸髓者,皆屬于腦”,腎精充足,腦髓充養(yǎng);腎精虧虛,腦髓失充,則善忘遲滯、呆鈍愚笨[18]。“腎主骨生髓”,腎精虧虛,繼而出現(xiàn)骨髓空虛、腦髓空虛。骨髓空虛,下肢痿軟無力,腰膝酸軟;腦髓虧虛,腦轉(zhuǎn)耳鳴、目無所見[19]。《內(nèi)經(jīng)》提出肝腎同源、肝腎虧虛,不僅導(dǎo)致阿爾茨海默病,而且引起血管性認(rèn)知障礙[20-21]。

本研究因受樣本量、研究中心、研究地域等因素限制,結(jié)論需進(jìn)一步驗(yàn)證,以提高研究的精準(zhǔn)性,擴(kuò)大研究的適用性;本研究以定性研究為主,為促進(jìn)中醫(yī)藥現(xiàn)代化研究,推廣研究成果,需進(jìn)一步開展相關(guān)證候量化診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究,實(shí)現(xiàn)“定量研究”的發(fā)展。