李志偉,于雅南,武軍元

在我國,急性腦梗死是致死率、致殘率較高的疾病之一,發(fā)病后1年病人病死率約為15%,致死率/致殘率約為33%[1]。急性腦梗死規(guī)范治療可改善病人預后。腦梗死治療的基礎是抗血小板治療,但大面積梗死或合并其他臟器功能不全的危重病人應用抗血小板藥物易發(fā)生腦梗出血轉化[2]、消化道出血、泌尿系統(tǒng)出血、呼吸道出血等危險性出血事件。危險性出血的發(fā)生須停止抗血小板治療,導致病人同時存在出血和血栓,常提示預后不佳。預判危重腦梗病人出血事件,根據出血風險調整治療策略,從而避免危險性出血事件的發(fā)生,有利于改善病人預后。目前臨床尚無簡便、快捷且精準可評價危重腦梗死病人危險性出血風險的量表。CRUSADE臨床上常用預測急性冠脈綜合征抗血小板治療的出血可能[3]。S2TOP-BLEED是用于評價腦梗病人抗血小板二級預防過程中發(fā)生的出血事件[4]。本研究比較CRUSADE和S2TOP-BLEED評分預測危重腦梗死病人發(fā)生危險性出血事件的效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年3月—2021年11月于北京朝陽醫(yī)院和北京第一中西醫(yī)結合醫(yī)院急診科收入重癥監(jiān)護室(ICU)治療的危重腦梗死病人82例,其中男36例,女46例;年齡46～96歲,平均74.3歲。

納入標準:明確診斷后收入ICU治療的危重急性腦梗死病人,給予常規(guī)抗血小板治療;病情危重的因素包括美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分≥22分、大面積腦梗死;伴有嚴重臟器功能損傷等因素。排除標準:溶栓、取栓治療后的急性腦梗死病人;長期應用抗凝藥。腦梗死病人的治療遵循中國急性缺血性腦卒中診治指南2018[5],本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 研究方法 納入82例入住ICU的危重腦梗死病人,根據住院時期是否發(fā)生危險性出血事件(包括腦梗死出血轉化或消化道、泌尿系統(tǒng)、呼吸道等出血導致紅細胞比容下降≥12%,需要停用抗血小板藥物)分為危險性出血組和非出血組。由2名研究員對病人的CRUSADE和S2TOP-BLEED評分進行統(tǒng)計,若結果存在差異再由第三人核查確認。兩種評分量表的分值及評價指標見表1,分值越高提示出血風險越大。

表1 CRUSADE和S2TOP-BLEED評分內容

2 結 果

2.1 一般資料 82例危重腦梗死病人中,28例病人發(fā)生危險性出血事件,發(fā)生率為34.1%(28/82),其中腦梗死后出血轉化20例,消化道出血7例,泌尿系統(tǒng)出血1例。

2.2 兩組初始凝血指標比較 兩組初始凝血指標血小板計數(PLT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、國際標準化比值(INR)和纖維蛋白原(Fg)比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組初始凝血指標比較(±s)

2.3 兩組入院時CRUSADE和S2TOP-BLEED評分比較 危險性出血組CRUSADE評分和S2TOP-BLEED評分均高于非出血組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。詳見表3。

表3 兩組入院時CRUSADE和S2TOP-BLEED評分比較(±s) 單位:分

2.4 CRUSADE和S2TOP-BLEED評估危險性出血事件的臨床價值 通過CRUSADE和S2TOP-BLEED評分預測發(fā)生危險性出血事件的AUC分別為0.813(P<0.001)和0.672(P=0.011)。進一步計算CRUSADE和S2TOP-BLEED評分預測危重腦梗病人發(fā)生危險性出血事件的最佳截斷值,CRUSADE的約登指數為0.473,對應的截斷值是37分;S2TOP-BLEED的約登指數為0.275,對應的截斷值是16分。危重腦梗死病人進行抗血小板治療過程中,CRUSADE評分≥37分或S2TOP-BLEED評分≥16分發(fā)生危險性出血事件的風險升高。詳見圖1。

圖1 CRUSADE和S2TOP-BLEED評估危險性出血事件的ROC曲線圖

3 討 論

符合條件的急性腦梗死病人優(yōu)先選擇血管再通治療,包括溶栓和介入手術。若急性腦梗死病人不符合靜脈溶栓或血管內介入治療適應證,且無禁忌證條件下應盡早給予阿司匹林等抗血小板藥物治療。即使進行了溶栓的急性腦梗病人,需在溶栓24 h后使用抗血小板藥物治療。因此,抗血小板藥物是急性腦梗死治療的基本手段。然而應用抗血小板藥物治療的急性腦梗病人存在出血風險[6]。一旦發(fā)生危險性出血事件,首先需停用抗血小板藥物,同時遵循出血性疾病的處理原則,病人承受了血栓和出血雙重因素影響。入住ICU的急性腦梗死病人多數是由于腦梗死面積大、嚴重腦干梗死、合并肝、腎、心臟等器官功能不全,這些危險因素可進一步增加出血風險[7]。評估危重急性腦梗死病人的出血風險,盡可能減少危險性出血事件發(fā)生,有利于改善病人預后。

溶栓、血管介入治療或應用抗凝藥物時,繼續(xù)給予抗血小板治療危險性出血的風險升高已得到認可[2,8]。選擇研究對象時排除明確可增加出血風險的因素,進一步評估其他因素對危險性出血的影響。危重腦梗死病人發(fā)生出血事件原因復雜,目前尚無針對這一群體的危險性出血風險預測量表。前期研究顯示,CRUSADE評分量表對危重腦梗死病人發(fā)生腦梗死出血轉化具有良好的預測價值,而S2TOP-BLEED評分的預測效果欠佳[9]。本研究進一步將CRUSADE和S2TOP-BLEED評分應用于預測危重腦梗死病人發(fā)生危險性出血事件風險,評價預測效能。

臨床上常用于評價出血風險的基本凝血指標包括PLT、APTT、INR及Fg等。本研究結果顯示,危險性出血組和非出血組病人入院時相關凝血指標比較差異無統(tǒng)計學意義。本研究結果顯示,危險性出血組CRUSADE和S2TOP-BLEED評分均高于非出血組。CRUSADE和S2TOP-BLEED評分預測危重腦梗死病人發(fā)生危險性出血事件的AUC分別0.813和0.672。ROC曲線可見CRUSADE評分的AUC大于S2TOP-BLEED評分,CRUSADE評分預測危重腦梗死病人抗血小板治療過程中發(fā)生危險性出血事件的指導意義大于S2TOP-BLEED評分。

CRUSADE評分是目前臨床常用的評估急性冠脈綜合征病人抗血小板治療過程中出血風險的方法[10]。8項評價指標多是急性腦梗死病人病情危重的危險因素。本研究將此量表用于危重腦梗死病人危險性出血事件風險評估,結果證實CRUSADE評分具有較好的預測效能。

Hilkens等[4,11]通過對缺血性腦卒中病人進行隊列研究,結果顯示,S2TOP-BLEED量表可預測腦卒中病人的出血風險。本研究結果證實了S2TOP-BLEED的預測效能,納入的研究對象是危重腦梗死病人,不同于Hilkens等[4,11]納入短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性腦卒中病人為研究對象;同時觀察終點不同,本研究以住院期間是否發(fā)生危險性出血為觀察點,Hilkens等[4,11]研究以3年內發(fā)生嚴重出血事件為觀察點。本研究納入的研究對象為危重腦梗死病人,因此S2TOP-BLEED的2個因素(種族和改良Rankin評分)分值是相同的,可能影響該量表的預測效能。根據CRUSADE預測出血風險等級劃分,評分≥41分是高危出血風險[3]。另一項針對短暫腦缺血發(fā)作和缺血性腦卒中的小樣本臨床研究結果顯示,S2TOP-BLEED評分預測抗血小板治療12個月出血風險的最佳分界點是14分[12]。本研究結果顯示,CRUSADE預測危重腦梗死病人發(fā)生危險性出血事件的最佳截斷值是37分,S2TOP-BLEED的最佳截斷值是16分,與Hilkens等[4,11]研究結果相似。

綜上所述,目前國內外尚無針對危重腦梗死病人發(fā)生危險性出血事件風險的評估量表。CRUSADE和S2TOP-BLEED評分對該人群的危險性出血風險均具有一定指導意義,CRUSADE評分的預測效能優(yōu)于S2TOP-BLEED評分。CRUSADE評分≥37分或S2TOP-BLEED評分≥16分,均提示危重腦梗死病人發(fā)生危險性出血的風險極高。由于本研究樣本量有限,結論的臨床意義需大樣本量研究進一步證實。