張 艷,牛爭平

急性肺栓塞是急診致命性胸痛疾病之一,由于發(fā)病的隱匿性和臨床癥狀體征的不典型性,易造成漏診或誤診[1]。近年來,隨著急診醫(yī)師對該病認識的提高和無創(chuàng)性檢查即計算機斷層攝影術(shù)肺血管造影(CTPA)的廣泛應(yīng)用,疾病漏診率、誤診率有所下降[2-3]。同時臨床出現(xiàn)了過度檢查的問題,部分醫(yī)師將CTPA作為常規(guī)檢查,將CTPA應(yīng)用于任何出現(xiàn)疑似肺栓塞癥狀的病人[4],不僅造成了治療的延誤和醫(yī)療資源的浪費,還給病人帶來額外負擔(dān),因此,對肺栓塞病人早期診斷、及時治療及規(guī)范化管理至關(guān)重要[5]。本研究總結(jié)分析我院急診醫(yī)師對疑似肺栓塞病人可能性評估的方法及相關(guān)評分的知曉、使用情況,計算疑似肺栓塞病人急診行CTPA的陽性檢出率,對疑似肺栓塞病人制定急診標準化診斷流程,執(zhí)行規(guī)范化管理,并評價該流程的可行性,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從急診電子病歷系統(tǒng)中選取山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院急診內(nèi)科2020年11月—2021年11月疑似肺栓塞并行CTPA的病人159例,其中4例病人病歷資料不完整予以剔除,最終共納入155例病人。

1.2 方法 ①我院急診醫(yī)學(xué)中心根據(jù)《2019歐洲心臟病學(xué)會(ESC)急性肺栓塞診斷與治療指南》《中國急診醫(yī)師對靜脈血栓栓塞癥診治的認知現(xiàn)狀及分析》等相關(guān)資料,制定肺栓塞認知情況調(diào)查問卷,包括3個維度、5個問題,對20名急診內(nèi)科醫(yī)師進行了問卷調(diào)查并分析結(jié)果。②組織急診內(nèi)科醫(yī)師學(xué)習(xí)《2019 ESC急性肺栓塞診斷和治療指南》。結(jié)合指南建議,制定急診疑似肺栓病人標準化診斷流程(包括血流動力學(xué)穩(wěn)定的疑似肺栓塞病人標準化診斷流程和血流動力學(xué)不穩(wěn)定的疑似肺栓塞病人標準化診斷流程)。計算每例病人的簡化版Wells評分:0～1分為肺栓塞可能性小,≥2分為可能。以年齡矯正的D-二聚體臨界值(≥50歲D-二聚體的臨界值為年齡×10 μg/L,<50歲D-二聚體以500 μg/L作為臨界值)將病人分為D-二聚體陽性者和D-二聚體陰性者。具體流程:血流動力學(xué)穩(wěn)定的疑似肺栓塞病人使用簡化版Wells評分進行疾病可能性評估,0～1分的病人判斷是否符合肺栓塞排除標準(Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria,PERC),即年齡<50歲,脈搏<100次/min,動脈血氧飽和度>94%,無單側(cè)下肢腫脹,無咯血,近期無創(chuàng)傷或手術(shù)史,既往無靜脈血栓栓塞史,未使用口服激素。若病人符合上述8種情況可排除肺栓塞。不符合的病人行D-二聚體檢測,D-二聚體陰性可排除肺栓塞,無須行CTPA檢查;D-二聚體陽性進一步行CTPA檢查明確診斷。簡化版Wells評分≥2分的病人,因D-二聚體檢測可能出現(xiàn)假陰性,故直接行CTPA檢查以明確診斷。血流動力學(xué)不穩(wěn)定的疑似肺栓塞病人,立即行床旁心臟超聲檢查,與心臟壓塞、急性冠脈綜合征、主動脈夾層、急性瓣膜功能障礙及低血容量等進行鑒別。若存在右心室功能障礙,且無法立刻行CTPA的病人,直接給予高危肺栓塞的治療。否則,需行CTPA等以明確診斷。具體流程見圖1、圖2。③經(jīng)過培訓(xùn)后,每名醫(yī)師采用自擬疑似肺栓塞病人標準化診斷流程對病歷進行重新評估和診斷,最后由2名主治醫(yī)師對收集的臨床資料進行再評估和復(fù)核。

圖1 血流動力學(xué)穩(wěn)定的疑似肺栓塞病人標準化診斷流程圖

圖2 血流動力學(xué)不穩(wěn)定的疑似肺栓塞病人標準化診斷流程圖

1.3 觀察指標

1.3.1 問卷調(diào)查內(nèi)容 包括急診內(nèi)科醫(yī)師對肺栓塞臨床可能性評估的常用方法、相關(guān)評分的知曉、使用情況、行CTPA的檢查目的。

1.3.2 病歷資料 收集155例病人姓名、性別、年齡、入院記錄的心率、血壓、體溫、動脈血氧飽和度、臨床癥狀、合并癥、既往史等信息,計算簡化版Wells評分,就診后首次測定的D二聚體、CTPA結(jié)果、急診留觀費用清單。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用Excel工作表對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析,數(shù)據(jù)采集及分析依據(jù)自擬急診標準化診斷流程,具體內(nèi)容包括:血流動力學(xué)穩(wěn)定且簡化版Wells評分0～1分,符合PERC病人的數(shù)量、年齡、性別、D-二聚體、CTPA結(jié)果;簡化版Wells評分0～1分、不符合PERC,D-二聚體陰性,免于行CTPA的病人數(shù)量、年齡、性別、CTPA結(jié)果。血流動力學(xué)不穩(wěn)定病人數(shù)量、性別、年齡、D-二聚體、CTPA結(jié)果。采用描述性統(tǒng)計。

2 結(jié) 果

2.1 問卷調(diào)查結(jié)果

2.1.1 急診醫(yī)師對肺栓塞可能性的評估方法 14名(70%)醫(yī)師根據(jù)病人臨床癥狀,完善疑似肺栓塞初篩5項檢查(心電圖、血氣分析、D-二聚體、胸部X線片或胸部CT、心臟超聲)后綜合評估肺栓塞可能性。4名(20%)醫(yī)師根據(jù)病人臨床癥狀、生命體征、既往史結(jié)合臨床經(jīng)驗判斷病人肺栓塞可能性;2名(10%)醫(yī)師根據(jù)病史、D-二聚體判斷肺栓塞可能性。20名醫(yī)師均未規(guī)范使用臨床可能性評分(Wells評分或修正的Geneva評分)評估肺栓塞可能性。

2.1.2 相關(guān)評分知曉情況 對肺栓塞可能性評分,8名(40%)醫(yī)師表示對Wells評分或修正的Geneva評分有了解;6名(30%)醫(yī)師誤將肺栓塞嚴重指數(shù)(PESI)或簡化版PESI評分當(dāng)作可能性評分;6名(30%)醫(yī)師表示不了解。

2.1.3 行CTPA的檢查目的 12名(60%)醫(yī)師表示行CTPA傾向于排除肺栓塞;8名(40%)醫(yī)師表示行CTPA傾向于診斷肺栓塞。

2.2 診斷流程與實際CTPA結(jié)果的符合情況

2.2.1 血流動力學(xué)穩(wěn)定的疑似肺栓塞病人

2.2.1.1 簡化版Wells評分0～1分且符合PERC的病人 該組病人1例,男性,39歲,按診斷流程無須行任何檢查,排除肺栓塞。實際結(jié)果,D-二聚體、CTPA結(jié)果均為陰性。診斷符合率為100%。

2.2.1.2 簡化版Wells評分0～1分,不符合PERC,D-二聚體陰性的病人 該組病人44例(28.39%),年齡22～84歲,男26例,女18例,按診斷流程可免于行CTPA排除肺栓塞。實際結(jié)果,CTPA陰性42例,陽性2例,診斷符合率為95.45%。

2.2.1.3 簡化版Wells評分0～1分,不符合PERC,D-二聚體陽性的病人 該組病人49例(31.61%),年齡31～87歲,男25例,女24例,按診斷流程進行CTPA檢查,實際CTPA檢出陽性率為42.86%。

2.2.1.4 簡化版Wells評分≥2分的病人 該組病人58例(37.42%),年齡19～88歲,男31例,女27例,按診斷流程需行CTPA,實際CTPA檢出陽性率為56.90%。其中按流程無須行D-二聚體檢查,實際CTPA陽性,D-二聚體假陰性病人6例,占CTPA檢出陽性病人的10.34%。

2.2.2 血流動力學(xué)不穩(wěn)定的疑似肺栓塞病人 該組病人3例,男1例,女2例,年齡38～77歲,D-二聚體陽性2例,陰性1例,診斷流程中對該類病人提出先行床旁心臟超聲,實際結(jié)果提示右心功能不全1例,考慮存在感染性休克,實際CTPA結(jié)果為陰性。

2.3 CTPA陽性檢出率 納入分析的155例病人CTPA陽性檢出率為36.13%(56/155),規(guī)范診斷流程后,其中29.03%病人(45/155)免于行CTPA檢查,CTPA檢出陽性率為49.10%(76/155),較之前提高了12.97%。

2.4 急診留觀次均費用 規(guī)范診斷流程前,155例病人的急診留觀次均費用為4 470.45元;規(guī)范診斷流程后,急診留觀次均費用為3 690.21元,較之前減少了780.24元。

3 討 論

近10年,肺栓塞發(fā)病率呈增高趨勢,病死率僅次于腦卒中和缺血性心臟病,成為急診急性胸痛常見的致命性原因,該病臨床癥狀不典型性,及時診斷和救治帶來諸多困難,隨著診治方法的不斷改進,病人病死率逐漸下降[6]。CTPA是目前診斷肺栓塞的首選方法,不僅可直觀顯示肺動脈的阻塞情況,還可評估疾病的嚴重程度,指導(dǎo)臨床診療,評估預(yù)后,同時發(fā)現(xiàn)其他潛在疾病,改善預(yù)后[6-8]。

我院急診醫(yī)學(xué)中心于2016年起具備24 h行CTPA檢查的條件,加之科室臨床醫(yī)師對肺栓塞的認識和重視程度加深,肺栓塞的漏診、誤診率明顯下降,但同時出現(xiàn)了過度檢查的問題,增加了病人接受輻射和靜脈注射造影劑的不合理暴露[9]。究其原因:①急診醫(yī)療環(huán)境復(fù)雜,病人癥狀多樣,加之肺栓塞臨床癥狀不典型,導(dǎo)致醫(yī)師過度依賴CTPA,使其成為排除肺栓塞的必檢項目,導(dǎo)致成本-效果不平衡[10]。②臨床醫(yī)師對肺栓塞認識不足,診斷意識較強,但對應(yīng)的評分概念不清晰,病情評估不規(guī)范。一項涉及全國328所醫(yī)院對靜脈血栓栓塞癥診治認知現(xiàn)狀的調(diào)查問卷顯示,急診醫(yī)師對評價靜脈血栓栓塞癥可能性及肺血栓栓塞癥的危險分層使用的評分系統(tǒng)存在混淆[11]。通過調(diào)查問卷,我院急診醫(yī)師存在上述問題,40%的醫(yī)師表示對Wells評分或修正的Geneva評分有了解,但臨床實際接診疑似肺栓塞病人時,較少運用評分系統(tǒng)評估該病的可能性。分析原因,有部分醫(yī)師過分依賴自身經(jīng)驗的問題,亦與相關(guān)知識培訓(xùn)欠缺及診斷經(jīng)驗不足有關(guān)。因此,急診醫(yī)師應(yīng)組織肺栓塞相關(guān)知識的學(xué)習(xí)、對疑似肺栓塞病人的規(guī)范管理,遵循安全、易使用和標準化的管理流程以提高診斷準確性,避免過度使用肺栓塞的首選檢查,給病人造成額外的損傷甚至延誤治療[10]。

本研究對急診疑似肺栓塞病人制定的標準化診斷流程是根據(jù)《2019 ESC急性肺栓塞診斷與治療指南》中推薦建議的內(nèi)容,結(jié)合2014指南的診斷流程和醫(yī)院急診實際情況綜合制定。更新部分:①對疾病可能性評估采用簡化版Wells評分,便于臨床應(yīng)用;②對疑似肺栓塞可能低的病人,加用新版指南推薦的PERC;③D-二聚體界值使用年齡校正的D-二聚體。

本研究結(jié)果顯示,執(zhí)行該流程可使29.03%的病人免于行CTPA檢查即能排除肺栓塞,使次均急診花費減少了780.24元。CTPA檢查陽性率較前提高了12.97%。原因在于:標準化診斷流程對血流動力學(xué)穩(wěn)定、疑似肺栓塞可能低的病人加入肺栓塞排除標準和D-二聚體陰性的篩選,避免符合上述標準的病人行CTPA檢查[12];根據(jù)年齡矯正的D-二聚體界值敏感度不受影響,可提高老年人D-二聚體的檢測效能,減少CTPA使用,使老年病人獲益[13-14]。對急診疑似肺栓塞病人的診斷流程進行優(yōu)化管理,定期培訓(xùn)急診醫(yī)師,制定并執(zhí)行符合急診特點的標準化診斷流程,可提高肺栓塞診斷的準確性,減少病人不必要的輻射暴露和靜脈注射造影劑帶來的風(fēng)險,減輕病人額外的經(jīng)濟負擔(dān),使急診資源合理使用,值得在臨床中推廣應(yīng)用[15]。

同時本研究結(jié)果顯示,在執(zhí)行標準化診斷流程前,2例CTPA陽性病人根據(jù)標準化診斷流程無須行CTPA,排除肺栓塞。提示臨床醫(yī)師在遵循流程時,還應(yīng)根據(jù)病人具體情況個體化對待,不斷評估病人病情,避免刻板、公式化套用流程。今后研究應(yīng)致力于該流程的臨床實際應(yīng)用和優(yōu)化:①該流程是以歐洲指南為依據(jù),是否適用于國內(nèi);②評估疾病可能性的方法,繼續(xù)采用經(jīng)典的Wells評分還是修訂版Geneva評分。有研究顯示,Wells評分不準確,對急性肺栓塞的篩查不全面,而DAGMAR評分準確性更好,是在Wells評分基礎(chǔ)上進行整合,可最大限度地篩查出急性肺栓塞[16]。本研究為回顧性再評估分析,且為單中心研究,納入的病例數(shù)量有限,今后將進行前瞻性、多中心隨機對照研究,以期提供更有力的依據(jù)。