何文輝 方燕玲

（1、花都區(qū)梯面鎮(zhèn)衛(wèi)生院，廣東 廣州 510900；2、中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

高血壓患者全身動脈系統(tǒng)因血壓持續(xù)升高而受累[1]，伴隨病情發(fā)展會出現(xiàn)多種血管結(jié)構(gòu)與功能的病理性改變。雖然目前高血壓的發(fā)病機(jī)制尚未明確，但已有研究發(fā)現(xiàn)持續(xù)血壓升高會增加大動脈壁的應(yīng)力，逐步降低血管順應(yīng)性，繼而增加心腦血管事件風(fēng)險[2-3]，在高血壓高發(fā)背景下探索有效的管理模式是降低心腦血管事件的關(guān)鍵，在實現(xiàn)健康中國2030 目標(biāo)中的作用不容小覷。2020 年7 月國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《醫(yī)療聯(lián)合體管理辦法（試行）》，明確了我國推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的基本要求。醫(yī)聯(lián)體的建立能夠讓患者于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)就醫(yī)，獲取優(yōu)先門診、專用轉(zhuǎn)診通道、專家門診預(yù)約等一系列服務(wù)，而醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)合，能夠有效緩解現(xiàn)階段我國醫(yī)療資源配置不均、看病難等困境[4-5]。我院近年來在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)背景下積極探索其應(yīng)用價值，促進(jìn)對下沉醫(yī)療資源的充分利用，并對部分高血壓患者開展了基于醫(yī)聯(lián)體背景的遠(yuǎn)程綜合管理，在緩解看病壓力的同時發(fā)揮上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)便捷優(yōu)勢，促進(jìn)高血壓患者健康狀況的改善，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2020 年8 月至2021 年12 月門診收治的原發(fā)性高血壓患者60 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；無高血壓以外心腦血管疾病，如冠心病、腦血管瘤等；無高血壓以外慢性病，如糖尿病、慢性支氣管炎等；精神狀況、心理狀況與認(rèn)知功能正常；匹配資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性疾病或器質(zhì)性疾病患者；入組前3 個月內(nèi)有感染史者；伴傳染病者；家庭支持度不足者；溝通交流困難者；文盲；患者或家屬無移動互聯(lián)網(wǎng)設(shè)備者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組、對照組，各30例。

1.2 方 法

1.2.1 對照組：開展原發(fā)性高血壓常規(guī)干預(yù)，由門診醫(yī)師結(jié)合患者血壓水平制定用藥方案，門診護(hù)士做好用藥指導(dǎo)，落實疾病宣教，宣教內(nèi)容包括高血壓病因、日常飲食要點、健康行為方式等。視患者血壓控制情況每1-2 個月復(fù)診一次。

1.2.2 研究組：予基于醫(yī)聯(lián)體背景的遠(yuǎn)程綜合管理，具體內(nèi)容如下：

（1）血壓管理：入組患者均采用全自動上臂式電子血壓計，于晨起、睡前測定血壓與心率水平，由社區(qū)醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)使用電子血壓計。醫(yī)聯(lián)體包含三甲醫(yī)院、二級醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院三級，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)相關(guān)病例信息共享，實現(xiàn)患者就近就醫(yī)，患者信息于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實時更新。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)患溝通借助移動終端上的專用APP，患者每日測定后將血壓、心率等信息上傳，醫(yī)聯(lián)體醫(yī)生通過醫(yī)用APP 終端獲取患者上傳的信息，APP 自動依據(jù)患者上傳信息繪制血壓圖與心率圖，便于醫(yī)生直觀了解血壓控制情況。一般情況由社區(qū)醫(yī)生處置，在血壓控制不理想或出現(xiàn)異常值時，及時線上與患者溝通詢問用藥情況，促進(jìn)患者遵醫(yī)囑用藥，必要時調(diào)整用藥方案。遇到難治性高血壓、高血壓危象、心腦血管并發(fā)癥等情況，通過醫(yī)生終端與二級醫(yī)院或三甲醫(yī)院醫(yī)生進(jìn)行溝通，獲取上級醫(yī)院醫(yī)生專業(yè)建議與指導(dǎo)，為患者提供個體化診療服務(wù)。

（2）認(rèn)知與行為管理：社區(qū)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員通過與患者面對面溝通、組織社區(qū)健康講座、線上咨詢等服務(wù)提升患者對自身疾病的認(rèn)知。遵循《健康中國行動（2019-2030 年）》中關(guān)于“預(yù)防-治療-康復(fù)”三位一體的全生命周期心血管健康管理相關(guān)要求，為患者制定即高血壓治療—促進(jìn)康復(fù)—并發(fā)癥預(yù)防為一體的管理方案，其中治療方案圍繞醫(yī)聯(lián)體內(nèi)三級醫(yī)師制定的用藥干預(yù)開展。促進(jìn)康復(fù)以飲食＋運(yùn)動干預(yù)為主，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員獲取二級醫(yī)院與三甲醫(yī)院營養(yǎng)師、康復(fù)醫(yī)師的指導(dǎo)，結(jié)合患者情況制定干預(yù)方案，并通過線上APP 督促患者落實，規(guī)范并調(diào)整患者日常飲食及運(yùn)動行為。并發(fā)癥預(yù)防是一個持續(xù)的過程，有賴于長期有效的血壓控制與健康行為維持，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員通過線上APP 提供相關(guān)專業(yè)指導(dǎo)與督促服務(wù)。

（3）家庭管理：上述血壓、認(rèn)知與行為管理方案的落實離不開患者及家屬的支持，患者家庭支持是社會支持分支，而社會支持度的提升有助于提高患者疾病重視度，塑造健康人格。社區(qū)醫(yī)護(hù)人員在日常管理中加強(qiáng)與患者家屬的溝通，讓家屬更客觀地掌握患者病情，日常通過傾聽、陪伴、鼓勵等方式予以支持，在疾病控制中提升家屬參與感，從而降低患者疾病控制壓力與負(fù)性情緒。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 基線資料統(tǒng)計：統(tǒng)計患者性別、年齡、文化背景、體質(zhì)指數(shù)、高血壓病程等基線資料并對比。

1.3.2 血壓水平測定：于干預(yù)前、干預(yù)12 個月后采用動態(tài)血壓監(jiān)測儀測定每位患者24 h 平均收縮壓（SBP）及24 h 平均舒張壓（DBP）。

1.3.3 健康素養(yǎng)評估：在干預(yù)前后兩個階段采用慢性病患者健康素養(yǎng)量表[7]進(jìn)行健康素養(yǎng)量化評估，涉及改善健康意愿、經(jīng)濟(jì)支持意愿、信息獲取能力與交流互動能力四個維度，采用公式：各維度得分/各維度總分×100 獲得標(biāo)準(zhǔn)分作為最終值，健康素養(yǎng)不足：評分≤80 分，健康素養(yǎng)充足：評分＞80 分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組基線資料對比

兩組患者性別、年齡、文化背景、體質(zhì)指數(shù)、高血壓病程等基線資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組基線資料對比

2.2 兩組血壓水平對比

干預(yù)12 個月后兩組患者24 h 平均SBP、24 h平均DBP 均降低，與干預(yù)前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），研究組24 h 平均SBP、24 h 平均DBP 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組血壓水平對比（±s，mmHg）

表2 兩組血壓水平對比（±s，mmHg）

注：與干預(yù)前對比，*P<0.05。

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2.3 兩組干預(yù)前后兩個階段健康素養(yǎng)評分對比

干預(yù)12 個月后，兩組患者健康素養(yǎng)量表各維度評分均升高，與干預(yù)前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），研究組健康素養(yǎng)量表各維度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組干預(yù)前后兩個階段健康素養(yǎng)評分對比（±s，分）

表3 兩組干預(yù)前后兩個階段健康素養(yǎng)評分對比（±s，分）

注：與干預(yù)前對比，*P<0.05。

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3 討 論

互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的飛速發(fā)展帶動醫(yī)療行業(yè)邁入智慧醫(yī)療時代[8]，依托信息技術(shù)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)實現(xiàn)了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的上下貫通，是目前緩解廣大人民看病難問題的主要方式。受限于經(jīng)濟(jì)發(fā)展初期階段，國內(nèi)各地區(qū)的醫(yī)療水平、醫(yī)療資源存在較大的差異，而結(jié)合不同地區(qū)實際情況建設(shè)醫(yī)聯(lián)體、遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)（邊遠(yuǎn)地區(qū)），便于人民就近獲取高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。高血壓作為大眾常見的心血管疾病，近年來國內(nèi)患病率呈持續(xù)升高趨勢，過億的高血壓患病基數(shù)影響著無數(shù)個家庭，高血壓管理、防控也由健康問題轉(zhuǎn)為重大社會問題[9-10]。高血壓導(dǎo)致的冠心病、腦卒中、心肌梗死等嚴(yán)重心腦血管病變的發(fā)生會直接導(dǎo)致患者勞動力的降低甚至喪失，增加患者死亡風(fēng)險[11]，有效控制高血壓病情發(fā)展，降低心腦血管事件發(fā)生率是改善預(yù)后、促進(jìn)健康的關(guān)鍵?，F(xiàn)階段高血壓診療中面臨的主要困境有患者用藥重視度不足、健康素養(yǎng)低下、看病難導(dǎo)致復(fù)診率降低等，基于醫(yī)聯(lián)體背景的遠(yuǎn)程綜合管理是我院針對上述困境提出的一種解決模式。干預(yù)12 個月后的評定結(jié)果顯示，接受基于醫(yī)聯(lián)體背景的遠(yuǎn)程綜合管理的研究組患者24 h 平均SBP、24 h 平均DBP 水平低于對照組，健康素養(yǎng)量表各維度評分均高于對照組，提示研究組血壓控制效果、健康素養(yǎng)改善情況均優(yōu)于對照組。

我國醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)主要為解決居民看病難、醫(yī)療資源配置不合理等問題，能夠在現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)上進(jìn)行醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局的調(diào)整優(yōu)化，將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療資源下沉，保障二級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院等的醫(yī)療服務(wù)水平，而上述改變能夠更好地滿足我國居民的健康需求?；卺t(yī)聯(lián)體背景的遠(yuǎn)程綜合管理就是利用醫(yī)聯(lián)體開展的一種多級醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合管理模式，在高血壓患者管理中，三甲醫(yī)院、二級醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)院三級聯(lián)動，上級帶動下級，發(fā)揮不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢，而補(bǔ)位模式下還能夠提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)重大疾病救治能力。研究組患者接受的基于醫(yī)聯(lián)體背景的遠(yuǎn)程綜合管理中，患者僅需要就近就醫(yī)，縮短就醫(yī)距離，節(jié)約患者時間。由三級醫(yī)院專家團(tuán)隊提供指導(dǎo)與建議，保障患者診療方案的科學(xué)性。血壓管理是高血壓患者管理的重點，患者每日定時測定血壓后上傳，醫(yī)護(hù)人員及時了解患者血壓控制情況，通過線上提供用藥咨詢、用藥督促服務(wù)，適時獲取上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師指導(dǎo)，調(diào)整用藥方案，保障血壓控制效果。認(rèn)知與行為管理中通過線上線下健康指導(dǎo)、飲食與運(yùn)動干預(yù)等，提升患者健康意識，并改善健康行為，提高健康素養(yǎng)，家庭管理獲取患者家庭支持，讓患者獲得被支持、被理解等良性情感體驗，緩解疾病與管理帶來的精神壓力，進(jìn)一步提升對管理工作的配合度，從而保障高血壓控制效果。

綜上所述，基于醫(yī)聯(lián)體背景的遠(yuǎn)程綜合管理有助于改善高血壓患者血壓控制與健康素養(yǎng)，促進(jìn)健康狀況改善，有較高的應(yīng)用價值，值得推廣。