岳錦明

（梧州市紅十字會醫(yī)院，廣西 梧州 543002）

肺靜脈狹窄是心房顫動射頻消融術(shù)的常見并發(fā)癥之一，具體指的是肺靜脈及相關(guān)分支直徑下降，有輕中重度三種層次的狹窄，分別為直徑下降低于50%，直徑減少低于50%-69%；直徑減少高于70%。絕大多數(shù)肺靜脈狹窄患者在發(fā)病后，無典型癥狀，普通胸片和CT 均難以確診肺靜脈狹窄，經(jīng)常漏診或誤診成其他疾病，而確診肺靜脈狹窄的關(guān)鍵在于是否及時展開肺靜脈CT 血管成像、磁共振血管成像或肺靜脈造影等檢查方式。臨床治療肺靜脈狹窄的方法仍有爭議，以球囊擴張術(shù)和支架植入術(shù)最為常用，但臨床上仍未解決術(shù)后再狹窄復發(fā)的問題。因此，積極地展開早期診斷和對癥治療，對于減少心房顫動射頻消融術(shù)后肺靜脈狹窄尤為關(guān)鍵。

一 房顫射頻消融術(shù)后肺靜脈狹窄的流行病學現(xiàn)狀

房顫射頻消融術(shù)后肺靜脈狹窄是既往臨床上常見的消融術(shù)并發(fā)癥之一，早期肺靜脈電隔離術(shù)是在肺靜脈口內(nèi)環(huán)形消融，如果消融位點過深或射頻能量不當，很容易導致肺靜脈狹窄形成。近年來，隨著環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)的應用，該術(shù)式圍繞肺靜脈開口外2-4 mm 左右即前庭部位實施消融，可準確控制消融溫度和能量，并以溫控射頻導管和冷凍消融導管，結(jié)合術(shù)中心腔內(nèi)超聲及三維成像系統(tǒng)，以此降低肺靜脈狹窄發(fā)生率[1]。國外一組多中心研究[2]報道顯示，射頻消融后肺靜脈狹窄率目前多保持在2%左右，由此可見隨著臨床上消融技術(shù)的快速發(fā)展，肺靜脈狹窄的整體發(fā)病率也出現(xiàn)了降低趨勢，但這組研究報道的數(shù)據(jù)均在操作經(jīng)驗豐富的房顫治療中心取得，具有一定的局限性。而在實際消融術(shù)案例中，受到諸多因素的影響，不同的治療中心間發(fā)生肺靜脈狹窄概率差異較大，考慮與手術(shù)醫(yī)師的臨床經(jīng)驗、檢查手段和無癥狀肺靜脈狹窄及輕度肺靜脈狹窄容易受到忽略等密切相關(guān)。

二 房顫射頻消融術(shù)后肺靜脈狹窄形成的影響因素和病理生理改變

2.1 形成的影響因素

目前，大量樣本研究指出：消融溫度、能量頻率等是誘發(fā)肺靜脈狹窄獨立危險因素，而誘發(fā)這些危險因素的原因在于當下的射頻消融技術(shù)不足所致，隨著消融技術(shù)的不斷創(chuàng)新，上述問題將得到有效解決。目前，消融術(shù)式差異和新型消融術(shù)引發(fā)肺靜脈狹窄的風險是當下研究中的主要流行課題，而經(jīng)臨床統(tǒng)計表明，肺靜脈水平連接、非軸向放置冷凍球囊、術(shù)中消融溫度過低均是引發(fā)肺靜脈狹窄的預測因素[3]。也有臨床研究[4]表明，基線肺靜脈口面積、肺靜脈深部消融、總激光消融能量與肺靜脈狹窄形成有著密切相關(guān)性。Nagase 等通過調(diào)研344 例相關(guān)病例發(fā)現(xiàn)，射頻電消融、冷凍球囊消融和激光球囊消融術(shù)后發(fā)生重度肺靜脈狹窄的概率普遍較低，而激光球囊消融術(shù)后發(fā)生輕中度肺靜脈狹窄的概率則相對較高[5]。同時Watanabe 等在研究中顯示，與射頻電消融相比，冷凍球囊消融狹窄概率明顯更低[6]。

2.2 病理生理改變

楊易辰等對1 例肺靜脈狹窄患者行肺葉切除術(shù)，將切除后的肺葉組織做病理學及檢查發(fā)現(xiàn)：肺靜脈壁內(nèi)膜增生和纖維化，中膜增厚伴彈性纖維沉積，小葉間隔內(nèi)有小靜脈和微壓力[7]。Kato 等在動物實驗中，模擬肺靜脈狹窄的形成的研究指出：嚴重的肺靜脈狹窄可以導致實驗動物中心靜脈壓力、肺毛細血管楔壓、右心室壓力、肺動脈壓力和肺血管阻力增加，導致自適應削弱和右心室肥大[8]。因此，熱損傷及隨后的消融部位進行性炎癥可導致受累管壁內(nèi)膜和中膜增厚伴纖維化，最終導致肺靜脈管腔進行性狹窄或阻塞，導致肺血流動力學改變和心肌重構(gòu)。

三 房顫射頻消融術(shù)后肺靜脈狹窄的臨床癥狀和檢查方法

3.1 臨床癥狀

肺靜脈狹窄缺乏典型特征，臨床表現(xiàn)為反復肺部感染較多，咯血、咳嗽、胸悶等胸痛和進行性呼吸困難等癥狀，同時有多項臨床研究發(fā)現(xiàn)，受影響的血管、血管狹窄，并形成側(cè)支c 循環(huán)可引起不同程度的臨床癥狀。郭惠娟等124 例管腔狹窄超過75%的肺靜脈狹窄患者中，82%的患者有典型癥，以呼吸困難、咯血等最為常發(fā)[9]。此外，房顫射頻消融后發(fā)生肺靜脈狹窄的時間因人而異，有臨床研究表明在術(shù)后最短幾小時內(nèi)可出現(xiàn)肺靜脈狹窄癥狀，也可出現(xiàn)在術(shù)后幾個月后，發(fā)生時間具有較大的波動性。

3.2 檢查方法

肺靜脈消融術(shù)后，手術(shù)患者普遍伴有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀，此時臨床醫(yī)師應尤其需要重視肺靜脈狹窄的可能性，并給予有創(chuàng)性的肺靜脈造影、MRA或CTA 等檢查，每種檢查方式均有相應的優(yōu)勢和不足。具體如下：

3.2.1 肺靜脈造影 肺靜脈造影是診斷本病的金標準，它不僅可定位狹窄部位，還可評估狹窄程度，結(jié)合逆行造影，可清晰顯示狹窄狀態(tài)及微小血管的狹窄或閉塞、側(cè)支循環(huán)、肺靜脈狹窄。但該法是介入性檢查，有造影劑過敏、出血和血管破裂等應激反應，檢查成本較高，一般不推薦作為初步檢查，常推薦在檢出肺靜脈狹窄可能后再行肺靜脈造影加強診斷[8]。

3.2.2 肺靜脈CTA 肺靜脈CTA 可擴張重建左心房、肺靜脈和近支，還可多角度觀測肺靜脈直徑，動態(tài)評估肺靜脈狹窄位置和程度，是一種診斷本病的無創(chuàng)檢查技術(shù)。李雪蓮等以肺靜脈CTA 檢測輕微、輕度、中度、重度和極重度狹窄等五組不同程度的肺靜脈，檢測結(jié)果顯示CTA 在檢查肺靜脈狹窄方面有著較高的診斷價值[10]。齊洪濤等對26 例兒童肺靜脈狹窄患者行肺靜脈血管造影和肺靜脈CTA 檢查，但肺靜脈CTA 容易發(fā)生偽影，導致診斷錯誤，同時在行肺靜脈CTA 有電離輻射，難以重復檢查[11]。對于有復診需求的重度肺靜脈狹窄患者，檢查局限性較大。

3.2.3 肺靜脈MRA 肺靜脈MRA 與CTA 相同，可全方位地動態(tài)顯示左心房和各肺靜脈的形態(tài)結(jié)構(gòu)。有臨床研究顯示，改進后的MRA 空間分辨率較高，可行高質(zhì)量的房顫檢查，彌補了準確注射時機捕捉最佳肺靜脈解剖的需要[11]。但這種檢查技術(shù)，檢查過程耗時較長，對于一些患有運動性震顫、嚴重心律失常和幽閉恐懼癥的患者接受度低。此外，體內(nèi)有異物患者不可檢查。

3.2.4 經(jīng)食管超聲心動圖（TEE） 經(jīng)食道超聲心動圖具有微創(chuàng)、重復操作、操作步驟簡單、無造影劑等技術(shù)優(yōu)勢，是臨床診斷本病的主要手段。同時，新的三維食道超聲心動圖（3D-TEE）技術(shù)在成像方面補充了傳統(tǒng)TEE，提供了更精確的肺靜脈直徑測量。但是TEE 也有相應的操作限制，例如食管腫瘤、食管靜脈曲張和上消化道出血的患者，不適合進行該項檢查。同時該項檢查也屬于介入性檢查項目，最好避免在短期內(nèi)重復多次檢查。

四 房顫射頻消融術(shù)后肺靜脈狹窄的治療

目前，房顫射頻消融后肺靜脈狹窄的臨床治療無特異性標準。普遍認為無典型癥狀或血流動力學改變的單支輕中度肺靜脈狹窄和重度肺靜脈狹窄患者可繼續(xù)隨訪，無指征不特別干預。當患者合并多肺靜脈嚴重狹窄時，可根據(jù)臨床癥狀、病變部位、疾病嚴重程度等進行個體化對癥治療。

4.1 介入治療

介入治療是肺靜脈狹窄主要療法之一，包括經(jīng)皮室間隔球囊擴張和支架植入術(shù)，具有操作簡單、術(shù)后無需長期服用抗血小板藥物或抗凝藥物等技術(shù)優(yōu)勢，介入治療的即刻效果好，但遠期預后差，容易發(fā)生再狹窄。李艷杰等人在Meta 分析中，對比了球囊擴張術(shù)和支架植入術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，并發(fā)現(xiàn)球囊擴張術(shù)后發(fā)生再狹窄的個例明顯多于支架植入術(shù)[12]。支架植入術(shù)治療肺靜脈狹窄的方式主要有兩種，包括藥物洗脫支架和大直徑裸金屬支架。有大量臨床研究表明，支架植入術(shù)比球囊擴張術(shù)的再狹窄率更低，可增強血管通暢度，其中大直徑踝金屬支架術(shù)后再狹窄率更低，但術(shù)后需堅持用藥，預防發(fā)生術(shù)后出血[13]。有臨床研究報道[14]了治療23 例34 根狹窄肺靜脈的治療經(jīng)驗，20 條肺靜脈進行球囊擴張，14 條肺靜脈置入支架。干預前狹窄程度為（80±13）%，狹窄前后肺靜脈壓差為（12±5）mmHg，殘余狹窄為（9±8）%壓差為（3±4）mmHg。術(shù)后癥狀雖立即緩解，但隨訪（3.2±2.8）個月，14 例患者發(fā)生肺靜脈再狹窄，13 例患者接受再干預。陳勇[15]對124 例房顫患者嚴重對治療和隨訪觀察，共計219 肺靜脈狹窄的患者參與了研究，其中92 例患者采用肺靜脈氣球擴張，86 例支架擴張狹窄肺靜脈，41 根不干預，后續(xù)報道發(fā)現(xiàn)氣球擴張再狹窄率為49%，三年的支架植入后再狹窄率約為25%。目前，有研究指出，介入治療后有47%-72%的風險發(fā)生再狹窄率，且具有一定的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，如支架內(nèi)血栓形成、肺出血和肺靜脈撕裂等。藥物洗脫支架可降低再狹窄發(fā)生率，但無法杜絕再狹窄。其中再狹窄包括支架內(nèi)狹窄和支架外狹窄，前者主要原因是內(nèi)膜增生和纖維化，后者則在某程度上提示即便放置支架也無法徹底阻滯狹窄進展。有臨床研究顯示，靜脈狹窄球囊擴張后發(fā)生再狹窄率的概率明顯高于支架植入術(shù)，同時二次干預率普遍較高，同時再狹窄發(fā)生的時間也短于支架植入術(shù)[16]。但在臨床中，仍有部分醫(yī)院采用氣球膨脹擴張狹窄的靜脈，可以顯著改善血液流動，預后較好。尤其是狹窄的程度低于20%，尚無研究表明支架擴張優(yōu)于氣球膨脹，但究竟何種治療效果更好，仍需大量隨機對照試驗來證實。

4.2 外科手術(shù)

肺移植、肺段切除術(shù)、修補法和補片擴大法是治療肺靜脈狹窄的常用外科手術(shù)，但目前有關(guān)于房顫射頻消融術(shù)后肺靜脈狹窄的報道較少，統(tǒng)計國內(nèi)外報道[17]，一般認為以下情況可實施外科手術(shù)：其一，肺靜脈狹窄重癥患者或肺靜脈閉塞無法給予介入手術(shù)患者；其二，PSV 累及患側(cè)肺，引發(fā)肺靜脈淤血等；其三，介入手術(shù)引發(fā)反復再狹窄；多支肺靜脈狹窄引發(fā)嚴重咳血和呼吸困難者。在上述情況下，給予外科手術(shù)治療，效果顯著，但需警惕術(shù)后再狹窄。

4.3 肺靜脈狹窄術(shù)后再狹窄的治療

目前，臨床對肺靜脈再狹窄的治療尚無有效療法。但臨床研究提示，肺靜脈和肺狀態(tài)良好，血流動力學無改變者，應首選球囊擴張或支架植入術(shù)。Tokutake 等對56 例再狹窄患者實施介入治療，其中球囊擴張組與支架植入組重復再狹窄率無差異[16]。臨床研究報道，支架置入術(shù)治療肺靜脈再狹窄效果顯著，但遠期效果未明確。

4.4 肺靜脈狹窄對于二次消融的影響

Antoun I 等對15 例嚴重肺靜脈狹窄患者實施射頻消融術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其中10 例患者在支架安裝前行肺靜脈消融，3 例有嚴重肺靜脈狹窄消融失敗，其他肺靜脈均檢測傳導異常，消融成功[17]。徐敏等對13 例重度肺靜脈狹窄患者行二次射頻消融治療[18]。2 例患者因植入肺靜脈支架，2 例患者因有肺靜脈狹窄癥狀，未成功消融。由此可見，植入肺靜脈支架或重度肺靜脈狹窄均可引發(fā)二次射頻消融術(shù)中異常傳導檢測困難，導致手術(shù)難以順利展開。

綜上所述，房顫消融術(shù)后繼發(fā)肺靜脈狹窄是臨床上少見的一種嚴重并發(fā)癥，一旦病情發(fā)作，對患者的危害極大。目前尚無顯著療法，同時因為本癥缺乏特異性表現(xiàn)，容易發(fā)生漏診和誤診，而延遲治療很可能加重疾病發(fā)展甚至引發(fā)狹窄肺靜脈閉塞。臨床治療本病以介入療法和外科手段為主，但術(shù)后再狹窄率較高，仍有一定的治療局限性，故而臨床主張早發(fā)現(xiàn)早診斷早預防，在病情早期給予預見性治療，避免病情加重，提高治療難度，改善患者預后結(jié)局。