梁偉怡，陸鎮(zhèn)奇，李煒基

（佛山市婦幼保健院，廣東 佛山 528000）

雖然極早產(chǎn)兒（very preterm infant，VPI，胎齡＜32 周）[1]的存活率因新生兒重癥監(jiān)護技術的快速發(fā)展而有了顯著的提高，但神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的不良結局仍是影響該群體預后的一個重要因素。早產(chǎn)兒腦損傷（brain injury in premature infants，BIPI）是近年來新提出的概念，其著重強調(diào)神經(jīng)病理學上的變化，主要包括顱內(nèi)出血、腦白質(zhì)損傷和缺氧缺血性腦病等在內(nèi)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷[2]。BIPI 發(fā)病率約占早產(chǎn)兒疾病的15%，其嚴重降低了患兒的生命質(zhì)量，也極大地增加了家庭和社會的養(yǎng)育成本[3]。本研究擬回顧性分析腦損傷極早產(chǎn)兒圍產(chǎn)期及生后的各方面因素及臨床表現(xiàn)，分析引發(fā)極早產(chǎn)兒腦損傷的危險因素，旨在為預防極早產(chǎn)兒腦損傷、改善極早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)預后提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性收集2020 年3 月至2022 年1 月入住本院新生兒科的218 例極早產(chǎn)兒的臨床資料。納入標準：（1）胎齡＜32 周，生后12 小時內(nèi)入院。（2）在院期間發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血、腦白質(zhì)軟化等神經(jīng)系統(tǒng)損傷疾病或腦電圖異常的患兒。排除標準：（1）合并先天性器質(zhì)性疾病。（2）存在先天性結構畸形或遺傳代謝性疾病。（3）家屬放棄治療。（4）病歷資料不完善。

1.2 研究方法

1.2.1 早產(chǎn)兒腦損傷的診斷 參照《早產(chǎn)兒腦損傷診斷與防治專家共識》中早產(chǎn)兒腦損傷的診斷標準，對住院期間完善頭顱B 超、頭顱MRI、腦電圖檢查或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)符合腦損傷診斷的早產(chǎn)兒進行確診[2]。

1.2.2 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 23.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。用均值±標準差（±s）表示數(shù)值型資料，用例或百分比（%）表示數(shù)量型資料。使用t檢驗分析數(shù)值型資料，使用卡方檢驗或Fisher 確切概率法分析數(shù)量型資料。多因素分析采用Logistic 回歸分析法。檢驗水準α=0.05，P＜0.05 為差異存在統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

本研究中共納入218 例極早產(chǎn)兒，其腦損傷的發(fā)生率為14%。將其分為腦損傷組和無腦損傷組。其中腦損傷組有31 例患兒，無腦損傷組有187 例患兒。

2.2 極早產(chǎn)兒發(fā)生腦損傷的危險因素

單因素分析提示極早產(chǎn)兒發(fā)生腦損傷的危險因素如下：產(chǎn)前未應用硫酸鎂、應用血管活性藥物、感染、窒息、低出生體重，相關差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。胎膜早破、胎盤異常、臍帶異常、分娩胎數(shù)、分娩方式情況的組間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 腦損傷和無腦損傷組的單因素Logistic 回歸分析（例）

2.3 影響極早產(chǎn)兒腦損傷發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

將具有統(tǒng)計學意義的單因素納入到多因素Logistic 回歸分析中，分析結果顯示，產(chǎn)前未應用硫酸鎂、應用血管活性藥物、窒息是極早產(chǎn)兒發(fā)生腦損傷的獨立危險因素。見表2。

表2 腦損傷和無腦損傷組的多因素Logistic 回歸分析

2.4 腦損傷及無腦損傷極早產(chǎn)兒合并疾病情況及臨床表現(xiàn)的比較

腦損傷組與無腦損傷組患兒合并疾病情況及臨床表現(xiàn)的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 腦損傷及無腦損傷極早產(chǎn)兒合并疾病情況及臨床表現(xiàn)的比較（例）

3 討論

新生兒醫(yī)學和重癥醫(yī)學的發(fā)展極大地提高了極早產(chǎn)兒的存活率，但不同國家、地區(qū)極早產(chǎn)兒的預后存在顯著差異，有大樣本隊列研究結果提示極早產(chǎn)兒的存活率已高達95% ～97%[4-6]。但存活的極早產(chǎn)兒存在極高的患神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的風險，主要包括認知功能損害、腦癱、運動功能損害等[7-8]。本研究中，極早產(chǎn)兒腦損傷的發(fā)生率為14%，與國內(nèi)研究者得出的早產(chǎn)兒腦損傷發(fā)生率相近[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)前未應用硫酸鎂、應用血管活性藥物、窒息是極早產(chǎn)兒發(fā)生腦損傷的獨立危險因素。臨床研究發(fā)現(xiàn)，極早產(chǎn)兒的腦發(fā)育不成熟，在發(fā)生嚴重缺氧的情況下，循環(huán)系統(tǒng)中的血流分布會發(fā)生代償性改變，導致腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙，從而引起腦損傷。加之自由基、興奮性氨基酸、炎癥細胞等細胞因子的刺激，可使腦損傷進一步加重[10-11]。血流動力學異常是應用血管活性藥物的重要指征。研究提示，感染、炎癥、缺血缺氧、PDA 等均可引起全身血流動力學改變，值得注意的是極早產(chǎn)兒大腦的自主調(diào)節(jié)功能是很不成熟的，因此血流動力學波動容易引起其腦血管舒縮功能減弱或喪失，而全身血壓的波動也容易導致其出現(xiàn)腦血流低灌注或過度灌注[12]。已有較多國內(nèi)外研究顯示，在產(chǎn)前應用硫酸鎂能有效保護早產(chǎn)兒的神經(jīng)系統(tǒng)并降低其發(fā)生腦癱的風險，但具體的神經(jīng)保護機制尚未明確。有研究提出可能與硫酸鎂舒張血管、增加胎盤血液供應，且通過抗氧化、調(diào)節(jié)神經(jīng)細胞因子等機制穩(wěn)定早產(chǎn)兒的腦血流有關[13]，這與本研究中得出的產(chǎn)前未應用硫酸鎂是腦損傷危險因素的結論一致。其他研究中發(fā)現(xiàn)，胎膜早破、分娩方式等均是早產(chǎn)兒腦損傷的影響因素[9,14-15]，但在本研究中以上因素的組間差異均無統(tǒng)計學意義。本研究中腦損傷組與無腦損傷組患兒合并疾病情況及臨床表現(xiàn)的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），考慮可能與本研究的樣本量相對不足、研究時間跨度較小有關，后續(xù)研究中可通過增加研究樣本量及研究時間跨度來進一步探討分析。

綜上所述，極早產(chǎn)兒發(fā)生腦損傷的危險因素涵蓋產(chǎn)前、產(chǎn)時及產(chǎn)后眾多方面，其中，缺氧缺血、調(diào)節(jié)血流動力功能的不成熟以及未在產(chǎn)前使用硫酸鎂均為重要影響因素。后續(xù)研究中可進一步增加研究因素和樣本量，探尋更多與極早產(chǎn)兒發(fā)生腦損傷相關的危險因素。進行上述研究有助于對極早產(chǎn)兒腦損傷的發(fā)生作出科學的預測，進而有助于減少極早產(chǎn)兒腦損 傷的發(fā)生，改善其預后。