袁 彬，邱煒煒，黃 輝，薛 勇

（江陰市中醫(yī)院，江蘇 無錫 214400）

隨著相關(guān)研究的不斷深入，臨床醫(yī)生越來越關(guān)注冠脈微循環(huán)病變。冠脈微循環(huán)對心肌灌注而言非常重要，冠脈微循環(huán)障礙是冠心病患者不良預(yù)后的獨立危險因素[1-2]。尼可地爾是目前臨床上治療冠心病微血管性心絞痛常用的藥物[3]，但部分患者的療效欠佳或因不良反應(yīng)不能耐受。冠脈微循環(huán)障礙在中醫(yī)學(xué)中屬于“胸痹”范疇，其病機(jī)主要為血脈不通，因此我們考慮使用中醫(yī)活血通絡(luò)治法對此病患者進(jìn)行治療有可能取得較好的臨床療效。目前國內(nèi)外鮮有這方面的研究。血府逐瘀湯是臨床經(jīng)典的活血化瘀方，具有活血化瘀、行氣止痛之功效，但有研究指出長期應(yīng)用活血化瘀藥易導(dǎo)致人體正氣耗傷的情況，因此我們在方中加入黃芪、黨參、桂枝，起到補氣通陽的功效。本研究主要是評價加味血府逐瘀湯聯(lián)合尼可地爾治療冠脈微循環(huán)障礙的臨床療效，旨在為冠脈微循環(huán)障礙的臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2021 年9 月在我院住院的冠脈微循環(huán)障礙患者，共75 例。入選標(biāo)準(zhǔn)：存在冠脈微循環(huán)障礙；符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；冠脈造影正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動脈狹窄≥30%；存在非心源性胸痛（如肺部疾病、骨骼肌、胃腸道疾病相關(guān)胸痛）；存在炎癥性或結(jié)構(gòu)性心臟病（如瓣膜病、心包炎）；存在嚴(yán)重肝腎功能不全。將所有患者隨機(jī)分為加味血府逐瘀湯組、Nicorandil 組和逐瘀湯- 西藥結(jié)合組，每組25 例患者。各組的基本資料無顯著差異(P＞0.05)。見表1。

表1 各組患者基本資料的比較

1.2 方法

加味血府逐瘀湯組給予加味血府逐瘀湯治療。組方：桃仁10 g、紅花10 g、當(dāng)歸10 g、生地黃10 g、牛膝10 g、川芎5 g、桔梗5 g、赤芍5 g、炒枳殼6 g、柴胡6 g、甘草3 g、黃芪20 g、黨參10 g、桂枝6 g。加水煎至400 mL，每日1 劑，分早晚兩次服下。Nicorandil 組給予尼可地爾治療。尼可地爾（中外制藥株式會社生產(chǎn)，規(guī)格：5 mg/30 片，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20160539）的用法：口服，5 mg/次，每日3 次。逐瘀湯- 西藥結(jié)合組給予加味血府逐瘀湯聯(lián)合尼可地爾治療（方法同上）。各組均治療3 個月。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括心絞痛發(fā)作次數(shù)、心絞痛持續(xù)時間、心電圖ST 段下移程度。每周采用電話或門診隨訪的方式記錄心絞痛發(fā)作的次數(shù)和每次發(fā)作持續(xù)的時間，隨訪結(jié)束復(fù)查心電圖運動試驗，記錄ST 段下移的程度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，P＜0.05 為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

治療后，加味血府逐瘀湯的心絞痛發(fā)作時間和心電圖ST 段下移程度與治療前相比有所改善，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），心絞痛發(fā)作次數(shù)與治療前相比則顯著減少（t=2.456，P＜0.05）。治療后，Nicorandil 組的心絞痛發(fā)作次數(shù)、心絞痛持續(xù)時間、心電圖ST 段下移程度均較治療前顯著改善（t=2.412，P＜0.05；t=2.965，P＜0.01；t=2.921，P＜0.01）。治療后，逐瘀湯- 西藥結(jié)合組的心絞痛發(fā)作次數(shù)、心絞痛持續(xù)時間、心電圖ST 段下移程度均較治療前顯著改善（t=3.235，P＜0.01 ；t=3.332，P＜0.01 ；t=3.412，P＜0.01）。Nicorandil 組治療后的心絞痛持續(xù)時間和心電圖ST 段下移程度均優(yōu)于加味血府逐瘀湯組（q=3.68，P＜0.05 ；q=3.76，P＜0.05），兩組治療后的心絞痛發(fā)作次數(shù)無顯著差異（q=2.58，P＞0.05）。逐瘀湯-西藥結(jié)合組治療后的心絞痛發(fā)作次數(shù)、心絞痛持續(xù)時間、心電圖ST 段下移程度均優(yōu)于Nicorandil 組、加味血府逐瘀湯組（與Nicorandil組比較，q=3.88、3.58、3.57，P＜0.05 ；與加味血府逐瘀湯組比較，q=3.68、4.42、4.54，P＜0.05）。見表2。

表2 各組的心絞痛發(fā)作次數(shù)、心絞痛持續(xù)時間及心電圖ST 段下移程度（±s ）

表2 各組的心絞痛發(fā)作次數(shù)、心絞痛持續(xù)時間及心電圖ST 段下移程度（±s ）

注：*與治療前比較，P ＜0.05。

下移程度(mm)治療前治療后治療前治療后治療前治療后加味血府逐瘀湯組（n=25）4.5±1.12.8±0.9*7.3±3.56.9±2.92.6±0.52.5±0.3 Nicorandil 組（n=25）4.7±1.52.5±0.6*7.3±3.14.5±1.7*2.6±0.31.1±0.3*逐瘀湯-西藥結(jié)合組（n=25）4.6±1.31.8±0.6*7.4±3.23.2±1.6*2.4±0.40.7±0.2*

3 討論

微動脈、毛細(xì)血管和微靜脈構(gòu)成了冠狀動脈微循環(huán)，其主要為血液和細(xì)胞進(jìn)行物質(zhì)交換的場所，其作用主要是通過感受壓力和流量變化來調(diào)節(jié)心肌的血流灌注，在心肌供血方面起著非常重要的作用。冠狀動脈微循環(huán)是冠狀動脈主要的阻力血管床和心肌代謝場所。由冠脈微血管阻力增加導(dǎo)致的心肌灌注異?；蛐募∪毖环Q為冠脈微循環(huán)障礙，其發(fā)病機(jī)制包括血管痙攣、內(nèi)皮功能損傷、氧化應(yīng)激、微血管栓塞等。對于冠脈微循環(huán)障礙，目前臨床上主要是常規(guī)給予抗心肌缺血治療，常用藥包括尼可地爾（具有抑制冠狀動脈痙攣等作用）等[5]。目前中國專家共識中推薦將尼可地爾作為治療冠脈微血管障礙的首選藥物[6]。但有研究指出，單用尼可地爾治療冠脈微血管障礙的效果不夠理想。血府逐瘀湯是由清代王清任提出的經(jīng)典活血化瘀方，方中桃仁、紅花活血、祛瘀、行滯，共為君藥；赤芍、川芎助君藥活血祛瘀，牛膝活血通經(jīng)、祛瘀止痛、引血下行，共為臣藥；生地、當(dāng)歸養(yǎng)血益陰、清熱活血，桔梗、枳殼一升一降、寬胸行氣，柴胡疏肝解郁、升達(dá)清陽，與桔梗、枳殼同用，尤善理氣行滯，使氣行則血行，以上均為佐藥；桔梗能載藥上行，兼有使藥之用，甘草調(diào)和諸藥，亦為使藥[7]。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，血府逐瘀湯能顯著減輕心絞痛癥狀[8-9]。其作用機(jī)制包括降低炎性細(xì)胞因子水平、通過抑制血小板膜表面糖蛋白復(fù)合體(GP Ⅱb ／Ⅲa) 的表達(dá)抑制血小板聚集、抑制心肌膠原纖維化、促進(jìn)血管新生等[10-13]。基礎(chǔ)研究和動物研究表明，血府逐瘀湯可通過增加SIRT1 蛋白表達(dá)、抑制FoxOs 表達(dá)來抑制心肌細(xì)胞凋亡，減輕心肌缺血，改善心功能[14-15]。本研究結(jié)果顯示，對冠脈微循環(huán)障礙患者進(jìn)行加味血府逐瘀湯治療可減少其心絞痛發(fā)作次數(shù)，加味血府逐瘀湯聯(lián)合尼可地爾能進(jìn)一步提高療效，治療后患者的心絞痛發(fā)作次數(shù)、發(fā)作時間及心電圖ST 段下移程度均顯著減少，其療效明顯優(yōu)于加味血府逐瘀湯和尼可地爾的單藥治療。加味血府逐瘀湯聯(lián)合尼可地爾對冠狀動脈微循環(huán)障礙患者有非常好的臨床治療效果，尤其是對于已經(jīng)足量使用尼可地爾治療后臨床療效欠佳的患者，聯(lián)用加味血府逐瘀湯可有效提高臨床療效，這為冠狀動脈微循環(huán)障礙的中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療提供了循證依據(jù)，也為冠狀動脈微循環(huán)障礙的治療提供了新的治療方案選擇。