姜春麗，張鋒，李磊

（1.河南宏力醫(yī)院 耳鼻咽喉科，河南 長垣 453400；2.新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科，河南 新鄉(xiāng) 453099）

慢性鼻竇炎伴鼻息肉（chronic rhinosinusitis with nasal polyps,CRSwNP）為耳鼻喉科常見疾病，以鼻塞、流膿涕、嗅覺功能異常、頭痛為主要表現(xiàn)。相關(guān)研究顯示，約66%的CRSwNP 患者伴有不同程度嗅覺功能障礙，該病大幅度降低患者生活質(zhì)量［1-2］。目前外科手術(shù)是其主要治療手段，隨著微創(chuàng)理念發(fā)展，鼻內(nèi)鏡下鼻息肉切除術(shù)聯(lián)合中鼻甲部分切除術(shù)已成為CRSwNP 常用術(shù)式，能有效清理鼻竇及鼻息肉，改善鼻腔通氣功能。但有研究指出［3-4］，鼻內(nèi)鏡下鼻息肉切除術(shù)聯(lián)合中鼻甲部分切除術(shù)雖能獲得滿意療效，但有時(shí)會(huì)造成鼻腔內(nèi)粘連，且中鼻甲作為鼻竇口保護(hù)屏障，切除過多會(huì)對(duì)鼻腔生理形態(tài)造成不良影響。中鼻甲內(nèi)移術(shù)是將中鼻甲骨折內(nèi)移，聯(lián)合中鼻甲外側(cè)面少許切除，可以更好的擴(kuò)寬中鼻道，以改善鼻竇引流［5］。目前，臨床缺乏關(guān)于中鼻甲內(nèi)移術(shù)與中鼻甲部分切除術(shù)聯(lián)合治療CRSwNP 的相關(guān)報(bào)道?；诖耍狙芯窟x取140 例CRSwNP 患者分組進(jìn)行研究，旨在探究鼻內(nèi)鏡下中鼻甲內(nèi)移術(shù)聯(lián)合部分切除的臨床優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2020 年4 月至2022 年4 月河南宏力醫(yī)院收治的140 例CRSwNP 患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組各70 例。其中實(shí)驗(yàn)組男39 例，女31 例；年齡22～53 歲，平均（37.55±6.47）歲；病程1～6 年，平均（3.74±0.92）年；體重指數(shù)（BMI）18.9～25.3 kg/m2，平均（22.37±1.28）kg/m2；患病位置：左側(cè)29 例，右側(cè)28 例，雙側(cè)13 例；對(duì)照組男32 例，女38例；年齡24～55 歲，平均（38.16±6.52）歲；病程2～6 年，平均（3.95±0.87）年；BMI 19.4～26.1 kg/m2，平均（22.54±1.31）kg/m2；患病位置：左側(cè)27例，右側(cè)25 例，雙側(cè)18 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）具有可比性。

1.2 選例標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《鼻竇炎的診斷和治療》［6］中CRSwNP 相關(guān)診斷，臨床癥狀：鼻塞、黏性鼻涕、頭面部脹痛、嗅覺障礙；鼻內(nèi)鏡檢查：鼻腔內(nèi)黏膿性分泌物、鼻黏膜充血、有息肉、患側(cè)中鼻甲肥大；影像CT 檢查：鼻腔內(nèi)見軟組織密度影占位、鼻竇內(nèi)黏膜增厚、患側(cè)中鼻甲肥厚。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合手術(shù)指征且無手術(shù)禁忌癥；患者無認(rèn)知功能障礙并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性感染者；合并鼻咽疾病者；妊娠或哺乳期女性；麻醉禁忌癥患者；血液疾病、免疫功能、臟器功能異常者；惡性腫瘤確診者。

1.3 方法

術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前1 周使用抗生素，息肉嚴(yán)重者給予強(qiáng)的松靜脈滴注；完成鼻竇相關(guān)檢查，清理鼻腔分泌物；均由同一醫(yī)師團(tuán)隊(duì)完成手術(shù)。對(duì)照組于鼻內(nèi)鏡下實(shí)施中鼻甲部分切除術(shù)，具體方法：患者平臥給予全身麻醉，用1 支鹽酸腎上腺素、1 支呋麻滴鼻液混合液做成的棉片對(duì)中鼻甲、下鼻甲、各鼻道、嗅裂等進(jìn)行收縮干預(yù)；鼻內(nèi)鏡下將鼻息肉切除、之后將鉤突切除，開放病變上頜竇，清理其內(nèi)膿性分泌物及病變黏膜，打開篩泡，清理鼻竇內(nèi)分泌物及病變黏膜，探查中鼻甲病變情況，縱切中鼻甲，操作過程最大限度保留鼻腔、鼻竇正常黏膜組織；若下鼻甲肥大，須切除部分下鼻甲以改善鼻腔通氣，術(shù)畢鼻腔填塞膨脹海綿止血。實(shí)驗(yàn)組實(shí)施中鼻甲骨折內(nèi)移術(shù)聯(lián)合中鼻甲部分切除術(shù)，具體方法：患者麻醉、取位及鼻道干預(yù)均參照常規(guī)組；鼻內(nèi)鏡下將鼻息肉切除、之后將鉤突切除，開放病變上頜竇，清理其內(nèi)膿性分泌物及病變黏膜，打開篩泡，清理鼻竇內(nèi)分泌物及病變黏膜，術(shù)中探查中鼻甲病變情況，用鼻用剝離子將中鼻甲骨折內(nèi)移，然后根據(jù)中鼻甲肥厚程度切除部分外側(cè)面中鼻甲，切除手術(shù)完成，以膨脹海綿充填鼻腔。

術(shù)后干預(yù)：患者均給予常規(guī)抗感染、止血干預(yù)，術(shù)后48 h 取出海綿，術(shù)后1 周左右經(jīng)鼻內(nèi)鏡輔助清理分泌物和結(jié)痂，患者出院后每日用生理鹽水沖洗鼻腔，術(shù)后第1 月，每周來門診復(fù)診，術(shù)后第2 月，每2 周來復(fù)診，直至鼻腔黏膜恢復(fù)正常。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組臨床療效，療效標(biāo)準(zhǔn)［7］：顯效：臨床癥狀消失，膿性分泌物、頭痛、咳嗽、鼻塞等癥狀消失，鼻竇口完全開放；有效：上述癥狀較術(shù)前減輕，可見新生肉芽形成，鼻腔內(nèi)少量膿性分泌物，鼻竇口開放良好；無效：癥狀未改善或加重。顯效、有效計(jì)入總有效率。②比較兩組癥狀緩解時(shí)間，包括膿性分泌物、頭痛、咳嗽、鼻塞等。③比較兩組鼻通氣功能，采用鼻阻力診斷儀［ATMOS Medizintechnik，規(guī)格：Diagnostic Cube，批準(zhǔn)文號(hào)：國食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2014 第2212383 號(hào)］測(cè)定鼻阻力，鼻聲反射儀（吉姆公司，規(guī)格：A1，批準(zhǔn)文號(hào)：20162073142）測(cè)量鼻腔最小橫截面積（NMCA）、鼻腔最小橫截面至前鼻孔距離（DCAN），采用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀（德國SOMNO，規(guī)格：screen plus PSG+，批準(zhǔn)文號(hào)：國械注進(jìn)20182212039）檢測(cè)氧減指數(shù)（ODI）。④比較兩組鼻黏膜形態(tài)、嗅覺功能，采用改良Lund-Kennedy 量表（MLK）評(píng)估鼻黏膜形態(tài)，包括水腫、鼻漏、結(jié)痂、瘢痕、息肉等，評(píng)分范圍：0～15 分，得分與鼻黏膜形態(tài)呈負(fù)相關(guān)；采用T&T 試嗅法（T&T 試嗅評(píng)分）測(cè)定嗅覺功能，評(píng)分范圍：0～5 分，評(píng)分越低表示嗅覺功能越好。⑤比較兩組并發(fā)癥情況，術(shù)區(qū)感染、鼻腔粘連、息肉殘留、竇口閉鎖。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

實(shí)驗(yàn)組治療總有效率（94.27%）高于對(duì)照組（82.86%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.516,P=0.034）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 ［n=70,n(%)］

2.2 兩組癥狀緩解時(shí)間比較

實(shí)驗(yàn)組膿性分泌物、頭痛頭暈、咳嗽、鼻塞等癥狀緩解時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組癥狀緩解時(shí)間比較 （n=70,,d）

表2 兩組癥狀緩解時(shí)間比較 （n=70,,d）

2.3 兩組鼻通氣功能指標(biāo)比較

術(shù)前兩組鼻阻力、NMCA、DCAN、ODI 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 個(gè)月兩組鼻阻力、DCAN、ODI 較術(shù)前減小，NMCA 較術(shù)前增大，且實(shí)驗(yàn)組鼻阻力、DCAN、ODI 小于對(duì)照組，NMCA 大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組鼻通氣功能指標(biāo)比較 （n=70,）

表3 兩組鼻通氣功能指標(biāo)比較 （n=70,）

注：?與本組術(shù)前比較，P＜0.05。

2.4 兩組MLK、T&T 試嗅評(píng)分比較

術(shù)前兩組MLK、T&T 試嗅評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 個(gè)月兩組MLK、T&T 試嗅評(píng)分較術(shù)前降低，且實(shí)驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組MLK、T&T 試嗅評(píng)分比較 （n=70,,分）

表4 兩組MLK、T&T 試嗅評(píng)分比較 （n=70,,分）

注：?與本組術(shù)前比較，P＜0.05。

2.5 兩組并發(fā)癥情況比較

實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥總發(fā)生率（7.14%）與對(duì)照組（17.14%）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.281,P=0.070）。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥情況比較 ［n=70,n(%)］

3 討論

CRSwNP 作為耳鼻喉科慢性多發(fā)疾病，其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，與鼻腔生理結(jié)構(gòu)變化、黏膜功能損傷密切相關(guān)，該病病情遷延難愈、反復(fù)發(fā)作，不利于后期治療，且隨著病情進(jìn)展形成惡性循環(huán)，誘發(fā)呼吸道、顱內(nèi)等感染，危及患者生命安全［8-9］。因此確診后及時(shí)實(shí)施科學(xué)有效的治療手段尤為重要。鼻內(nèi)鏡手術(shù)是目前臨床治療CRSwNP主要術(shù)式，具有導(dǎo)光性好、視野清晰、操作精度高等優(yōu)勢(shì)，通過狹窄鼻腔即可到達(dá)病變區(qū)域，有效清除病變組織，恢復(fù)鼻腔通氣功能，有助于重塑鼻腔生理結(jié)構(gòu)，改善嗅覺功能［10］。

中鼻甲部分切除是臨床常用的鼻內(nèi)鏡術(shù)式，通過切除部分中鼻甲，擴(kuò)大鼻腔，從而達(dá)到改善鼻腔通氣功能效果。但中鼻甲作為鼻道及鼻竇口天然保護(hù)屏障，切除后會(huì)對(duì)鼻腔生理結(jié)構(gòu)造成不良影響。相關(guān)報(bào)道指出［11］，減少中鼻甲切除量，盡量保留鼻腔組織完整性能減輕對(duì)鼻腔正常生理狀態(tài)影響，能縮短術(shù)后病情恢復(fù)進(jìn)程。本研究嘗試鼻內(nèi)鏡下將中鼻甲骨折內(nèi)移術(shù)聯(lián)合中鼻甲部分切除術(shù)應(yīng)用于CRSwNP 患者臨床治療，結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組治療總有效率94.27% 顯著高于對(duì)照組82.86%（P＜0.05），提示鼻內(nèi)鏡下中鼻甲骨折內(nèi)移術(shù)聯(lián)合中鼻甲部分切除術(shù)治療CRSwNP 患者療效顯著，且聯(lián)合治療在緩解癥狀方面更具優(yōu)勢(shì)，分析原因可能在于聯(lián)合治療能最大程度保留組織完整性，減輕對(duì)病變區(qū)域周圍組織血運(yùn)的影響，能加快局部代謝速度，從而減輕患者癥狀。此外本研究顯示，實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，提示聯(lián)合治療對(duì)提高手術(shù)安全性具有積極作用，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能與本研究樣本量較小有關(guān)。

CRSwNP 患者組織病理學(xué)改變主要體現(xiàn)在黏膜上皮形態(tài)結(jié)構(gòu)遭到破壞，以纖毛柱狀細(xì)胞受損為主。既往研究顯示［12-13］，鼻黏膜形態(tài)損傷會(huì)減少鼻腔轉(zhuǎn)運(yùn)纖毛數(shù)量，降低鼻黏膜清除功能和防御功能，能加重局部炎癥病變，隨著病情進(jìn)展，會(huì)影響患者通氣功能和嗅覺功能。因此，恢復(fù)鼻黏膜結(jié)構(gòu)和功能是CRSwNP 治療成功的關(guān)鍵。本研究顯示，治療后實(shí)驗(yàn)組通氣功能指標(biāo)、MLK、T&T試嗅評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），提示鼻內(nèi)鏡下中鼻甲部分切除術(shù)能增加鼻腔寬度，有助于鼻腔、竇口通氣，同時(shí)能降低鼻道阻力，有助于改善鼻通氣功能；聯(lián)合中鼻甲骨折內(nèi)移術(shù)能減小解剖范圍，最大限度確保鼻腔正常生理結(jié)構(gòu)，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)；此外能減少嗅神經(jīng)損傷，保留嗅區(qū)黏膜完整，從而改善嗅覺功能。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下中鼻甲骨折內(nèi)移術(shù)聯(lián)合部分切除術(shù)治療CRSwNP 患者效果顯著，能加快鼻黏膜形態(tài)恢復(fù)，改善鼻腔通氣功能和嗅覺功能，有助于減輕患者癥狀，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。