陽(yáng)汐陽(yáng)?徐莉?曾錦

【摘要】通過(guò)分析總結(jié)1例眼球震顫合并高度屈光不正病例，探討動(dòng)靜態(tài)視知覺(jué)訓(xùn)練聯(lián)合硬性透氧性角膜接觸鏡（RGPCL）的應(yīng)用價(jià)值，以指導(dǎo)臨床治療。回顧性分析1例應(yīng)用視知覺(jué)訓(xùn)練聯(lián)合RGPCL治療眼球震顫伴高度屈光不正的患兒，治療1年后患兒雙眼視力提升至1.0，眼球震顫及屈光度得到有效控制，并出現(xiàn)精細(xì)立體視。對(duì)于眼球震顫合并高度屈光不正患者，動(dòng)靜態(tài)視知覺(jué)訓(xùn)練聯(lián)合RGPCL具有一定潛在治療價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】眼球震顫；屈光不正；視知覺(jué)訓(xùn)練；硬性透氧性角膜接觸鏡；精細(xì)立體視

Static and dynamic visual perception training combined with RGPCL for nystagmus complicated with ametropia： one case report Yang Xiyang， Xu Li， Zeng Jin. The Second School of Clinical Medicine， Southern Medical University， Guangzhou 510515， China

Corresponding author， Zeng Jin， E-mail： syzengjin@scut.edu.cn

【Abstract】To evaluate the efficacy of static and dynamic visual perception training combined with rigid gas permeable contact lens （RGPCL） in the treatment of one case of nystagmus complicated with ametropia， aiming to provide guidance for clinical treatment. Clinical data of one case of nystagmus complicated with ametropia treated with visual perception training combined with RGPCL were retrospectively analyzed. After 1-year treatment， bilateral best-corrected visual acuity was improved to 1.0， nystagmus and ametropia were effectively controlled， and fine stereopsis was obtained. Static and dynamic visual perception training combined with RGPCL has potential therapeutic value for nystagmus complicated with ametropia.

【Key words】Nystagmus； Ametropia； Visual perception training； Rigid gas permeable contact lens； Fine stereopsis

眼球震顫是一種無(wú)意識(shí)、迅速的節(jié)奏性眼球運(yùn)動(dòng)，主要表現(xiàn)為視力模糊、影像跳躍及復(fù)視等，常合并不同程度屈光不正和低視力，視力下降程度往往與眼球震顫的強(qiáng)度呈負(fù)相關(guān)［1-5］?？赡芘c視網(wǎng)膜無(wú)法接收穩(wěn)定的物像，以致黃斑中心凹注視時(shí)間縮短有關(guān)［6］。異常視網(wǎng)膜成像影響眼球正視化進(jìn)程，屈光不正隨之出現(xiàn)，引發(fā)視力下降同時(shí)加重眼球震顫［7］。盡管眼球震顫領(lǐng)域的研究和治療策略飛速發(fā)展，但目前治療措施主要集中在抑制眼球運(yùn)動(dòng)的擺動(dòng)上，而視力矯正不理想。迄今為止，眼球震顫尚無(wú)明確的病因治療手段，如何有效控制眼球震顫及矯正屈光不正成為亟需解決的難點(diǎn)，本病例旨在探究動(dòng)靜態(tài)視知覺(jué)訓(xùn)練聯(lián)合硬性透氧性角膜接觸鏡（RGPCL）在眼球震顫中的潛在治療價(jià)值。

病例資料

一、病史與診斷

病史：12歲男童，因“發(fā)現(xiàn)眼球震顫7年、近視散光進(jìn)展快2年”來(lái)診。7年前因眼球震顫至我院就診，雙眼輕度水平震顫，幅度：2.0 mm，頻率：66次/min，雙眼中度近視，右眼最佳矯正視力（BCVA）0.15，左眼BCVA 0.2，經(jīng)靜態(tài)視知覺(jué)訓(xùn)練聯(lián)合框架眼鏡治療5年后，眼球震顫明顯好轉(zhuǎn)，矯正視力提高但未達(dá)正常水平。近2年患兒近視及散光度數(shù)進(jìn)展迅速，雙眼等效球鏡（SE）變化大于-0.75 D。

檢查結(jié)果：右眼SE-8.75 D，左眼SE-9.63 D，雙眼最佳矯正視力0.8，雙眼輕度水平震顫，幅度：1.0 mm，頻率：24次/min，雙眼前節(jié)及眼底檢查未見(jiàn)異常，無(wú)精細(xì)立體視。

診斷：雙眼知覺(jué)缺陷性眼球震顫，屈光不正。

二、治療方法

采用動(dòng)靜態(tài)個(gè)性化視知覺(jué)訓(xùn)練聯(lián)合RGPCL治療方案。視知覺(jué)訓(xùn)練依托虛擬現(xiàn)實(shí)（AR）的個(gè)性化訓(xùn)練平臺(tái)（國(guó)家醫(yī)療保健器具工程技術(shù)研究中心），由MATLAB生成刺激模板，刺激圖像呈現(xiàn)在分辨率為1980×1080，刷新率為120 Hz的偏振顯示器上，患者視網(wǎng)膜接收刺激圖像的信息，通過(guò)心理物理學(xué)方法予以反饋［8］。

訓(xùn)練方法：患者雙眼佩戴紅藍(lán)眼鏡進(jìn)行分視，與顯示器中點(diǎn)等高，距離顯示器150 cm，靜態(tài)訓(xùn)練患者需處于站立式，動(dòng)態(tài)訓(xùn)練患者需站立并配合反復(fù)踮腳動(dòng)作，通過(guò)鼠標(biāo)或鍵盤(pán)做出反饋。每天訓(xùn)練2次，每次訓(xùn)練2個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目10 min，中間休息10 min，2次訓(xùn)練間隔2 h以上。

訓(xùn)練模式：包括推拉訓(xùn)練、注視穩(wěn)定性訓(xùn)練及本體-前庭感知訓(xùn)練等，根據(jù)患者病情變化調(diào)整個(gè)性化訓(xùn)練處方。

三、治療效果

動(dòng)靜態(tài)個(gè)性化視知覺(jué)訓(xùn)練聯(lián)合RGPCL治療1年后，雙眼BCVA達(dá)到正常（圖1A），雙眼SE變化小于-0.5 D（圖1B），雙眼注視、追隨運(yùn)動(dòng)大致正常（圖2），出現(xiàn)精細(xì)立體視（表1）。雙眼水平震顫進(jìn)一步緩解，眼震幅度：0.5 mm，眼震頻率：12次/min。

討論

正常人為了保持視網(wǎng)膜上清晰、穩(wěn)定的圖像，在移動(dòng)或靠近目標(biāo)位置時(shí)需要前庭-眼睛反射水平方向上的增益適應(yīng)和同步線性平移補(bǔ)償。所有涉及眼球運(yùn)動(dòng)的傳入核團(tuán)進(jìn)行信息的整合以優(yōu)化視覺(jué)，而在病理?xiàng)l件下，這種整合則中斷了［9］。前庭神經(jīng)核通過(guò)內(nèi)側(cè)縱束與各眼外肌核發(fā)生聯(lián)系，前庭功能障礙導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)眼外肌調(diào)控能力下調(diào)，引起眼球運(yùn)動(dòng)異常［10］?；谘矍蛘痤澭矍蜻\(yùn)動(dòng)異常與腦前庭功能的潛在關(guān)聯(lián)，可利用增強(qiáng)前庭功能這一通道實(shí)現(xiàn)對(duì)眼球運(yùn)動(dòng)功能異常的修復(fù)。腦視知覺(jué)訓(xùn)練是目前治療眼球震顫的新領(lǐng)域，其利用大腦神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性和遷移性，通過(guò)完成特定視知覺(jué)任務(wù)，激活相應(yīng)視覺(jué)傳入信號(hào)通路，并糾正潛在的視知覺(jué)功能缺損［8， 11］。本例患兒在治療早期進(jìn)行靜態(tài)視知覺(jué)訓(xùn)練干預(yù)之后，矯正視力及眼震程度均較前好轉(zhuǎn)，但視力提升出現(xiàn)平臺(tái)期、屈光不正進(jìn)展迅速，迫使我們尋找新的治療方案。而在動(dòng)靜態(tài)視知覺(jué)訓(xùn)練過(guò)程中，患者通過(guò)雙眼和軀體聯(lián)動(dòng)，以便實(shí)現(xiàn)視覺(jué)和前庭多感官整合，從而增強(qiáng)了中樞對(duì)眼肌傳出信號(hào)的控制［8］。經(jīng)過(guò)反復(fù)的雙眼與大腦之間協(xié)調(diào)及平衡性視知覺(jué)訓(xùn)練，患者視功能缺損進(jìn)一步修復(fù)。而發(fā)育期的眼球震顫患者處于矯正屈光不正的窗口，對(duì)其進(jìn)行早期視知覺(jué)訓(xùn)練，能更好地達(dá)到重塑神經(jīng)系統(tǒng)、修復(fù)異常信號(hào)通路的效果［12-13］。個(gè)性化動(dòng)靜態(tài)視知覺(jué)訓(xùn)練是治療眼球震顫的新思路，強(qiáng)調(diào)了前庭功能對(duì)眼肌調(diào)控的重要作用，為進(jìn)一步探索眼球震顫發(fā)生發(fā)展機(jī)制提供了新的視角。

首先，RGPCL可降低框架眼鏡存在的棱鏡效應(yīng)、像差及放大倍率等不利的光學(xué)效應(yīng)，同時(shí)延長(zhǎng)中心凹注視時(shí)間，充分刺激黃斑視錐細(xì)胞，以達(dá)良好的視覺(jué)清晰度［14-15］。其次，它通過(guò)增加本體感覺(jué)通路的傳入刺激，一定程度上調(diào)節(jié)了眼球運(yùn)動(dòng)［16］。因此，在無(wú)眼表問(wèn)題等常見(jiàn)禁忌證的情況下，RGPCL是改善視覺(jué)質(zhì)量的合理選擇。然而眼球震顫的RGPCL驗(yàn)配具有一定挑戰(zhàn)性，因?yàn)檠矍虿蛔灾鬟\(yùn)動(dòng)導(dǎo)致戴鏡困難或滑脫時(shí)有發(fā)生，所以需要在患兒配合度良好情況下進(jìn)行驗(yàn)配。

眼球震顫合并屈光不正涉及大腦中樞對(duì)眼球運(yùn)動(dòng)的控制及全程的光學(xué)矯正兩個(gè)層面的治療，大腦治療的目的在于調(diào)動(dòng)前庭功能，提升中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)眼外肌的調(diào)控能力。光學(xué)方面的治療目的則為矯正屈光不正、提升視覺(jué)清晰度。本例患兒在靜態(tài)視知覺(jué)訓(xùn)練后眼震緩解的基礎(chǔ)上，聯(lián)合動(dòng)態(tài)視知覺(jué)訓(xùn)練及RGPCL治療后，視力、視功能及眼震程度均得到進(jìn)一步改善，提示RGPCL可能不適用在眼球震顫癥狀明顯階段，而在眼震得到一定控制條件下RGPCL則顯示較好的治療效果。綜上，對(duì)于眼球震顫合并高度屈光不正的治療，動(dòng)靜態(tài)視知覺(jué)訓(xùn)練聯(lián)合RGPCL驗(yàn)配措施是一種全新的治療嘗試，這種方式有利于改善患者眼球震顫程度及其視覺(jué)質(zhì)量。

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（收稿日期：2022-12-08）

（本文編輯：鄭巧蘭）