趙曉楠?程先寧?王紅

【摘要】目的 探討功能性視力下降臨床特點及各類型患眼的視功能訓練效果。方法 回顧門診接診的功能性視力下降患兒臨床資料，按照是否接受訓練分為接受雙眼視功能訓練（包括調節(jié)及集合訓練）的觀察組，和僅予以屈光矯正的對照組，隨訪兩組視力及雙眼視功能。結果 4周后觀察組36眼矯正視力均達到1.0，對照組31眼中有16眼（51.6%）達到1.0，差異具有統(tǒng)計學意義（P < 0.001）。兩組患者治療后調節(jié)功能各項指標均較治療前改善，且觀察組較對照組更為明顯（P < 0.05）。觀察組中單純調節(jié)異常者視力提升快于合并集合不足或集合過度者。停止訓練后1個月，合并集合過度者4眼視力均有下降，其余32眼可維持1.0。結論 功能性視力下降以單純調節(jié)異常所致最常見；視功能訓練可有效提高患眼視力，單純調節(jié)異常治療效果最佳；合并集合過度者需更長的訓練時間，且停止訓練后容易復發(fā)。

【關鍵詞】雙眼視功能；功能性視力下降；視覺訓練；弱視；近視；兒童

Clinical features and treatment of functional vision loss? Zhao Xiaonan△， Cheng Xianning， Wang Hong.△Department of Ophthalmology， Qilu Hospital of Shandong University， Jinan 250012，China

Corresponding author， Wang Hong， E-mail： dr.wanghong@163.com

【Abstract】Objective To investigate the clinical features of functional vision loss and evaluate the efficacy of different types of visual function training. Methods Clinical data of children with functional vision loss admitted to Outpatient Department were retrospectively analyzed. All children were divided into the observation and control groups according to whether they received visual function training. In the observation group， patients received binocular function training （including accommodative and convergence training） and those in the control group received refractive correction alone. Visual acuity and binocular function were assessed during follow-up. Results Four weeks later， the best corrected visual acuity （BCVA） of all 36 eyes （100%） was improved to 1.0 in the observation group， while 16 eyes （51.6% ） in the control group， and the difference was statistically significant （P < 0.001）. After visual function training， all parameters of accommodation were significantly improved compared with those before corresponding training in both observation and control groups， and the efficacy in the observation group were better than that in control group （all P < 0.05）. In the observation group， patients with abnormal accommodation alone achieved better improvement in BCVA compared with their counterparts complicated with convergence insufficiency or convergence excess. One month after the cessation of training， the BCVA of 4 eyes of patients with abnormal accommodation complicated with convergence excess was declined， and that of the remaining 32 eyes was maintained at 1.0. Conclusions Functional vision loss is mainly caused by abnormal accommodation alone. Visual function training can effectively improve the visual acuity， especially for patients with abnormal accommodation alone. Patients with abnormal accommodation complicated with convergence excess require longer training time. Relevant symptoms are prone to recurrence after the cessation of training.

【Key words】Binocular function； Functional vision loss； Visual function training； Amblyopia； Myopia； Children

美國的一項流行病學調查顯示，在人群中雙眼視功能異常者可達20%，但是國內對此往往重視不夠，也僅有少量文章對雙眼視功能異常引起的視力下降進行了報道［1-3］。功能性視力下降是指雙眼無器質性病變，視覺發(fā)育期內無異常視覺體驗，由于雙眼視功能異常而導致的單眼或雙眼最佳矯正視力低于相應年齡視力標準。由于其表現(xiàn)與弱視相似，臨床容易誤診。而一旦誤診之后按照傳統(tǒng)的弱視治療方法進行大量的精細訓練又容易造成近視的進展。本研究回顧分析了40例（67眼）功能性視力下降患兒的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、研究對象與分組

回顧2019年5月至2022年1月期間門診接診的功能性視力下降患兒40例（67眼），納入標準：①年齡7～13歲；②最佳矯正視力 ≤0.8；③遵醫(yī)囑完成復查。排除標準：①行眼部基礎檢查（包括眼位、裂隙燈、眼底檢查），發(fā)現(xiàn)器質性病變者；②行顱腦影像學檢查，發(fā)現(xiàn)神經系統(tǒng)疾病者；③發(fā)育期存在可能導致弱視的不良視覺體驗（如高度屈光不正、屈光參差、斜視、形覺剝奪）者。根據(jù)患兒是否接受視覺訓練分為觀察組和對照組，其中觀察組21例（36眼）為接受視覺訓練組，對照組19例（31眼）未行視覺訓練。

二、方 法

1. 檢查方法

由同一名驗光師在綜合驗光儀上分別進行小瞳驗光、雙眼視功能檢查及散瞳驗光，檢查均按下述步驟進行：驗光按照霧視→去霧視→初次MPMVA→紅綠平衡→精確散光軸位→精確散光度數(shù)→再次紅綠平衡→再次MPMVA→雙眼霧視→雙眼去霧視→雙眼MPMVA。

雙眼視功能檢查包括調節(jié)及集合檢查。采用綜合驗光組合臺對調節(jié)反應（BCC）、調節(jié)幅度（AMP）、正負相對調節(jié)（PRA/NRA）、集合近點、AC/A進行定量測定，調節(jié)靈敏度（flipper）定量采用±2.00 D反轉拍及20/30視標卡進行檢查。BCC以< -0.25 D和> +0.75 D為調節(jié)超前和調節(jié)滯后；靈敏度以單眼低于正常值7 cpm或雙眼低于正常值5 cpm為降低；以NRA < +1.5 D為調節(jié)過度，以PRA絕對值≤1.5 D為調節(jié)不足。以視近時有明顯內隱斜，視遠正位，AC/A > 6 △/D為集合過度；視近外隱斜較視遠> 4△，NPC > 6 cm為集合不足［4-7］。

所有患者均采用1%環(huán)戊通予以散瞳。散瞳前先給予表麻藥一次，5 min后開始給予環(huán)戊通點眼，每次間隔5 min，連續(xù)使用3次，閉眼休息45 min后進行驗光檢查。

2. 診斷標準

同時符合下述4項者診斷為功能性視力下降：①兩次驗光最佳矯正視力均≤0.8；②無眼部及顱腦器質性病變；③視覺發(fā)育期無不良視覺體驗；④雙眼視功能檢查存在異常［8］。

3.治療和隨訪

觀察組患兒在屈光矯正的基礎上，根據(jù)雙眼視功能檢查結果，給予個性化針對性的視功能訓練，對于僅存在調節(jié)異常者，選擇±2.00 D雙面鏡配合20/30視力卡片，進行單眼擺動訓練5 min，休息30 s，再進行對側眼訓練5 min；對于同時存在集合異常者，在上述訓練基礎上同時給予Brock線進行跳躍性融像訓練2 min，休息1 min，再進行平滑融像訓練2 min［9］。于訓練后1周、2周、3周時進行視力檢查；所有患兒在4周后再次進行主覺驗光（屈光度以及矯正視力檢查）和雙眼視功能檢查。于停止訓練1個月后進行視力檢查。

對照組僅行屈光矯正，不予以訓練，于4周后進行主覺驗光和雙眼視功能檢查。

三、 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 25.0進行分析，不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P₂₅，P₇₅）表示，2組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗，多組間比較采用H秩和檢驗，治療前后比較采用符號秩和檢驗；正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，其中無序分類資料組間比較采用χ²檢驗，等級資料組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；兩兩比較采用Bonferroni法校正檢驗水準。α = 0.05。

結果

一、一般情況分析

散瞳驗光近視者（等效球鏡屈光度 < -0.25 D）41眼，其中最低屈光度為-5.875 D；正視（等效球鏡屈光度 ≤0.5 D且 ≥-0.25 D）者12眼，遠視（等效球鏡屈光度 > 0.5 D）者14眼，其中最高屈光度為+3.5 D。單純調節(jié)異常27例（45眼），合并集合異常13例（22眼），其中集合不足15眼，集合過度7眼。兩組患者的性別、年齡、雙眼視功能異常分類、初始視力以及球鏡度數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義（P均 > 0.05），具可比性。見表1、表2。

二、治療效果

1.兩組患者治療后患眼視力提升情況

治療4周后，觀察組所有患兒視力均達到1.0，對照組患兒分別有16眼（51.6%）、5眼（16.1%）和10眼（32.3%）視力達到1.0、0.9和0.8，與觀察組比較差異有統(tǒng)計學意義（Z = -4.669，P < 0.001）。

觀察組中，單純調節(jié)異常視力提升最快，調節(jié)異常合并集合過度視力提升最慢，特別是在第1周時，單純調節(jié)異常組視力提升行數(shù)優(yōu)于另外兩組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。見表3。

2. 調節(jié)功能

經過治療，兩組患者的各項調節(jié)功能指標均較治療前明顯改善，治療前后差異有統(tǒng)計學意義（P均 < 0.05）；且除PRA外，觀察組各指標均優(yōu)于對照組（P均 < 0.05）。見表4。

三、訓練后隨訪

觀察組所有患者于停止訓練后1個月復查視力，單純調節(jié)異常者以及調節(jié)異常合并集合不足者小瞳下矯正視力均可維持1.0；合并集合過度者4眼小瞳下矯正視力均有下降，其中0.8、0.7、0.6者分別為2眼、1眼、1眼。

討論

在臨床工作中，功能性視力下降極易與弱視相混淆，近年來，隨著臨床對弱視認識的不斷加深，以及雙眼視功能檢查的開展，功能性視力下降被越來越多的人所認識。當睫狀肌收縮功能異常增強，甚至發(fā)生痙攣時，調節(jié)功能就會受到抑制，從而出現(xiàn)視物模糊，視力下降［10-11］。這與調節(jié)性近視的發(fā)病機制類似，但是調節(jié)性近視通過屈光矯正視力即可達到正常，兩者亦有不同［12］。此外調節(jié)與集合具有聯(lián)動作用，集合不足的患者需要動用調節(jié)來進行代償，從而導致調節(jié)過度；而調節(jié)不足的患者在看近時因為需要動用調節(jié)儲備以滿足需求，這部分調節(jié)被過度調動之后，就有可能因為失代償而出現(xiàn)調節(jié)痙攣，影響視力［13-14］。因此在對功能性視力不良患者進行治療時，單純通過睫狀肌麻痹藥物雖然可以暫時放松調節(jié)，但是一方面藥物對睫狀肌的麻痹作用可能不夠充分，另一方面對于繼發(fā)性的調節(jié)過度，由于原發(fā)病因沒有去除，在停止用藥之后，仍然會再次引起調節(jié)異常而致視力不佳。而雙眼視功能訓練，是一種通過光學或者心理物理學方法，給予視覺系統(tǒng)一定的認知負荷，對其雙眼視異常進行改善或者是修復的治療方法。這里所說的視覺系統(tǒng)就包括了調節(jié)、集合、眼球運動以及他們之間的關聯(lián)運動［7，15-16］。視覺過程既包括有眼的“視”，還有大腦“覺”的過程［17］。在Lv等［18］的研究中，大腦扣帶前回皮層對眼的調節(jié)功能起著重要作用，而這一區(qū)域同時還影響著人的認知和情緒。因此調節(jié)和集合功能也同時受到了心理的影響［19-20］。因此雙眼視功能訓練目前是一種更為理想的治療功能性視力下降的方式。

對患者進行雙眼視功能訓練應采取個性化的治療原則。根據(jù)調節(jié)異常主發(fā)原因進行差異化針對性訓練。在本研究中所有患者在訓練4周后最佳矯正視力均≥1.0，且單雙眼調節(jié)幅度、調節(jié)靈敏度以及正負相對調節(jié)和調節(jié)靈敏度均較訓練前明顯改善。其中單純調節(jié)異常者視力提升最快，83.3%的患者于訓練2周之內視力恢復正常，且所有患者視力均于3周內恢復正常；調節(jié)異常合并集合過度者視力恢復較慢，這與過度的集合功能較難恢復有關，這部分患者即使其調節(jié)功能通過訓練得到改善，但是受到集合功能的影響，其調節(jié)狀態(tài)也較難穩(wěn)定，容易在停止訓練之后再次出現(xiàn)視力下降。

在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)部分功能性視力下降患者通過屈光度足矯以后即使不接受功能性訓練干預，矯正視力水平也是呈現(xiàn)提高狀態(tài)，這是因為屈光度矯正后視網(wǎng)膜成像清晰，使得大腦皮層對視網(wǎng)膜視覺信號應答更加靈敏，增加了大腦皮層對眼部調節(jié)相關肌肉的控制程度，眼部調節(jié)功能在一定程度上得到恢復。在本研究中未行訓練的31眼在戴鏡4周后復查，其中16眼（51.6%）視力達到1.0，且調節(jié)功能也有明顯改善，但是與進行訓練的觀察組相比，無論是視力提升的水平、速度還是調節(jié)功能的改善均有明顯差距。

總之，功能性視力下降以單純調節(jié)異常所致常見，可合并集合異常。通過視功能訓練可有效提高視力，其中以單純調節(jié)異常治療效果最為顯著；調節(jié)異常合并集合過度者治療較為困難，且停止訓練后容易復發(fā)。功能性視力下降與弱視有著許多相似之處，但二者的發(fā)病機制不同，對功能性視力下降者進行弱視訓練往往達不到良好的治療效果，甚至會導致醫(yī)源性近視的發(fā)生發(fā)展。在給予功能性視力下降者雙眼視覺訓練時，應針對主發(fā)因素進行針對性訓練以達到良好的治療效果。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2022-12-29）

（本文編輯：鄭巧蘭）