游曉娥?馬華林?王圳?張欣洲?郭寶春

【摘要】 紅細(xì)胞生成素及其類似物是治療慢性腎臟病（CKD）、惡性腫瘤及化學(xué)治療、自身免疫性疾病和營(yíng)養(yǎng)不良等引起的貧血最有效的藥物。但部分患者尤其是CKD患者在使用促紅細(xì)胞生成素后產(chǎn)生中和抗體，從而導(dǎo)致純紅細(xì)胞再生障礙性貧血（PRCA）的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者的病情與預(yù)后。全面了解抗體介導(dǎo)的PRCA將有助于早期發(fā)現(xiàn)疾病，給予適當(dāng)?shù)臋z測(cè)方法，從而制定合理的治療措施，有利于改善CKD患者預(yù)后。該文對(duì)CKD中抗體介導(dǎo)的PRCA研究進(jìn)展進(jìn)行了系統(tǒng)綜述。

【關(guān)鍵詞】 紅細(xì)胞生成素；純紅細(xì)胞再生障礙性貧血；慢性腎臟??；羅沙司他

Research progress on antibody-mediated pure red cell aplasia in chronic kidney disease You Xiaoe， Ma Hualin， Wang Zhen， Zhang Xinzhou， Guo Baochun. The Second Clinical Medical College， Jinan University， Shenzhen 518020， China

Corresponding author， Guo Baochun， E-mail： guobaochun_1983@163.com

【Abstract】 Erythropoietin and its analogues are the most effective drugs for the treatment of anemia caused by chronic kidney disease （CKD）， malignant tumors and chemotherapy， autoimmune disorders， and malnutrition， etc. However， partial patients， especially CKD patients， can generate neutralizing antibody after use of erythropoiesis-stimulating agents， thereby leading to pure red cell aplasia （PRCA） and severely affecting disease condition and clinical prognosis. Full understanding of antibody-induced PRCA contributes to delivering early diagnosis， appropriate examinations and effective treatment， and enhancing clinical prognosis of CKD patients. In this article， research progress upon antibody-induced PRCA in CKD patients was systematically reviewed.

【Key words】 Erythropoietin； Pure red cell aplasia； Chronic kidney disease； Roxadustat

純紅細(xì)胞再生障礙性貧血（PRCA）是一種罕見(jiàn)的血液系統(tǒng)疾病，其病因可分為特發(fā)性、原發(fā)性以及繼發(fā)于其他原因，如SLE、病毒感染、某些藥物［如促紅細(xì)胞生成素（EPO）］、妊娠和腎衰竭等［1］?？笶PO抗體介導(dǎo)的PRCA是指患者使用紅細(xì)胞刺激劑（ESAs），如重組人促紅細(xì)胞生成素（rHuEPO）后產(chǎn)生抗EPO中和抗體，從而導(dǎo)致的PRCA。ESAs是目前最常見(jiàn)的用于慢性腎臟?。–KD） 性貧血的藥物，自1998年應(yīng)用于臨床以來(lái)，有關(guān)不同品種的EPO導(dǎo)致PRCA的報(bào)告急劇增加。部分PRCA患者可以自發(fā)恢復(fù)或受益于各種治療方法，包括大劑量糖皮質(zhì)激素（激素）、免疫抑制劑以及停止使用EPO等。然而，仍有部分患者對(duì)積極的治療無(wú)反應(yīng)，他們嚴(yán)重依賴于間斷紅細(xì)胞輸注并產(chǎn)生鐵超載，生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。因此，PRCA的診斷和治療仍然是亟待解決的難題。為此，本文對(duì)抗EPO抗體介導(dǎo)的PRCA進(jìn)行綜述，以加深臨床醫(yī)師對(duì)該病的了解。

一、抗EPO抗體介導(dǎo)的PRCA的流行病學(xué)特征

自1988年開(kāi)始EPO被用于治療腎性貧血，起初較少關(guān)于PRCA的報(bào)道。1998年起，Eprex（Epoetin Alfa，僅在美國(guó)境外使用）中的白蛋白穩(wěn)定劑改為合成化合物聚山梨酸酯80，自此PRCA的發(fā)病率逐年上升，并于2002年達(dá)到高峰［2］。曾有隨訪數(shù)據(jù)表明，抗EPO抗體介導(dǎo)的PRCA患者以男性為主，幾乎所有患者通過(guò)皮下途徑接受治療，且大部分患者有使用Eprex［3］。2004年后，由于限制皮下注射EPO和使用特氟龍涂層橡膠，抗EPO抗體誘導(dǎo)的PRCA的發(fā)生率迅速下降［4］。但隨著近年來(lái)生物仿制藥的廣泛使用，PRCA的發(fā)病率有增加趨勢(shì)。

二、抗EPO抗體介導(dǎo)的PRCA的發(fā)生機(jī)制

產(chǎn)品的因素如翻譯后修飾、聚集體、雜質(zhì)，患者的因素如應(yīng)用頻率、治療時(shí)間、聯(lián)合用藥、潛在疾病，以及一些其他因素均會(huì)影響生物仿制藥免疫原性的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，對(duì)rHuEPO來(lái)說(shuō)也不例外［5］。

1. 產(chǎn)品相關(guān)的因素

最初人們認(rèn)為來(lái)自預(yù)充式注射器的未涂覆橡膠塞的有機(jī)滲濾液可能是真正的罪魁禍?zhǔn)?。但隨后小鼠模型實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示滲濾液對(duì)Eprex/Eypo的免疫原性沒(méi)有任何影響，而人和小鼠EPO的氨基酸序列具有高度的同源性［6］。有研究表明聚山梨酸酯80（rHuEPO中的穩(wěn)定劑）可能通過(guò)誘導(dǎo)含EPO膠束的形成，或通過(guò)與預(yù)填充注射器的未涂層橡膠塞釋放的浸出液相互作用，增加Eprex的免疫原性，但這一假說(shuō)與流行病學(xué)并不一致［7］。也有研究報(bào)道表明注射器中的可溶性鎢與藥物蛋白產(chǎn)品的聚集與變形有關(guān)［8］。另外，生物仿制藥與原研藥對(duì)比，在蛋白質(zhì)序列的變化、糖基化的差異、蛋白質(zhì)聚集、生產(chǎn)過(guò)程中出現(xiàn)的污染物和雜質(zhì)、配方的成分和性質(zhì)、儲(chǔ)存和運(yùn)輸過(guò)程，均可能增加PRCA發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)［9］。

2. 患者相關(guān)的因素

EPO除用于CKD性貧血外，同樣廣泛用于惡性腫瘤患者、自身免疫性疾病患者及營(yíng)養(yǎng)不良患者。然而，腎性貧血患者產(chǎn)生的抗體介導(dǎo)PRCA最多，這可能是由于CKD患者使用EPO的時(shí)間更長(zhǎng)、劑量更大、用藥更頻繁，提示了藥物使用的時(shí)間和劑量對(duì)于免疫原性產(chǎn)生的重要性［5］。同時(shí)，患者的遺傳背景會(huì)影響是否產(chǎn)生抗體。多項(xiàng)研究表明，HLA-DRB1*09-DQB1*0309與抗EPO導(dǎo)致的PRCA相關(guān)［10］。此外，患者自身營(yíng)養(yǎng)不良、水和電解質(zhì)紊亂、ACEI/ARB類藥物的使用、甲狀腺功能減退等也可能參與了抗EPO抗體的產(chǎn)生［11］。

3. 藥物使用方式

除上述原因外，藥物使用方式也和PRCA的發(fā)病率相關(guān)。單獨(dú)靜脈注射EPO產(chǎn)生PRCA的報(bào)道較少［2］。這可能是由于皮膚中的抗原提呈細(xì)胞濃度較高，或由于吸收速度較慢，所用蛋白質(zhì)的可利用性更長(zhǎng)，因此皮下給藥比靜脈給藥更容易引起免疫反應(yīng)［12］。然而，皮下注射EPO的生物利用度高、半衰期長(zhǎng)，可減少過(guò)敏反應(yīng)、高血壓、血管栓塞等不良反應(yīng)，且增加了患者自行用藥的可能性是其不可忽視的優(yōu)點(diǎn)。

4. 其他因素

值得注意的是，Casadevall等［13］報(bào)道了一例未接受EPO治療卻發(fā)生EPO抗體介導(dǎo)的PRCA患者，提示了單獨(dú)內(nèi)源性EPO產(chǎn)生抗EPO的抗體也可能導(dǎo)致PRCA的發(fā)生。

三、抗EPO抗體介導(dǎo)的PRCA臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)

1. 臨床表現(xiàn)

抗EPO抗體介導(dǎo)的PRCA的臨床表現(xiàn)包括：接受rHuEPO治療數(shù)周，每周血紅蛋白水平下降10 g/L，為了保持可接受的血紅蛋白水平，每周需要輸注1單位紅細(xì)胞；網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)百分比低于1%；鐵蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度正常或升高；部分患者出現(xiàn)局部或全身變態(tài)反應(yīng)。對(duì)病例系統(tǒng)分析顯示，部分患者會(huì)經(jīng)歷血小板數(shù)量的減少，但一般不會(huì)下降到正常范圍以下。對(duì)于出現(xiàn)以上表現(xiàn)的患者，應(yīng)該警惕PRCA的發(fā)生。

2. 診斷標(biāo)準(zhǔn)

抗EPO抗體介導(dǎo)的PRCA診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：①使用rHuEPO的過(guò)程中出現(xiàn)進(jìn)行性加重的貧血，即使加大rHuEPO劑量，患者癥狀仍無(wú)改善甚至加重，同時(shí)排除透析不充分、營(yíng)養(yǎng)不良、感染、慢性失血、缺鐵等而導(dǎo)致ESAs治療反應(yīng)低下的因素，以及其他可能導(dǎo)致PRCA的原因，如病毒感染、胸腺瘤等；②骨髓檢測(cè)提示紅系增生不良，粒系和巨核系無(wú)明顯改變；③血清中檢測(cè)到抗EPO抗體。其中骨髓及血清學(xué)檢查是診斷重點(diǎn)［14］。對(duì)于抗EPO抗體陰性的患者，若臨床表現(xiàn)高度懷疑PRCA，應(yīng)嘗試重復(fù)檢測(cè)及使用不同的方法檢測(cè)。同時(shí)對(duì)于抗EPO抗體陽(yáng)性的患者，需要檢測(cè)抗EPO抗體的中和活性，因?yàn)椴⒎撬锌笶PO抗體都具有中和活性。

四、抗EPO抗體的檢測(cè)技術(shù)

研究表明，抗EPO抗體的檢測(cè)結(jié)果和滴度因抗體特性和使用的方法而異［15］。只有選擇性的檢測(cè)平臺(tái)能夠檢測(cè)到不同的EPO抗體譜系，這表明在臨床中一些抗EPO抗體很可能在檢測(cè)中被遺漏。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)該掌握不同的抗EPO抗體檢測(cè)方法的優(yōu)缺點(diǎn)，在適當(dāng)?shù)那闆r下選擇合適的檢測(cè)方法。

1. ELISA

ELISA是目前應(yīng)用最廣泛的藥物抗體檢測(cè)方法，具有易于掌握、容易操作的特點(diǎn)。然而這種方法費(fèi)時(shí)費(fèi)力、靈敏度相對(duì)較低，低親和力抗體可能會(huì)因?yàn)槎啻蜗礈於鵁o(wú)法測(cè)出，造成假陰性結(jié)果。間接ELISA在一定程度上克服了表位遮蔽問(wèn)題，但對(duì)高親和力抗體J、E和H相對(duì)于其他抗體的識(shí)別能力較弱。橋聯(lián)ELISA是一種改進(jìn)的方法，通過(guò)在固定化的EPO和酶聯(lián)的EPO之間形成橋梁來(lái)提高檢測(cè)的特異度，但是生物素結(jié)合EPO的程序差異會(huì)導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果不同，因此如果該方法用于檢測(cè)臨床樣本中存在的多種抗EPO抗體，則需要修改EPO生物素化程序［16］。

2. 表面等離子體共振

使用Biacore技術(shù)的表面等離子體共振（SPR）是一種檢測(cè)抗EPO抗體的通用技術(shù)，具有可以檢測(cè)到低親和力抗體的優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)，SPR提供了對(duì)抗體反應(yīng)的詳細(xì)分析，包括早期（IgG1和IgM）和晚期反應(yīng)以及不同親和力的抗體反應(yīng)。然而，檢測(cè)靈敏度低，設(shè)備和操作成本高是其不可忽視的缺點(diǎn)。此外，由于該設(shè)備的特點(diǎn)，需要熟練的操作人員，檢測(cè)血清樣本后需要頻繁的維護(hù)，這大大限制了其臨床應(yīng)用［17］。

3. 放射免疫沉淀法

在放射免疫沉淀法（RIPA）分析中，血清抗體在溶液中與放射性核素125I標(biāo)記的促紅細(xì)胞生成素結(jié)合，得到的復(fù)合物被固相抗球蛋白試劑捕獲，并通過(guò)離心沉淀進(jìn)行分析。該方法簡(jiǎn)單易用，對(duì)高親和力IgG抗體具有高特異度、高靈敏度。此外，Swanson等［18］使用的改良RIPA允許檢測(cè)EPO特異性的IgM抗體。因此，RIPA能夠檢測(cè)不同親和力和同種類型的抗體，如果操作得當(dāng)，RIPA可以檢測(cè)所有抗體，包括IgG和IgM異型。這種方法的缺點(diǎn)是需要使用放射性核素125I［19］。

4. 電化學(xué)發(fā)光分析（ECL）

MSD平臺(tái)的ECL近年來(lái)受到人們的關(guān)注。與ELISA相比，ECL洗滌步驟較少，適合免疫原性篩選，但成本較高。雖然快速分離的低親和力抗體C較難識(shí)別，但有報(bào)道橋接ECL具有較高的靈敏度，可以檢測(cè)除抗體B外的所有抗體，正在成為替代ELISA的方法［20］。

5. 體外生物學(xué)測(cè)定

前述方法均可用于檢測(cè)患者血清中是否存在與EPO結(jié)合的抗體，但并不能證明抗體的中和活性如何。體外生物學(xué)測(cè)定是唯一可用于定量檢測(cè)抗EPO抗體中和活性的方法。鑒于這種檢測(cè)費(fèi)用昂貴，僅在其他檢測(cè)方法獲得的結(jié)果與臨床表現(xiàn)不一致時(shí)才有必要進(jìn)行［21］。

除上述檢測(cè)方法外，螢光素酶免疫共沉淀系統(tǒng)（LIPS）和SPR一樣能夠識(shí)別所有抗體。AlphaLisa均相ELISA法沒(méi)有洗滌步驟，可以檢測(cè)除抗體B外的所有抗體。相互作用網(wǎng)絡(luò)Bio-Plex檢測(cè)的抗體譜與AlphaLisa相同，但滴度要低得多，特別是對(duì)高親和力的抗體J、E和H。細(xì)胞系法無(wú)法檢測(cè)到IgM抗體I和G，但可以檢測(cè)到所有其他抗體，包括低親和力的抗體B和C［21］。上述檢測(cè)方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)，而選擇合適的檢測(cè)方法將有助于早期診斷疾病。

五、治療方案

1. 停用藥物

一旦高度懷疑抗EPO抗體介導(dǎo)的PRCA，及時(shí)停藥是非常必要的。體外研究表明，即使是大劑量的ESAs也不能克服抗EPO抗體的中和能力，相反可能會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的全身免疫反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)［22］。曾有單獨(dú)停用rHuEPO后PRCA成功緩解的報(bào)道［23］。但對(duì)于大部分患者而言，單純停藥幾乎都無(wú)法從 PRCA中恢復(fù)［24］。

2. 免疫抑制劑

一項(xiàng)研究報(bào)道了未接受免疫抑制劑治療的、抗EPO抗體介導(dǎo)的PRCA患者恢復(fù)率為2%，接受免疫抑制劑患者的治療恢復(fù)率達(dá)52%［3］。常用的免疫抑制劑包括環(huán)孢素、環(huán)磷酰胺、激素，以及生物制劑如利妥昔單抗等。EPO介導(dǎo)的PRCA標(biāo)準(zhǔn)療法是用環(huán)孢素或環(huán)磷酰胺聯(lián)合潑尼松治療［25］。據(jù)報(bào)道，單用環(huán)孢素治療PRCA患者的總有效率為67%，環(huán)孢素聯(lián)合激素治療PRCA患者的總有效率為87%。有報(bào)道指他克莫司對(duì)EPO誘導(dǎo)的PRCA有效［26］。Chen等［27］還報(bào)道西羅莫司對(duì)PRCA患者完全緩解率達(dá)58.3%，這似乎是一個(gè)有前景的選擇。近期有許多使用利妥昔單抗治療EPO相關(guān)性PRCA的報(bào)道。在筆者團(tuán)隊(duì)已發(fā)表的一篇報(bào)道中，有一例患者在使用其他藥物無(wú)效的情況下，使用利妥昔單抗有效緩解病情［28］。但上述藥物僅有個(gè)案報(bào)道，需要更系統(tǒng)的分析及更大范圍的臨床試驗(yàn)探討免疫抑制劑在抗EPO抗體導(dǎo)致的PRCA中的療效。

3. 持續(xù)促紅細(xì)胞生成素受體激活劑

持續(xù)促紅細(xì)胞生成素受體激活劑（CERA）是第三代ESAs，關(guān)于其誘導(dǎo)PRCA的報(bào)道較少，可能是用于替代EPO的潛在藥物［29］。

4. 缺氧誘導(dǎo)因子-脯氨酸羥化酶抑制劑

缺氧誘導(dǎo)因子-脯氨酸羥化酶抑制劑（HIF-PHIs）通過(guò)穩(wěn)定HIF從多方面治療腎性貧血。其代表藥物羅沙司他已多次被報(bào)道在使用免疫抑制劑的情況下，成功用于抗EPO抗體介導(dǎo)的PRCA的治療，甚至有無(wú)需使用免疫抑制劑、單獨(dú)用于PRCA治療的病例［30］。然而，羅沙司他也有一定的局限性。因?yàn)榭笶PO抗體可能同時(shí)影響內(nèi)源性和外源性EPO，因此羅沙司他對(duì)抗體滴度較高的抗EPO抗體介導(dǎo)的PRCA患者可能無(wú)效。對(duì)于免疫抑制劑治療后抗體檢測(cè)為陰性的抗EPO抗體介導(dǎo)的PRCA患者，使用羅沙司他治療不僅可以提高患者的血紅蛋白水平，還可以降低PRCA的復(fù)發(fā)率。因此在使用免疫抑制劑的基礎(chǔ)上，羅沙司他是一種很有前景的藥物，但是對(duì)于其單獨(dú)用于EPO相關(guān)PRCA和療效還需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

5. 紅細(xì)胞生成素模擬肽

Peginesatide是一種紅細(xì)胞生成素模擬肽，已被證明可糾正CKD患者的抗體介導(dǎo)的PRCA，其氨基酸序列不同于重組EPO，因此它不與抗EPO抗體發(fā)生交叉反應(yīng)，但因其嚴(yán)重的不良反應(yīng)而退出市場(chǎng)。EPO-018B也是一種基于合成肽的促紅細(xì)胞生成刺激劑，克服了目前批準(zhǔn)的ESA不足，包括抗EPO抗體介導(dǎo)的PRCA［31］。然而，EPO-018B的安全性還需要在未來(lái)的臨床研究中進(jìn)一步證實(shí)。同時(shí)，Peginesatide的不良反應(yīng)令EPO-018B使用需更加謹(jǐn)慎。

6. 基因工程

針對(duì)EPO蛋白序列上的HLA-Ⅱ類等位基因的突變已被證明可在體外降低免疫原性。對(duì)于因HLA-DRB1*09基因的高表達(dá)而對(duì)rHuEPO具有免疫原性的患者，基因工程化的rHuEPO可能是潛在的替代候選藥物［32］。

7. 腎移植

正如前文所提到的，腎移植的有效性已被許多病例報(bào)道證實(shí)，無(wú)疑是目前有效率較高的治療手段之一［33］。但其臨床應(yīng)用由于腎源的缺乏而受到限制。

8. 重新再使用ESAs

對(duì)于許多CKD患者而言，ESAs治療的好處是無(wú)可否認(rèn)的，以至于很難不考慮重新開(kāi)始ESAs治療。到目前為止，有許多從抗體介導(dǎo)的PRCA中恢復(fù)后再次成功接受ESA治療的病例報(bào)道［34］。然而，終末期腎病的患者仍會(huì)產(chǎn)生少量的EPO，因此需警惕復(fù)發(fā)。

除上述方法外，大劑量Ig沖擊、血漿置換等均被證明對(duì)抗體介導(dǎo)的PRCA有效，而腎臟病學(xué)的專家也在探索更加有效的治療方案。

六、結(jié) 語(yǔ)

目前，抗EPO抗體介導(dǎo)PRCA的發(fā)病機(jī)制、最佳檢測(cè)手段及治療方案仍不明確，因此應(yīng)加強(qiáng)對(duì)疾病發(fā)病機(jī)制的研究，探索更加簡(jiǎn)單、有效的檢測(cè)方法，尋求更好的預(yù)防及治療方案，以令更多的PRCA患者獲益。

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（收稿日期：2022-12-16）

（本文編輯：林燕薇）