黃怡靜, 溫小明, 金 晶, 徐玲玲

1 病例介紹

患者,女,36歲,因“發(fā)現(xiàn)血鉀低2月余”于2021年11月16日收治入南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院。患者訴入院2月余前常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)血鉀2.0 mmol/L,訴有四肢麻木感,當(dāng)時(shí)無(wú)明顯心悸、胸悶不適,無(wú)肢體乏力,外院住院予以補(bǔ)鉀治療,同時(shí)完善腎上腺超聲等檢查“未見明顯異?！?。出院后患者口服“氯化鉀緩釋片”,監(jiān)測(cè)血鉀波動(dòng)在3.0～3.2 mmol/L,未完全回升至正常范圍,再次就診南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院?；颊叻裾J(rèn)既往高血壓病、甲狀腺疾病病史。否認(rèn)類似家族史。入院查體:體溫36.5 ℃,脈搏89次/min,呼吸18次/min,血壓122/71 mmHg。心律齊,心臟聽診未聞及明顯雜音,四肢肌力5級(jí)。入院后暫停補(bǔ)鉀藥物治療,查2次血鉀低時(shí)同步尿鉀水平高(血鉀分別為3.09 mmol/L和2.61 mmol/L時(shí),查尿鉀分別為58 mmol/24 h和54 mmol/24 h)。查肝功、腎功、血脂、游離甲功、甲狀腺抗體、血兒茶酚胺、血漿游離甲氧基腎上腺素和甲氧基去甲腎上腺素未見明顯異常,查血皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotropic hormone,ACTH)、24 h尿游離皮質(zhì)醇水平未見明顯異常。予補(bǔ)鉀治療后于2021年11月22日查鉀3.52 mmol/L,血?dú)夥治鏊釅A度、碳酸氫根未見異常;檢查提示低腎素濃度(1.47 ng/L,參考值范圍4.0～38.0 ng/L)、醛固酮23.86 ng/dl(參考值范圍4.00～31.00 ng/dl)、高醛固酮腎素比值(aldosterone to renin ratio,ARR)16.23[(ng/dl)/(ng/L)],切點(diǎn)5.7[(ng/dl)/(ng/L)]、甲狀旁腺素(parathyroid,PTH)升高(74.62 pg/ml,參考值范圍15.00～65.00 pg/ml)。查心電圖、胸片、心臟彩超未見明顯異常。查腎上腺CT增強(qiáng):左側(cè)腎上腺外支見一稍低密度結(jié)節(jié)影,大小約18 mm×16 mm,其邊界及周圍脂肪間隙清晰,左側(cè)腎上腺內(nèi)支與體部未見明顯異常。右腎上腺及雙腎大小、形態(tài)及密度未見明顯異常?？紤]左側(cè)腎上腺腺瘤可能性大(見圖1)。查動(dòng)態(tài)血壓提示患者血壓不高,24 h血壓平均值為102/64 mmHg,最高收縮壓120 mmHg,最高舒張壓72 mmHg,白晝血壓平均值為102/64 mmHg,夜間血壓平均值為103/65 mmHg。結(jié)合患者病史排除消化道鉀攝入不足或腹瀉、使用利尿劑和細(xì)胞內(nèi)外鉀分布異常等情況所致低血鉀。對(duì)于其他致低鉀血癥的疾病進(jìn)行鑒別診斷:本例患者尿鉀高提示腎性失鉀,而查血?dú)馕匆娞妓釟涓惓?不支持腎小管酸中毒、Gitelman綜合征、Bartter綜合征;患者腎素低,醛固酮水平正常范圍內(nèi)偏高,ARR值升高,排除高腎素高醛固酮疾病(如腎素瘤、腎動(dòng)脈狹窄),排除低腎素低醛固酮疾病(如先天性腎上腺皮質(zhì)增生、Liddle綜合征)。本例患者存在單側(cè)腎上腺占位,查血皮質(zhì)醇、血ACTH、24 h尿游離皮質(zhì)醇均未見異常,排除庫(kù)欣綜合征。發(fā)現(xiàn)ARR值升高后進(jìn)一步行原發(fā)性醛固酮增多癥(primary aldosteronism,PA)確診試驗(yàn):生理鹽水輸注試驗(yàn)、卡托普利試驗(yàn)均不能被抑制,確診為PA,考慮醛固酮瘤。2021年12月2日于外科行腹腔鏡左側(cè)腎上腺腫塊切除術(shù)。術(shù)中可見腎上腺外支有一腫塊,大小約1.5 cm×1.6 cm,術(shù)中觸碰腫塊時(shí)患者血壓無(wú)明顯波動(dòng),將腎上腺外支部分與腫塊共同切除。術(shù)后病理結(jié)果大體所見:灰黃色組織1塊,體積為2.5 cm×1.9 cm×1.4 cm,內(nèi)見結(jié)節(jié),直徑2 cm,表面見完整包膜,切面金黃色,質(zhì)軟(見圖2)。病理診斷:(左側(cè)腎上腺及腫物)腎上腺皮質(zhì)腺瘤。患者術(shù)后第3天恢復(fù)正常飲食并停所有補(bǔ)鉀藥物。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月門診隨訪復(fù)查血鉀正常,分別為4.20 mmol/L和3.92 mmol/L。術(shù)前、術(shù)后監(jiān)測(cè)血壓未見升高。術(shù)后3個(gè)月門診復(fù)查血壓113/65 mmHg,復(fù)查早上8點(diǎn)皮質(zhì)醇、ACTH未見異常,腎素濃度(26.61 ng/L)升至正常、醛固酮水平(13.04 ng/dl)較前降低、ARR值[(0.49(ng/dl)/(ng/L)]降至正常,PTH水平(48.29 pg/ml)降至正常。

?腎上腺CT平掃:左側(cè)腎上腺外支可見一稍低密度影,大小約18 mm×16 mm(箭頭所示);?腎上腺CT增強(qiáng):左側(cè)腎上腺外支稍低密度影,邊界及周圍脂肪間隙清晰(箭頭所示)

?HE×100;?HE×200,瘤組織主要由伴豐富胞漿內(nèi)脂滴的亮細(xì)胞和含脂質(zhì)稀少嗜酸性胞漿的暗細(xì)胞構(gòu)成,與周圍分界清晰,核分裂象偶見

2 討論

2.1PA指腎上腺皮質(zhì)自主分泌醛固酮,導(dǎo)致體內(nèi)潴鈉排鉀,血容量增多,腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性受抑制的綜合征。臨床主要表現(xiàn)為高血壓合并低血鉀,大多數(shù)PA患者血壓升高,而其中低血鉀發(fā)生率可不足50%。血壓正常的PA患者在人群中罕見,1972年由Brooks等[1]首次報(bào)道,Jia等[2]統(tǒng)計(jì)目前血壓正常的PA共90余例。此類患者多為中年女性,一般以低鉀血癥的癥狀起病,影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腎上腺腺瘤[3]。本例中年女性患者起病與文獻(xiàn)[3]報(bào)道相符。此類PA患者血壓正常的原因可能為無(wú)血管或腎臟疾病,其血管順應(yīng)性可處理過(guò)多的血容量,健康的腎單位可排泄增加的水鈉量,以此控制血壓不升高。而血壓正常的PA患者多為中年女性的原因可能是孕激素為鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑;雌激素可通過(guò)調(diào)節(jié)內(nèi)皮和血管平滑肌細(xì)胞起到血管舒張作用,下調(diào)腎素血管緊張素系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng),并調(diào)節(jié)引起高血壓的激素(如心房利鈉肽),以此來(lái)抵消血管收縮作用。此外,基因的突變或多樣性也可能通過(guò)心房利鈉肽、腎上腺髓質(zhì)激素、內(nèi)皮一氧化氮和(或)影響鈉離子的攝取等因素調(diào)整血管緊張度,抵消了醛固酮增多的升血壓作用[3]。在血壓正常的PA患者中,也不一定就會(huì)合并低鉀血癥及腎上腺腺瘤。因?yàn)檠洰惓＜澳I上腺占位的患者通常都會(huì)進(jìn)行篩查,所以既往血壓正常的PA可存在一定的臨床選擇偏倚。有學(xué)者對(duì)210名血壓正常者進(jìn)行篩查,發(fā)現(xiàn)29名參與者滿足PA標(biāo)準(zhǔn)的自主醛固酮分泌,推測(cè)PA并不是“有或無(wú)”,而是隨著臨床和生化逐步進(jìn)展的,其臨床癥狀表現(xiàn)可由輕微到顯著過(guò)渡[4]。

2.2此類血壓正常的PA患者的高血壓風(fēng)險(xiǎn)仍較高,可逐步出現(xiàn)高血壓,仍需進(jìn)行隨訪[5]。研究發(fā)現(xiàn),血壓正常的100名參與者通過(guò)5年隨訪,診斷血壓正常的PA患者13例中有11例(85%)發(fā)展為高血壓,而未診斷PA的血壓正常者87人中僅20例(23%)發(fā)展為高血壓[6]。醛固酮的過(guò)量分泌還可導(dǎo)致心臟不良后果,血壓正常的PA患者的心室肥厚率及心臟舒張功能下降率的風(fēng)險(xiǎn)增加[7]。故對(duì)于未手術(shù)治療的血壓正常的PA患者,除了隨訪血壓外,還需監(jiān)測(cè)心臟彩超情況。

2.3本病例診斷PA,術(shù)前血鈣磷正常而PTH水平升高。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,PTH水平升高與醛固酮的自主分泌相關(guān)[8]。PA促進(jìn)了尿鈣的排出,從而導(dǎo)致PTH水平升高[9-10]。針對(duì)PA治療后,PTH水平可相應(yīng)下降,故PTH可作為PA療效的評(píng)估指標(biāo)[8,10]。本例PA患者術(shù)后3個(gè)月療效較好,血鉀、醛固酮、ARR水平維持正常,PTH水平亦降至正常,與文獻(xiàn)描述相符。臨床上對(duì)于血壓正常但存在低鉀血癥和(或)腎上腺腺瘤的患者需進(jìn)行PA篩查,以免遺漏。對(duì)未手術(shù)治療的正常血壓PA患者,需定期隨訪血壓及心臟彩超情況。