張程程, 吳 亮, 范 江

重癥肌無力是一種以肌肉無力和疲勞為特征的自身免疫性疾病,是由B細(xì)胞介導(dǎo)的,與針對神經(jīng)肌肉連接處的乙酰膽堿受體(acetylcholine receptor,Ach-R)、肌肉特異性激酶(muscle-specific kinase,MuSK)、低密度脂蛋白受體相關(guān)蛋白4(low-density lipoprotein receptor-related protein 4,LRP4)或神經(jīng)肌肉接頭處突觸后膜上聚集蛋白(agrin)的抗體有關(guān)[1]。重癥肌無力的治療主要包括藥物治療、手術(shù)治療和免疫調(diào)節(jié)治療等方式[1-6]。常用的藥物包括乙酰膽堿酯酶抑制劑、免疫抑制劑和類固醇等。乙酰膽堿酯酶抑制劑可以增強(qiáng)神經(jīng)肌肉傳導(dǎo),免疫抑制劑可以抑制免疫系統(tǒng)的異常反應(yīng),類固醇可以抑制免疫系統(tǒng)的炎癥反應(yīng),從而改善癥狀。免疫調(diào)節(jié)治療是一種新型的治療方法,目前正在逐步發(fā)展中,該療法主要包括單克隆抗體、細(xì)胞治療和基因治療等。這些治療方法可以通過調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)的功能,減輕癥狀,在一定程度上改善患者的生活質(zhì)量。重癥肌無力患者大部分存在胸腺異常。據(jù)統(tǒng)計(jì),高達(dá)10%～15%的重癥肌無力患者合并有胸腺瘤,30%～45%的胸腺瘤患者合并有重癥肌無力[7]。胸腺是一種位于胸腔內(nèi)的淋巴器官,其主要作用是參與免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)。在重癥肌無力患者體內(nèi),抗體攻擊神經(jīng)肌肉接頭,導(dǎo)致神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)受損,繼而出現(xiàn)肌肉無力和疲勞的癥狀,而胸腺則是產(chǎn)生這些抗體的主要場所之一。因此,通過切除胸腺來減輕免疫系統(tǒng)的攻擊,可以有效緩解癥狀,改善患者的生活質(zhì)量。

1 胸腺擴(kuò)大切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證

胸腺擴(kuò)大切除術(shù)適用于幾乎所有的胸腺瘤患者以及其他帶有乙酰膽堿受體抗體的重癥肌無力患者。適應(yīng)證:重癥肌無力患者,特別是年輕女性患者;治療藥物無效或不能耐受的患者;有胸腺腫瘤或胸腺增大的患者;有胸腺炎癥或其他嚴(yán)重疾病的患者。尤其適用于帶有乙酰膽堿受體抗體的重癥肌無力、癥狀不局限于眼肌型、年齡<50歲,且重癥肌無力持續(xù)時間較短者。對于50～65歲、病程較長、僅出現(xiàn)眼部癥狀或單純抗膽堿酯酶藥物完全緩解的患者,應(yīng)考慮對個別患者進(jìn)行胸腺擴(kuò)大切除術(shù)[8]。老年人和虛弱患者的小而緩慢生長的胸腺瘤可以通過常規(guī)的CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn),一般不需要手術(shù)。胸腺擴(kuò)大切除術(shù)可以顯著增加患者總生存期[1]。超過一半的重癥肌無力患者可能會出現(xiàn)異位胸腺組織,常見的位置為前縱隔脂肪組織、心包膈角、主動脈肺窗、頸區(qū)(氣管前脂肪)和膈神經(jīng)外側(cè)。異位胸腺發(fā)病機(jī)制是正常下降過程停止、退化失敗或者胸腺組織在下降過程中離位。Li等[9]總結(jié)了幾個常見的解剖區(qū)域異位胸腺組織的發(fā)生率:前縱隔脂肪內(nèi)33.2%,心膈角旁脂肪內(nèi)13.6%,主動脈-肺動脈窗10.4%,頸部氣管前脂肪內(nèi)7.5%,膈神經(jīng)外側(cè)3.9%,主動脈-腔靜脈溝1.6%,無名靜脈后0.7%。胸腺擴(kuò)大切除術(shù)過程中應(yīng)注意清掃這些區(qū)域的脂肪組織。到目前為止,尚無成像技術(shù)能在術(shù)前有效定位異位胸腺組織。由于異位胸腺組織的存在,單純的胸腺切除術(shù)后,患者會出現(xiàn)重癥肌無力復(fù)發(fā)的情況,為了解決這一問題,胸腺擴(kuò)大切除術(shù)逐漸進(jìn)入人們的視野[10]。

2 胸腺擴(kuò)大切除術(shù)的切除范圍

盡管異位胸腺組織在1912年已被Wenglowksi首次提出[9],但直到1975年Masaoka等[11]才發(fā)現(xiàn)縱隔脂肪中異位胸腺組織在胸腺包囊外的發(fā)生率很高,并總結(jié)出胸腺和所有縱隔脂肪組織的擴(kuò)大切除術(shù)對于重癥肌無力患者是非常必要的。從此之后,許多回顧性研究開始在重癥肌無力患者中進(jìn)行有限的胸腺切除和擴(kuò)大胸腺切除術(shù),得出的結(jié)論是,手術(shù)切除越徹底,癥狀的緩解率越高[12]?，F(xiàn)在,胸腺擴(kuò)大切除術(shù)是一種常用的治療重癥肌無力的外科手術(shù)方式,其主要作用是通過切除胸腺以及潛在的異位胸腺組織來減輕免疫系統(tǒng)的攻擊,從而達(dá)到緩解癥狀的目的。自20世紀(jì)50年代以來,胸腺擴(kuò)大切除術(shù)已成為治療重癥肌無力的主要手段之一[13]。多項(xiàng)研究表明,胸腺擴(kuò)大切除術(shù)治療重癥肌無力的效果顯著,可以有效緩解癥狀,很大程度改善患者的生活質(zhì)量[13-16]。根據(jù)相關(guān)研究,胸腺擴(kuò)大切除術(shù)后,70%～80%的患者可以達(dá)到病情穩(wěn)定狀態(tài),癥狀得到明顯緩解。此外,一些研究還表明,胸腺擴(kuò)大切除術(shù)可能具有長期的治療效果,能夠使患者長期保持病情穩(wěn)定,這可能與切除了可能存在的異位胸腺組織,阻止了重癥肌無力的復(fù)發(fā)有關(guān)。

3 胸腺擴(kuò)大切除術(shù)的手術(shù)入路

胸腺切除入路包括前正中胸骨劈開、頸部聯(lián)合劍突下切口、全電視胸腔鏡下(completely video-assisted thoracoscopic surgery,CVATS)、電視輔助胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)與機(jī)器人手術(shù)。胸腺擴(kuò)大切除術(shù)的手術(shù)入路途徑?jīng)Q定了切除范圍[17-21]。理論上,更廣泛的頸部縱隔脂肪組織切除增加了異位胸腺組織切除的機(jī)會,從而增加了肌無力癥狀緩解的機(jī)會。切除越完整,臨床效果越好,已經(jīng)成為胸腺擴(kuò)大切除術(shù)的國際共識[22-23]。盡管胸

腺擴(kuò)大切除術(shù)入路和范圍多種多樣,最終目的都是為了充分暴露手術(shù)操作范圍,盡可能地完整切除胸腺以及前縱隔脂肪組織,縮短手術(shù)操作時間,減輕手術(shù)本身給患者帶來的創(chuàng)傷,“完整+快速+微創(chuàng)”是胸腺擴(kuò)大切除術(shù)的主要追求目標(biāo)。傳統(tǒng)的胸腺擴(kuò)大切除術(shù)需要經(jīng)胸骨正中劈開,手術(shù)視野暴露較為充分,可完整切除胸腺以及縱隔脂肪組織,但手術(shù)創(chuàng)傷大,患者恢復(fù)時間長,并發(fā)癥發(fā)生率高。而目前在許多中心,經(jīng)胸骨入路已被微創(chuàng)手術(shù)所取代,如胸腔鏡手術(shù)和機(jī)器人手術(shù)[24-25]。經(jīng)單側(cè)胸壁胸腔鏡胸腺擴(kuò)大切除術(shù),雖然手術(shù)創(chuàng)傷小,患者恢復(fù)較快,但手術(shù)操作視野暴露有限,并不能很順利地切除對側(cè)胸腺及心包前脂肪組織。機(jī)器人輔助胸腺擴(kuò)大切除術(shù),對比傳統(tǒng)手術(shù)方式,可以更容易完成偏遠(yuǎn)和難以到達(dá)區(qū)域的精準(zhǔn)切除,例如胸腺上角[26],組織創(chuàng)傷小,恢復(fù)時間短,疼痛少,美容效果好。由于機(jī)器人設(shè)備難以普及,費(fèi)用昂貴等原因,機(jī)器人輔助胸腺擴(kuò)大切除術(shù)較少開展?；谀壳耙延械氖中g(shù)方式,本團(tuán)隊(duì)研發(fā)設(shè)計(jì)了一套雙拉鉤懸吊系統(tǒng),并于2016年開展雙拉鉤懸吊法胸腔鏡下胸腺擴(kuò)大切除術(shù)。

4 劍突下雙拉鉤胸腔鏡下胸腺擴(kuò)大切除術(shù)的手術(shù)流程

麻醉成功后患者取截石位,常規(guī)消毒鋪巾。劍突下切口逐層切開,長約4 cm,達(dá)到劍突表面,游離劍突表面軟組織,切除劍突,鈍性分離劍突下間隙。取頸靜脈切跡上約1 cm切口,沿頸靜脈切跡向后下置入拉鉤,劍突下置入拉鉤,雙拉鉤提起胸骨后間隙。于右側(cè)鎖骨中線第三肋間切口,長約2 cm,逐層切開入胸腔,胸腔鏡探查如上。電刀分離胸骨后間隙,至左無名靜脈水平,電刀沿膈肌上、心包表面游離心膈角處脂肪組織。以超聲刀沿雙側(cè)膈神經(jīng)前方、胸骨后、心包表面、雙側(cè)內(nèi)乳血管間仔細(xì)分離。沿上腔靜脈向上游離,顯露左右無名靜脈,仔細(xì)鈍性分離左無名靜脈,Hemlock夾閉胸腺血管近心端,超聲刀離斷遠(yuǎn)端。沿左無名靜脈上方、右頭臂干前方,仔細(xì)游離上方軟組織達(dá)甲狀腺下極。完整切除胸腺及前縱隔脂肪組織。胸腔內(nèi)嚴(yán)密止血,用溫鹽水沖洗胸腔,吸凈沖洗液,劍突下切口置入胸引管1根,清點(diǎn)紗布器械無誤,鼓肺后逐層關(guān)胸,術(shù)畢。

5 劍突下雙拉鉤胸腔鏡下胸腺擴(kuò)大切除術(shù)的臨床應(yīng)用

本團(tuán)隊(duì)首創(chuàng)的雙拉鉤懸吊系統(tǒng)開展了一項(xiàng)臨床試驗(yàn),目的是評價自制雙拉鉤懸吊系統(tǒng)用于劍突下胸腔鏡全胸腺切除術(shù)的效果。本項(xiàng)臨床試驗(yàn)選擇2016年11月至12月的17例住院治療的術(shù)前診斷為胸腺瘤的患者,男7例,女10例,年齡(57±10)歲,行雙拉鉤懸吊劍突下胸腔鏡全胸腺切除術(shù)。結(jié)果17例患者均手術(shù)順利,術(shù)后未見明確的拉鉤相關(guān)并發(fā)癥,均痊愈出院。手術(shù)便捷安全地完全切除胸腺,值得推廣[27]。劍突下雙拉鉤懸吊系統(tǒng)問世之后,受到同行的廣泛關(guān)注和認(rèn)可。毛全等[28]采用回顧性研究方法,選擇2018年1月至12月在該院住院的胸腺占位合并重癥肌無力患者41例,均行雙懸吊拉鉤輔助劍突下胸腔鏡胸腺擴(kuò)大切除術(shù),結(jié)果41例患者均順利完成手術(shù),平均手術(shù)時間(83.43±24.32)min,均完整切除胸腺及周圍脂肪組織,無使用雙懸吊拉鉤相關(guān)并發(fā)癥,無其他手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。說明應(yīng)用雙懸吊拉鉤輔助行劍突下胸腔鏡胸腺擴(kuò)大切除術(shù)治療胸腺占位合并重癥肌無力患者,能擴(kuò)大手術(shù)視野及操作空間,手術(shù)創(chuàng)傷小,手術(shù)過程順利,安全可靠,值得推廣應(yīng)用。經(jīng)劍突下胸腔鏡手術(shù)是最近開展起來的新技術(shù),劍突下作為手術(shù)通道行胸腔鏡胸腺手術(shù)國內(nèi)外均有相關(guān)報(bào)道[29-31]。劍突周圍無骨性結(jié)構(gòu),術(shù)中操作不易損傷肋間神經(jīng),取出標(biāo)本繞開肋間,術(shù)后放置引流管也不會造成神經(jīng)壓迫,不易引起肋間神經(jīng)的病變,而且避免了正中劈胸骨給患者帶來的巨大創(chuàng)傷以及對呼吸循環(huán)等生理功能的影響,患者術(shù)后疼痛輕,大大降低了因?yàn)樾g(shù)后疼痛不敢咳嗽而導(dǎo)致的痰液潴留、肺炎和肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生。本術(shù)式術(shù)后引流管放置時間短、住院時間短、切口美觀,對于要求手術(shù)切口美觀以及心肺功能較差的老年及體弱患者尤為適用。常規(guī)的經(jīng)劍突下入路胸腺擴(kuò)大切除術(shù)有不少局限。該入路徹底清掃雙側(cè)心膈角脂肪困難?；颊叩捏w型特點(diǎn)對該手術(shù)入路影響很大,特別是胸骨下角較小的患者,鏡孔和器械孔間距小,器械活動范圍受限,容易相互干擾而影響手術(shù)操作。需要合適的胸廓長徑,過長則操作器械無法到達(dá)處理部位,過短則器械操作幅度大、不夠精準(zhǔn)。肥胖或者腫瘤組織過大患者,手術(shù)操作空間小,視野范圍小,組織濺射嚴(yán)重,需頻繁清潔鏡面,影響術(shù)野清晰度和延長手術(shù)時間。該入路可限制部分心臟活動,特別是對心臟功能耐受能力較差者影響較大[32]。劍突下雙拉鉤系統(tǒng)可以很好地暴露胸骨后間隙,為盡可能地清除胸腺及其前縱隔脂肪組織提供了較好的操作空間:能夠完全暴露胸腺上極、甲狀腺下極、雙側(cè)膈神經(jīng),方便探明病變的性質(zhì)、腫瘤浸潤的范圍、周圍有無轉(zhuǎn)移等情況。雙拉鉤系統(tǒng)拉力強(qiáng)大而穩(wěn)定,可隨意牽開胸骨至所需要的程度,充分暴露術(shù)野,擴(kuò)大縱隔手術(shù)的操作空間,便于開展各類胸腔鏡縱隔手術(shù),不受患者體型和腫瘤組織大小的限制;避免了人拉鉤不持久易疲勞的缺點(diǎn);適用于不同型號的手術(shù)床和不同情況需要,打包、消毒、攜帶方便,安裝迅速簡便[27]。同時手術(shù)視野暴露完全使手術(shù)過程更加便捷,可以完整切除胸腺以及前縱隔脂肪組織;患者手術(shù)創(chuàng)傷相比經(jīng)胸骨胸腺擴(kuò)大切除術(shù)小,失血量少,術(shù)后疼痛輕,患者恢復(fù)時間較短,滿意度較好。對于胸腺擴(kuò)大切除術(shù),劍突下雙拉鉤胸腔鏡手術(shù)是安全、便捷、快速、有效的,無需正中劈開胸骨,雙拉鉤懸吊系統(tǒng)可以更好地暴露操作空間,術(shù)者可以將胸腺及其前縱隔脂肪組織徹底切除,失血量更少,明顯縮短手術(shù)時間,降低了手術(shù)難度,減輕了患者術(shù)后疼痛,縮短了住院時間。雙拉鉤懸吊劍突下胸腔鏡全胸腺切除術(shù)值得推廣。但是,胸腺擴(kuò)大切除術(shù)也存在一定的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),如出血、感染、胸腺切除不徹底和肺部并發(fā)癥等。因此,在進(jìn)行手術(shù)治療前,需要權(quán)衡手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)和收益,選擇最適合患者的治療方案。

6 結(jié)語

總之,胸腺擴(kuò)大切除術(shù)有多種手術(shù)入路,且各有其優(yōu)點(diǎn)和局限性,臨床應(yīng)用需要根據(jù)重癥肌無力患者的實(shí)際情況以及術(shù)者的習(xí)慣進(jìn)行個體化的選擇。胸腺擴(kuò)大切除術(shù)已逐漸成為重癥肌無力外科手術(shù)治療的主要方式之一,與此同時,外科醫(yī)師還在不斷探索更加快捷有效的手術(shù)方式,期待進(jìn)一步提高患者的生存周期和生活質(zhì)量。