李輝 吳艷芳

1煙臺市煙臺山醫(yī)院腫瘤外科 264001；2煙臺市煙臺山醫(yī)院肝膽外科 264001

直腸癌為臨床常見的消化道惡性腫瘤，早期以便血、大便形狀改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，隨疾病進展可出現(xiàn)體重下降、腸道功能減退及腫瘤局部浸潤或轉(zhuǎn)移癥狀，危害患者身心健康〔1〕。腸造口術(shù)是延續(xù)直腸癌患者生命的有效治療手段，是指將人體某段腸管通過手術(shù)的方式轉(zhuǎn)移至腹壁外，適當(dāng)固定后使腸道排泄物通過人工造口來保持糞便/腸內(nèi)容物順利排出的功能〔2〕。但術(shù)后患者因身體生理及解剖形象變化，將降低其社會交往和日常生活體驗，且多數(shù)患者自護意識與能力低下、疾病認知程度較弱，導(dǎo)致自我管理能力不足，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險與康復(fù)需求普遍較高，嚴重影響術(shù)后康復(fù)與生活質(zhì)量。常規(guī)護理側(cè)重于疾病治療及基礎(chǔ)護理等措施，缺乏院外延伸護理干預(yù)與指導(dǎo)，雖可改善部分臨床癥狀，但提升患者自我管理能力與遵醫(yī)行為等方面難以奏效。因此提供持續(xù)康復(fù)指導(dǎo)在內(nèi)的延續(xù)護理措施，幫助患者掌握疾病自我管理是當(dāng)前首要護理目標。同伴支持模式是指由年齡相仿、相似生活環(huán)境/經(jīng)歷、文化背景、社會身份的兩個或多個個體，在相互尊重的基礎(chǔ)上建立觀念、想法和感受共享、信息和行為技能分享的團體康復(fù)模式〔3〕。本研究將基于同伴支持的延續(xù)護理應(yīng)用于直腸癌永久性腸造口術(shù)后患者中，以探討其應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月至2021年6月煙臺市煙臺山醫(yī)院直腸癌永久性腸造口術(shù)患者120例為研究對象。納入標準：①符合直腸癌診斷標準〔4〕且均行永久性腸造口術(shù)；②意識清晰且認知正常，能夠獨立完成各項調(diào)查者；③自愿參與該研究并簽署知情同意書。排除標準：①既往有精神疾病史或心理障礙；②合并嚴重其他臟器器質(zhì)性病變；③中途退出或拒絕配合調(diào)查。根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為傳統(tǒng)組和研究組各60例，兩組基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 一般資料情況(n)

1.2 方法

傳統(tǒng)組提供常規(guī)護理，主要包含手術(shù)宣教、術(shù)后注意事項、切口護理、管道護理、造口袋更換方式、生活指導(dǎo)、出院指導(dǎo)及院外隨訪等。研究組在此基礎(chǔ)上實施基于同伴支持的延續(xù)護理模式，共3個月，具體流程如下。

1.2.1成立護理團隊 由具備豐富疾病治療經(jīng)驗的專科醫(yī)生1名、通過培訓(xùn)獲得國際造口治療師資質(zhì)的護士長1名以及豐富臨床護理經(jīng)驗的責(zé)任護士2名與同伴支持成員10名共同組成該小組，同時明確組員護理職責(zé)，醫(yī)護人員負責(zé)對護理實施指導(dǎo)、內(nèi)容調(diào)整、患者健康教育、延續(xù)護理方案的制定與實施、干預(yù)效果評價與執(zhí)行反饋等；同伴支持成員主要負責(zé)輔助延續(xù)護理方案的實施等。同伴支持成員遴選標準為：當(dāng)前或曾經(jīng)患有直腸癌且行永久性結(jié)腸造口手術(shù)治療者、病情穩(wěn)定且自我管理能力良好、中專以上文化程度、有時間且熱心于公益活動、熟練使用微信或QQ等社交軟件、語言表達能力較強、社會功能水平較高、自愿參加本研究并對研究內(nèi)容與患者信息嚴格保密。組內(nèi)成員在查閱相關(guān)文獻、咨詢專家基礎(chǔ)上，結(jié)合永久性腸造口患者康復(fù)重點和特點，制定詳細的延續(xù)護理方案。

1.2.2同伴支持成員培訓(xùn) 醫(yī)護者采用造口患者自護能力與自我管理能力問卷對同伴支持成員進行能力評估,針對其掌握度薄弱環(huán)節(jié)制定針對性培訓(xùn)計劃,培訓(xùn)方式:一對一、角色扮演、情景模擬、現(xiàn)場演示、集體講座;培訓(xùn)內(nèi)容:造口基礎(chǔ)知識(造口原理、護理重要性、造口袋佩戴與更換、造口并發(fā)癥預(yù)防、不良反應(yīng)與護理問題)、造口技能(造口袋更換方式、周圍皮膚護理與清潔、廢棄物處理、造口袋選擇)、心理護理(患者心理狀態(tài)評估、情感交流方式、患者互動方式),使其具備專業(yè)性知識與技能,以及溝通協(xié)調(diào)與互動示教能力。培訓(xùn)結(jié)束后經(jīng)臨床知識與操作系統(tǒng)考核均為合格方可正式加入同伴支持小組。

1.2.3同伴支持延續(xù)護理的實施

1.2.3.1尋找同伴 出院前結(jié)合患者年齡、文化程度、生活背景等情況，為其尋找一位年齡相仿，性格匹配的小組支持成員作為本次護理同伴，按照同伴支持者與患者1∶6比例進行分組，在同伴支持者與患者接觸之前，由護理人員提前對患者一般情況進行評估，并將每位患者出院計劃和時間告知同伴支持者，出院時各小組分別建立微信群，由同伴支持者為群主，醫(yī)護人員作為管理員共同參與整個活動計劃并動態(tài)評估干預(yù)過程。

1.2.3.2定向評估階段 醫(yī)護者結(jié)合奧馬哈問題系統(tǒng)中永久性腸造口患者護理問題評估體系〔5〕明確患者延續(xù)護理問題與需求，該體系從軀體生理、心理社會及健康相關(guān)行為3方面評分，≤3分則表明該問題存在，以此作為干預(yù)依據(jù)，延續(xù)護理問題與干預(yù)對策和形式，見表2。

表2 護理問題與延續(xù)護理方案

1.2.3.3出院第1周(健康相關(guān)行為干預(yù)) 該階段由醫(yī)護者與同伴支持者共同參與干預(yù)，通過入戶訪視，了解患者造口自我護理情況及造口并發(fā)癥發(fā)生情況，(1)采用造口模型示范為患者講解正確造口袋更換流程與所需用物(溫水、毛巾或紗布、棉簽、造口底盤及造口袋、造口尺、造口剪刀、造口護膚粉、皮膚保護膜、防漏膏/防漏可塑貼環(huán))。①揭除：造口袋揭下時應(yīng)由上往下，動作輕柔緩慢；②清潔：使用溫水清潔造口周圍皮膚并吸干水分，確保皮膚干燥；③佩戴：將切口粘貼中心孔徑比造口直徑大1～2 cm的范圍，粘貼時動作輕柔，避免反復(fù)粘貼；④檢查：定期檢查造口底盤情況，出現(xiàn)滲漏及時更換，造口袋1/3滿時需清除糞便或更換。(2)教會患者造口回縮、脫垂、狹窄、缺血壞死、水腫及肉芽腫等并發(fā)癥現(xiàn)象識別與處理，每日檢查患者造口清潔、尺寸測量、涂抹皮膚保護膜等護理情況。

1.2.3.4出院2～3 w(軀體/生理干預(yù)) ①該階段由醫(yī)護者作為主要干預(yù)者，通過微信群內(nèi)發(fā)放圖片、推送文章，針對周圍皮膚銀屑病、機械性損傷、過敏性皮炎及真菌感染等并發(fā)癥進行護理認知教學(xué)，指導(dǎo)患者加強造口周圍皮膚觀察，注意造口皮膚是否發(fā)紅、破潰，及時針對性用藥。②指導(dǎo)患者利用小鏡子等工具，觀察自身造口情況，引導(dǎo)其接納造口的存在，自主記錄每日造口更換與疼痛現(xiàn)象，并教會患者采用引導(dǎo)式幻想管理或以音樂、冥想放松等形式轉(zhuǎn)移疼痛或不適感。③制作微信宣教視頻為患者提供持續(xù)性在線指導(dǎo)，內(nèi)容包含腸造口評估、選擇、更換、皮膚清潔、腸造口自我管理、并發(fā)癥影響因素、飲食介紹與注意事項、造口擴肛技術(shù)等。同時編造造口袋更換口訣：一揭二洗三檢查，四量五剪待干燥，六撒七抹八上膏，九貼十封手捂牢，以提高患者造口自我護理能力。

1.2.3.5出院第4周(心理社會干預(yù)) 同伴支持者組織患者參加“玫瑰擁護者”團體活動，團體活動地點為醫(yī)院大病房，每次活動人數(shù)為18～24人(3～4組)，共開展3次，1月1次，每次45～60 min，內(nèi)容主要為：互相分享居家康復(fù)期間生活經(jīng)驗與個人護理經(jīng)驗，共同探討生活、保健知識、情感與疾病等方面應(yīng)對措施。內(nèi)容包含：講述個人健康行為方式帶來的益處；分享自己生活心得，傳播積極生活態(tài)度；普及自我管理重點與造口自我護理重要性，保持良好心態(tài)與情緒的重要性，同伴支持給自身帶來的幫助與影響等，以達到患者共鳴，減輕焦慮與排斥心理，提高患者健康信念。結(jié)束后發(fā)放居家護理思維導(dǎo)圖〔6〕(圖1)，通過微信、電話實現(xiàn)循環(huán)教育-持續(xù)康復(fù)-延續(xù)指導(dǎo)的干預(yù)過程，保障患者康復(fù)有效性與連續(xù)性。同時利用家庭關(guān)懷機制，盡可能滿足患者心理、精神需求，并告知家屬良好家庭關(guān)懷的重要性，增強患者歸屬感與心理彈性。

圖1 永久性腸造口術(shù)護理思維導(dǎo)圖

1.3 觀察指標

①采用腸造口患者自我管理問卷(EPSQ)〔7〕評估兩組患者干預(yù)前后自我管理能力，該問卷共30個條目，包含日常生活管理、造口護理管理、癥狀管理、心理管理與信息管理5個維度，采用Likert 5級評分法，總分30～150分，分數(shù)越高表明自我管理能力越好。經(jīng)檢測該量表Cronbach α系數(shù)0.90，具有良好的信效度。②觀察并比較兩組患者護理期間糞水性皮炎、脫垂、狹窄、回縮、造口旁疝、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率，總概率越低表明護理效果越好。③采用造口自我護理能力量表〔8〕評估兩組患者干預(yù)前后自我護理水平，該表包含自我護理意愿、自我護理知識與自我護理技能三方面，共27條目，各條目采用0～3分計分法，總分81分，得分越高則表明自我護理能力越好。經(jīng)檢測該量表Cronbach α系數(shù)0.86，具有良好的信效度。④質(zhì)量控制：入院后研究者與患者進行交流，對調(diào)查對象解釋本研究的目的、意義和研究過程，所有的調(diào)查資料均由研究者本人親自收集。指標收集時間分別為入院時、干預(yù)3月后，填寫問卷前使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語；填寫過程如有疑問，采用一致性的語言解釋；填寫完畢后，由研究者當(dāng)場檢查量表和問卷，如有漏項或不完整及時補填相關(guān)信息。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組自我管理能力比較

干預(yù)前，兩組自我管理能力各維度評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，研究組自我管理能力評分顯著高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組自我管理能力比較(分，

2.2 兩組并發(fā)癥情況比較

干預(yù)后，研究組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組并發(fā)癥情況比較〔n(%)〕

2.3 兩組自我護理能力比較

干預(yù)前，兩組自我護理能力各維度評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，研究組自我護理能力評分顯著優(yōu)于傳統(tǒng)組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組自我護理能力比較(分，

3 討論

3.1 基于同伴支持的延續(xù)護理對直腸癌永久性腸造口術(shù)患者自我管理能力的影響

直腸癌是指從齒狀線至直腸乙狀結(jié)腸交界處之間的惡性腫瘤，多發(fā)于中老年群體，永久性腸造口術(shù)為該癥重要治療手段，但多項腸造口居家健康管理質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)，疾病本身及手術(shù)引起的生理、病理變化，將對患者軀體功能、生理功能、精神狀態(tài)造成嚴重影響，且因自護技能不足，術(shù)后腸造口及造口皮膚相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生是影響患者術(shù)后生活質(zhì)量、自我認知、心理社會適應(yīng)能力的獨立影響因素〔9〕。自我管理是指個體通過自身健康意念和信念，采取相應(yīng)健康行為來促進或維持自身健康，并對疾病癥狀不斷實施監(jiān)控、管理和護理的過程，以實現(xiàn)減少疾病對自身心理、社會情感及家庭等方面帶來的負面影響，使其長期堅持治療或護理的行為能力〔10〕。本研究對永久性腸造口患者實施基于同伴支持的延續(xù)護理后，研究組自我管理能力評分顯著高于傳統(tǒng)組，其原因可能與該護理重視患者疾病認知的提升有關(guān)。本研究通過成立同伴支持護理小組，且對成員實施嚴格、專業(yè)的培訓(xùn)，使其具備和掌握更正確和完善的疾病知識及技能，以患者護理需求和問題為切入點，將常規(guī)醫(yī)療護理與患者自身個性特征相結(jié)合，制定出靈活、貼切、針對性護理措施，滿足不同患者需求，促進患者得到同質(zhì)化的自護知識與技能。通過醫(yī)護-同伴支持者協(xié)同入戶訪視階段為患者詳細介紹臨床癥狀、造口形成原理、腸造口護理重點、并發(fā)癥類型、識別與對策及相關(guān)康復(fù)內(nèi)容等知識，調(diào)動患者自我管理的主動性。

3.2 基于同伴支持的延續(xù)護理對直腸癌永久性腸造口術(shù)患者自我護理及并發(fā)癥的影響

永久性腸造口患者在出院后需面臨長期、繁重的自我護理工作，患者與家屬自我護理技能和護理知識掌握度是控制和降低相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險，提高生理、心理及社會適應(yīng)方面總體健康狀況的重要因素〔11-12〕。本研究表明該護理可顯著提升患者自我護理能力，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，與莫小雨等〔13〕結(jié)論相符。究其原因為：同伴支持模式屬團體康復(fù)的一種，與常規(guī)護理相比較，改變了以往單方面灌輸健康宣教的模式，相較于普通知識傳授，更加側(cè)重于態(tài)度討論與技能培訓(xùn)，通過減少孤立感、鼓勵健康行為、促進積極心理狀態(tài)和提供信息，變被動服務(wù)為主動服務(wù)，使患者在良好和諧、互助互愛氛圍下提高健康信念與管理能力，改善自身健康〔14〕。相關(guān)研究表明〔15〕，以同伴支持為主體的延續(xù)護理可對個體自護能力、生活行為、疾病觀念起到正向影響作用，在預(yù)防性健康行為的預(yù)測、健康教育的實施、提升自我管理等方面均取得可觀的應(yīng)用價值。本研究同伴支持者利用微信群為宣教渠道，增強患者造口認知程度，幫助患者掌握自我護理重點，明確疾病管理意義及自身參與的重要性，通過微信視頻提高患者自我護理意識與動機，同時思維導(dǎo)圖的應(yīng)用對相關(guān)并發(fā)癥采用癥狀-處理對策層級呈現(xiàn)，使其全面掌握并發(fā)癥發(fā)生原因、表現(xiàn)及護理知識，加強自身監(jiān)護病情的主觀性，以提高患者長期自我護理依從性。

綜上所述，基于同伴支持的延續(xù)護理能幫助直腸癌永久性腸造口術(shù)患者意識到自我護理與自我管理行為的重要性，主動采納健康相關(guān)行為，減少造口并發(fā)癥風(fēng)險，促進生存質(zhì)量的提高。

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