詹晨光， 張順聰， 楊志東， 唐永超， 李永賢， 莫國業(yè)

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

隨著社會(huì)人口老齡化進(jìn)程的加快，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）發(fā)病率逐年升高[1]，其中相當(dāng)一部分發(fā)生在胸椎，其臨床癥狀主要表現(xiàn)為傷椎處劇烈疼痛，活動(dòng)時(shí)加劇，而部分胸椎OVCF 患者除了骨折部位局限性疼痛外，還可伴有疼痛沿肋間神經(jīng)放射的癥狀，多表現(xiàn)為胸前區(qū)或肋弓處疼痛[2]。目前，經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、止痛效果明顯等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為治療OVCF 的主要措施之一[3]。但臨床觀察發(fā)現(xiàn)，有部分胸椎OVCF 患者在接受了PVP治療后，肋間神經(jīng)痛癥狀改善不明顯。目前，關(guān)于胸椎PVP 術(shù)后殘余肋間神經(jīng)痛治療方面的文獻(xiàn)較少。本研究運(yùn)用膈下逐瘀湯治療胸椎PVP 術(shù)后殘余肋間神經(jīng)痛，取得了較為滿意的臨床效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2021年1月至2022年3 月期間在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脊柱骨科病房接受治療的32 例胸椎OVCF 的PVP 術(shù)后殘余肋間神經(jīng)痛患者為研究對象。按完全隨機(jī)方法（數(shù)字隨機(jī)表法）將患者隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組各16 例。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求并通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號：JY2022-190）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折診療與管理專家共識(shí)》[4]中OVCF的診斷標(biāo)準(zhǔn)及中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《臨床診療指南》[5]中繼發(fā)性肋間神經(jīng)痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①年齡≥60歲；②符合上述OVCF的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；③接受了PVP 手術(shù)治療；④術(shù)前及術(shù)后均有明確的相應(yīng)骨折節(jié)段肋間神經(jīng)痛癥狀；⑤依從性好，能配合相關(guān)治療和病情評估，并簽署了知情同意書；⑥病歷資料及隨訪資料完整的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①未經(jīng)過PVP 手術(shù)治療的患者；②術(shù)前無明確的相應(yīng)骨折節(jié)段肋間神經(jīng)痛癥狀的患者；③術(shù)后肋間神經(jīng)痛癥狀已完全消失的患者；④既往有帶狀皰疹病史的患者；⑤合并有心腦血管等嚴(yán)重原發(fā)性疾病的患者；⑥依從性差，未嚴(yán)格按照規(guī)定方案進(jìn)行治療，或病歷資料及隨訪資料不完整的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 給予塞來昔布膠囊口服治療。用法：塞來昔布膠囊（石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20 203297；規(guī)格：100 mg/粒），口服，每次100 mg，每天2 次，于術(shù)后第2天開始服用，療程為4周。

1.5.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合膈下逐瘀湯內(nèi)服治療。膈下逐瘀湯的方藥組成：桃仁、紅花、當(dāng)歸、甘草各9 g，五靈脂、川芎、牡丹皮、赤芍、烏藥各6 g，香附、枳殼各4 g，延胡索3 g。上述中藥均由廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院中藥房提供。每天1 劑，煎取300 mL，分2 次服用，療程為4周。

1.5.3 注意事項(xiàng) 治療期間，2 組患者均不得使用其他可以緩解疼痛的藥物及治療措施。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 疼痛程度評估 采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分法評估患者的疼痛程度，即采用一把標(biāo)有0～10數(shù)字的尺子，由患者給出能代表其自身疼痛程度的分?jǐn)?shù)。其中，0 分表示無痛，1～3 分表示輕度疼痛，4～6 分表示中度疼痛，7～10 分表示重度疼痛。分別于治療前和治療3 d、2周、4周后進(jìn)行評分。

1.6.2 功能障礙程度評估 采用Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry dability index，ODI）評分法評估疾病對患者日?；顒?dòng)功能的影響程度，該量表由疼痛強(qiáng)度、生活自理、提物、行走、坐位、站立、睡眠、性生活、社會(huì)活動(dòng)、旅游等10 項(xiàng)組成，每項(xiàng)0～5 分。得分越高，表明功能障礙越嚴(yán)重。分別于治療前和治療3 d、2周、4周后進(jìn)行評分。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]，根據(jù)治療前后疼痛VAS 評分的變化情況評價(jià)療效，采用尼莫地平法計(jì)算療效指數(shù)：療效指數(shù)=（治療前VAS 評分-治療后VAS 評分）/治療前VAS評分×100%。具體療效標(biāo)準(zhǔn)：①治愈：治療后肋間神經(jīng)痛癥狀消失，療效指數(shù)≥75%；②顯效：治療后肋間神經(jīng)痛癥狀明顯減輕，50% ≤療效指數(shù)＜75%；③有效： 治療后肋間神經(jīng)痛癥狀好轉(zhuǎn)，25%≤療效指數(shù)＜50%；④無效：治療后肋間神經(jīng)痛癥狀無明顯緩解，療效指數(shù)＜25%?？傆行?（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)（S-W檢驗(yàn)），若數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布且方差齊，則組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；反之，則組內(nèi)比較采用配對樣本W(wǎng)ilcoxon 符號秩檢驗(yàn)，組間比較采用非參數(shù)獨(dú)立樣本Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.12組患者基線資料比較表1 和表2 結(jié)果顯示：2 組患者的性別、年齡、骨密度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折椎體節(jié)段等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明2 組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

表1 2組椎體成形術(shù)后殘余肋間神經(jīng)痛患者基線資料（計(jì)量資料）比較Table 1 Comparison of baseline data（measurement data）between the two groups of patients with residual intercostal neuralgia after percutaneous vertebroplasty（±s）

表1 2組椎體成形術(shù)后殘余肋間神經(jīng)痛患者基線資料（計(jì)量資料）比較Table 1 Comparison of baseline data（measurement data）between the two groups of patients with residual intercostal neuralgia after percutaneous vertebroplasty（±s）

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表2 2組椎體成形術(shù)后殘余肋間神經(jīng)痛患者基線資料（計(jì)數(shù)資料）比較Table 2 Comparison of baseline data（enumeration data）between the two groups of patients with residual intercostal neuralgia after percutaneous vertebroplasty[例（%）]

2.22組患者治療前后VAS評分比較表3 結(jié)果顯示：治療前，2組患者的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，除對照組治療3 d后的VAS 評分改善不明顯（P＞0.05）外，2 組患者各個(gè)觀察時(shí)間點(diǎn)的VAS 評分均較治療前明顯改善（P＜0.05），且觀察組在治療2 周和4 周后對VAS評分的改善作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組椎體成形術(shù)后殘余肋間神經(jīng)痛患者治療前后視覺模擬量表（VAS）評分比較Table 3 Comparison of pain visual analogue scale（VAS）scores before and after treatment between the two groups of patients with residual intercostal neuralgia after percutaneous vertebroplasty （±s，分）

表3 2組椎體成形術(shù)后殘余肋間神經(jīng)痛患者治療前后視覺模擬量表（VAS）評分比較Table 3 Comparison of pain visual analogue scale（VAS）scores before and after treatment between the two groups of patients with residual intercostal neuralgia after percutaneous vertebroplasty （±s，分）

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組同期比較

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2.32組患者治療前后ODI評分比較表4結(jié)果顯示：治療前，2 組患者的ODI 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療3 d、2 周、4 周后，2 組患者的ODI 評分均較治療前改善（P＜0.05），且觀察組在治療2 周和4 周后對ODI 評分的改善作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表4 2組椎體成形術(shù)后殘余肋間神經(jīng)痛患者治療前后Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評分比較Table 4 Comparison of Oswestry dysfunction index（ODI）scores before and after treatment between the two groups of patients with residual intercostal neuralgia after percutaneous vertebroplasty（±s，分）

表4 2組椎體成形術(shù)后殘余肋間神經(jīng)痛患者治療前后Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評分比較Table 4 Comparison of Oswestry dysfunction index（ODI）scores before and after treatment between the two groups of patients with residual intercostal neuralgia after percutaneous vertebroplasty（±s，分）

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組同期比較

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2.42組患者臨床療效比較表5結(jié)果顯示：治療4 周后，觀察組的總有效率為93.75%（15/16），對照組為81.25%（13/16），組間比較（秩和檢驗(yàn)），觀察組的療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 2組椎體成形術(shù)后殘余肋間神經(jīng)痛患者臨床療效比較Table 5 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with residual intercostal neuralgia after percutaneous vertebroplasty[例（%）]

3 討論

目前椎體成形術(shù)（PVP）治療胸椎骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）后殘余肋間神經(jīng)痛的機(jī)制尚不明確，Choi H J 等[7]在對10 例胸椎OVCF 合并肋間神經(jīng)痛患者行PVP 后發(fā)現(xiàn)，僅有50%患者肋間神經(jīng)痛癥狀得到緩解，認(rèn)為肋間神經(jīng)痛的發(fā)生與中柱壓縮損傷肋間神經(jīng)相關(guān)；而黃覓等[8]發(fā)現(xiàn)，約40%的胸椎OVCF 合并肋間神經(jīng)痛患者PVP 術(shù)后疼痛緩解不明顯，甚至出現(xiàn)肋間神經(jīng)痛加重的表現(xiàn)，認(rèn)為PVP 術(shù)不能改善軟組織環(huán)境，局部的炎性介質(zhì)堆積是導(dǎo)致術(shù)后神經(jīng)痛緩解不佳的重要原因之一。王圣軒等[9]發(fā)現(xiàn)術(shù)前仰臥位疼痛緩解與否，是預(yù)測PVP治療胸椎OVCF合并肋間神經(jīng)痛術(shù)后能否改善的重要體征，并提出椎間孔狹窄程度及脊柱穩(wěn)定性可能是影響肋間神經(jīng)痛療效的重要因素。

骨質(zhì)疏松性胸椎壓縮性骨折屬于中醫(yī)“骨痿”“骨痹”等范疇。胸椎壓縮性骨折后，氣血運(yùn)行不暢，瘀滯胸脅，不通則痛，故而出現(xiàn)胸背痛、肋間神經(jīng)痛等癥狀。因此，在PVP 術(shù)后肋間神經(jīng)痛的中醫(yī)藥治療中，應(yīng)以活血化瘀、通絡(luò)止痛為法。

膈下逐瘀湯出自清代醫(yī)家王清任所著《醫(yī)林改錯(cuò)》，主治瘀血結(jié)于膈下，肝郁氣滯之兩脅及腹部疼痛有痞塊者。胸椎壓縮性骨折后，氣血瘀滯于脅肋處，不通則痛，從而導(dǎo)致脅肋痛及肋間神經(jīng)痛等癥狀，且術(shù)中難免會(huì)損傷鄰近肌肉和軟組織，從而加劇胸脅處瘀血情況，導(dǎo)致PVP 術(shù)后肋間神經(jīng)痛緩解效果不佳，可見氣滯血瘀是其主要病機(jī)，因此，臨床上我們運(yùn)用膈下逐瘀湯治療PVP術(shù)后殘余肋間神經(jīng)痛。方中當(dāng)歸、赤芍、川芎養(yǎng)血行血，桃仁、紅花、五靈脂、牡丹皮破結(jié)散瘀，烏藥、香附、枳殼、延胡索行氣止痛，甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏活血祛瘀、行氣止痛之功效。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，活血化瘀類中藥具有抗炎、鎮(zhèn)痛、抑制免疫等作用，能有效改善微循環(huán)，降低血小板聚集性和黏附性，從而解除局部瘀滯，改善骨組織的血供及代謝，減輕臨床疼痛癥狀[10-11]。由此可見，膈下逐瘀湯中大量運(yùn)用活血化瘀、行氣止痛的中藥，將有助于促進(jìn)脅肋處瘀血的消散與吸收，從而起到緩解肋間神經(jīng)痛的效果。

董昌將[12]的研究發(fā)現(xiàn)，膈下逐瘀湯能有效促進(jìn)微循環(huán)，改善組織缺氧和神經(jīng)營養(yǎng)。胡向丹等[13]發(fā)現(xiàn)，膈下逐瘀湯可抑制血小板聚集及血栓形成，有擴(kuò)張血管、改善血流、鎮(zhèn)靜止痛的功效。弭陽等[14]的臨床研究發(fā)現(xiàn)，膈下逐瘀湯具有抗菌消炎止痛、增強(qiáng)機(jī)體免疫力作用，同時(shí)還具有良好的鎮(zhèn)痛效果。王建忠等[15]臨床上運(yùn)用膈下逐瘀湯治療胸腰椎骨折，表明其能有效促進(jìn)骨折恢復(fù)，減輕腹脹痛、面赤、口臭等伴隨癥狀，改善患者的全身狀況。

本研究結(jié)果顯示：治療4周后，觀察組的總有效率為93.75%（15/16），對照組為81.25%（13/16），組間比較，觀察組的療效明顯優(yōu)于對照組，且觀察組在治療2 周及4 周后對VAS 評分和ODI 評分的改善作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05 或P＜0.01），充分證明膈下逐瘀湯在治療胸椎PVP 術(shù)后殘余肋間神經(jīng)痛中具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上聯(lián)合膈下逐瘀湯在改善胸椎PVP 術(shù)后殘余肋間神經(jīng)痛方面療效確切，其療效優(yōu)于單純常規(guī)西藥治療。