劉利國， 田敏訥， 奎瑜

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510120；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405）

骶髂關(guān)節(jié)錯縫癥又名骶髂關(guān)節(jié)紊亂綜合征、骨盆旋移綜合征等，是臨床常見疾患，好發(fā)于青壯年、女性及運動員，尤其是產(chǎn)后婦女[1]。產(chǎn)后女性由于孕期相關(guān)激素分泌造成骶髂關(guān)節(jié)周圍韌帶松弛及腰腹側(cè)肌肉力量下降，這一特殊生理結(jié)構(gòu)變化會使得脊柱兩側(cè)生物力學(xué)失衡，因此，在外力的作用下，產(chǎn)婦很容易發(fā)生骶髂關(guān)節(jié)失穩(wěn)、錯位、功能受限等[2]。這種產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)錯縫癥，主要表現(xiàn)為腰痛或坐骨神經(jīng)痛，并伴有腰腿部活動受限或盆底功能障礙等癥狀[3]。目前，針對產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)錯縫癥，臨床多以非手術(shù)治療為主，如采取針刺、藥物、小針刀或推拿手法等治療，其中，尤以小針刀療法或推拿手法治療最為多見。相關(guān)研究報告顯示，單獨運用小針刀或手法治療，皆難以取得令人滿意的臨床療效[4]。手法治療對遷延不愈的患者療效欠佳，僅對患病時間較短者具備一定的近期療效[5]；小針刀療法雖然可以通過剝離切開病變軟組織之間的粘連，但難以快速復(fù)位錯縫的關(guān)節(jié)。而本研究采用小針刀療法與手法聯(lián)合治療產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)錯縫癥，取得顯著療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取2022 年5 月至2022 年10 月廣東省中醫(yī)院門診收治的60 例明確診斷為產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)錯縫癥的患者為研究對象。按隨機數(shù)字表將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各30 例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會審議通過，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求并通過廣東省中醫(yī)院倫理委員會的審核批準，倫理號：YF2022-068-01。

1.2 診斷標準

參照2012 年頒布的中華中醫(yī)藥學(xué)會行業(yè)標準《中醫(yī)整脊常見病診療指南》[6]關(guān)于“骶髂關(guān)節(jié)錯縫癥”的診斷標準擬定。（1）有外傷史，或婦女有妊娠生育史；（2）臨床表現(xiàn)為下腰部疼痛伴有患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)、臀部外上方疼痛、肌肉緊張，彎腰、翻身及患側(cè)曲髖曲膝等活動時可引起癥狀加重，患側(cè)下肢疼痛乏力，偶有下肢放射性疼痛、麻木感，自覺雙下肢不等長，可伴有下腹部、會陰部不適及月經(jīng)紊亂等盆腔臟器功能失調(diào)的表現(xiàn)；（3）骶髂關(guān)節(jié)局部壓痛或叩痛，雙下肢不等長，髂后上棘處有凹陷感或飽滿感，單腿站立試驗陽性，骨盆分離擠壓試驗、“4”字試驗、床邊試驗均為陽性，病情嚴重者可見脊柱代償性側(cè)彎、雙下肢不等長等；（4）輔助檢查骨盆正位X 線檢查提示：患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)間隙不均、骨盆發(fā)生旋轉(zhuǎn)即左右閉孔不對稱等，CT檢查可見骶髂關(guān)節(jié)面不對稱。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準；②癥狀首發(fā)于產(chǎn)后，且為妊娠足月生產(chǎn)的婦女；③年齡在22～49 歲之間；④病情穩(wěn)定，病程不小于1個月且不超過1年；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準

①治療部位有皮膚受損或感染的患者；②伴有腰骶部其他嚴重疾病，如：腰椎結(jié)核、強直性脊柱炎、骨質(zhì)疏松癥、腰椎真性滑脫的患者；③合并有心腦血管、肝、腎等臟器嚴重器質(zhì)性病變、惡性腫瘤、精神病的患者；④不能完成全部臨床觀察的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組

給予手法治療。具體操作方法如下：囑患者取俯臥位，先在患者腰骶部進行局部按摩放松3～5 min，再進行查體，判斷患者骶髂關(guān)節(jié)錯縫情況：前錯縫者，采用單髖過屈復(fù)位法；后錯位者，采用單髖過伸復(fù)位法。注意復(fù)位時術(shù)者需固定患者健側(cè)下肢，以防止骨盆旋轉(zhuǎn)，影響復(fù)位效果。

前錯位復(fù)位手法：以右側(cè)為例?；颊哐雠P于床沿，兩下肢伸直。術(shù)者立于患者右側(cè)，以右手握住患者右踝或小腿近端，左手扶按右膝，并囑助手按壓左下肢膝關(guān)節(jié)。術(shù)者先屈曲患者右側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)，內(nèi)收外展5 ～7 次。再將患者右髖、膝關(guān)節(jié)過度屈伸至脅肋部，同時，趁患者沒注意之時，術(shù)者用力下壓其右髖、膝關(guān)節(jié)，如果有關(guān)節(jié)復(fù)位響聲傳出，或術(shù)者手下感覺到了關(guān)節(jié)復(fù)位感，即說明手法復(fù)位完畢。

后錯位復(fù)位手法：囑患者右側(cè)臥位，雙下肢均自然伸直，其中，患肢在上，健肢在下。術(shù)者立于患者身后，右手掌根頂推患側(cè)髂后上棘，左手握左踝。先小幅度過伸患肢，趁患者不備，術(shù)者以左手牽拉左踝使患肢過伸，右手同時用力頂推患者髂后上棘，兩手向相反方向推拉，如果有關(guān)節(jié)復(fù)位響聲傳出，或術(shù)者手下感覺到了關(guān)節(jié)復(fù)位感，即說明手法復(fù)位完畢。

1.5.2 觀察組

在對照組治療的基礎(chǔ)上，配合小針刀療法治療。手法治療操作后，囑患者取俯臥位，醫(yī)者在下腰部L4～5、S1橫突處或骶骨面、臀中肌等高應(yīng)力點處，使用龍膽紫記號筆標記。戴好無菌手套，標記點區(qū)域碘伏常規(guī)消毒。將2%的利多卡因注射液與0.9%生理鹽水1∶1 混合后，用注射器抽取后在標記點進行局部麻醉。將漢章牌一次性無菌小針刀（北京卓越友華醫(yī)療器械有限公司，規(guī)格：0.6 mm × 40 mm）采用縱切或扇形分解，以彈性進針，對高應(yīng)力點進行松解，最后在松解部位留置消毒氣罐5 min。待取罐后再消毒局部，貼敷輸液貼。

1.5.3 常規(guī)處理

2 組患者均進行日常腰骶部功能鍛煉，屈膝放松平躺在床上，頭和肩貼于床面，脊柱后部發(fā)力，收緊腹部向上拱起腰腹，臀部離開床面，保持幾秒后放松回到初始位置。

1.5.4 療程

2組患者均每周治療1次，連續(xù)治療3周為1個療程，治療1個療程后觀察療效。

1.5.5 隨訪

在結(jié)束療程后的1個月，約患者來門診就診或進行電話隨訪，再次評估患者各項指標的情況。

1.6 觀察指標

分別于治療前、治療后及療程結(jié)束后隨訪1個月時，記錄2 組患者疼痛視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）評分[7]、骶髂關(guān)節(jié)功能日本骨科協(xié)會（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評分[8]與Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）評分[9]的變化情況。

1.6.1 疼痛程度評估

使用一條長約10 cm 的疼痛分數(shù)尺，尺面兩端分別為“0”分端和“10”分端，共分為10 個刻度。其中，越接近“0”分端代表疼痛程度越低，“0”分表示無痛；越接近“10”分端代表疼痛程度越高，其中，“10”分代表最劇烈、無法忍受的疼痛。讓患者對自身的實際疼痛情況進行評估，并在疼痛分數(shù)尺上做好標記。分數(shù)越高，代表疼痛癥狀越明顯。

1.6.2 JOA評分

采用JOA 評分進行觀察，本表總分為29 分。對產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)錯縫患者的癥狀主訴、日?；顒庸δ堋⑴R床體征等方面做出一個總體的評價，并針對每一項不同表現(xiàn)評判不同評分，評分范圍為0 ～29分。評分越低，則代表功能障礙越明顯。

1.6.3 ODI評分

本量表主要從疼痛（疼痛程度、痛對睡眠的影響）、單項功能（提/攜物、坐、站立、行走）和個人綜合功能（日常活動能力、社會活動和郊游）3 個方面評定患者的功能障礙。每個條目最低得分為0 分，最高得分為5 分，分數(shù)越高，則代表功能障礙程度越嚴重；將10 個條目答案的相應(yīng)得分累加后，計算其占最高總得分（50 分）的百分比，即為ODI評分，得分越高，說明患者功能障礙越嚴重。

1.7 療效判定標準

參照國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標準（骨傷科）》[10]中規(guī)定的“骶髂關(guān)節(jié)損傷”療效評定標準，對治療后的臨床療效進行統(tǒng)計分析。治愈：腰骶痛基本消失，腰腿活動自如；好轉(zhuǎn)：腰骶痛減輕，功能改善；未愈：癥狀、體征無改善?？傆行?（治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用Ridit 分析。均采用雙側(cè)檢驗，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.12組患者基線資料比較

觀察組30 例患者中，年齡22 ～45 歲，平均年齡（31.7 ± 5.7）歲；病程3 ～24 個月，平均（10.4 ±5.2）個月。對照組30 例患者中，年齡23 ～44 歲，平均年齡（31.2 ± 5.4）歲；病程2～26 個月，平均（11.1±4.9）個月。2 組患者的年齡、病程等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明2 組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.22組患者治療前后VAS評分比較

表1結(jié)果顯示：治療前，2 組患者VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后及隨訪時，2 組患者的VAS 評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善VAS 評分方面明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)錯縫癥患者治療前后視覺模擬量表（VAS）評分比較Table 1 Comparison of VAS scores between two groups of patients with postpartum sacroiliac joint dislocation before and after treatment（±s，分）

表1 2組產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)錯縫癥患者治療前后視覺模擬量表（VAS）評分比較Table 1 Comparison of VAS scores between two groups of patients with postpartum sacroiliac joint dislocation before and after treatment（±s，分）

注：①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與同期對照組比較

?

2.32組患者治療前后JOA評分比較

表2結(jié)果顯示：治療前，2 組患者JOA 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后及隨訪時，2 組患者的JOA 評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善JOA 評分方面明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)錯縫癥患者治療前后日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)（JOA）評分比較Table 2 Comparison of JOA scores between two groups of patients with postpartum sacroiliac joint malposition before and after treatment（±s，分）

表2 2組產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)錯縫癥患者治療前后日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)（JOA）評分比較Table 2 Comparison of JOA scores between two groups of patients with postpartum sacroiliac joint malposition before and after treatment（±s，分）

注：①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與同期對照組比較

?

2.42組患者治療前后ODI評分比較

表3結(jié)果顯示：治療前，2 組患者ODI 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后及隨訪時，2組患者的ODI評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善ODI 評分方面明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)錯縫癥患者治療前后Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評分比較Table 3 Comparison of ODI scores between two groups of patients with postpartum sacroiliac joint dislocation before and after treatment（±s，分）

表3 2組產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)錯縫癥患者治療前后Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評分比較Table 3 Comparison of ODI scores between two groups of patients with postpartum sacroiliac joint dislocation before and after treatment（±s，分）

注：①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與同期對照組比較

?

2.52組患者臨床療效比較

表4結(jié)果顯示：觀察組總有效率為96.67%（29/30），對照組為70.00%（21/30），觀察組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2組產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)錯縫癥患者臨床療效比較Table 4 Comparison of clinical efficacy between two groups of patients with postpartum sacroiliac joint dislocation[例（%）]

3 討論

骶髂關(guān)節(jié)是一個微動的關(guān)節(jié)，它位于人體正中線位置，通?？蓪⑺譃轺墓羌镑竟?，兩者的耳狀面共同構(gòu)成骶髂關(guān)節(jié)[11]。髂骨和骶骨關(guān)節(jié)面的形狀較為特殊，骶骨的耳狀面前方寬后方窄，而髂骨與骶骨方向相反，其耳狀面位置向前向內(nèi)，兩者正好能形成一個螺旋，相互的銜接從而維持一定的空間以承載盆腔臟器[12]。這樣的特殊結(jié)構(gòu)一方面可以增加骶骨活動的穩(wěn)定性，另一方面也能減少骶髂關(guān)節(jié)的活動，從而在一定程度上增加骶髂關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[13]。骶髂關(guān)節(jié)承擔(dān)著支撐人體重量并傳遞、分散負荷至兩下肢的作用，是承上啟下的重要樞紐[14]。正常生理狀態(tài)下，身體傳導(dǎo)至雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)及雙下肢的負荷是雙側(cè)對稱的，如果脊柱或骨盆的相對位置發(fā)生錯動，就會引起身體中軸的承重力學(xué)改變，為了適應(yīng)變化，機體則會相對地做出代償性適應(yīng)，而骶髂關(guān)節(jié)作為骨盆應(yīng)力的匯聚點，若出現(xiàn)力學(xué)平衡失調(diào)，最容易影響附近其他關(guān)節(jié)、軟組織的病變[15]。

產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)錯縫癥，主要是由于婦女產(chǎn)后受涼、哺乳姿勢不當、身體虛弱、跌仆閃挫等原因[16]，造成骶髂關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷，無法對骶髂關(guān)節(jié)形成有效的約束，關(guān)節(jié)面容易發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位；另一方面，恥骨聯(lián)合受分娩影響而發(fā)生分離，若關(guān)節(jié)內(nèi)外力學(xué)失衡，也易形成上下、左右兩側(cè)錯位[17]，進而引起下腰痛、骨盆帶痛或下肢活動受限、疼痛無力等癥狀及盆腔內(nèi)臟器功能紊亂的一系列臨床癥狀[18]。

推拿手法對產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)錯縫的患者具有一定的臨床療效。中醫(yī)認為，推拿手法有滑利關(guān)節(jié)、整復(fù)錯縫的作用，可以調(diào)整骶髂關(guān)節(jié)的錯位，恢復(fù)骨盆的正常結(jié)構(gòu)[19]；小針刀療法治療本病，首先能發(fā)揮“針”的針刺作用，通過針刺局部穴位，使經(jīng)絡(luò)氣血通暢，通則不痛，陰陽調(diào)和則疼痛消除；再者，通過“刀”的松解作用，對骶髂關(guān)節(jié)周圍軟組織粘連、攣縮進行松解治療，恢復(fù)生物力學(xué)的平衡，進而影響疾病的進程[20]。目前，推拿手法及小針刀療法都常用于產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)錯縫癥的治療中，但是，它們單獨應(yīng)用皆有其自身的局限性。既往研究顯示，盡管手法治療具有較好的近期療效及癥狀改善程度，但是，其遠期療效欠佳[21]，這可能與推拿手法難以有效治療局部損傷后形成的攣縮、組織粘連有關(guān)。而小針刀療法雖然能夠松解粘連，但是，無法復(fù)位關(guān)節(jié)。筆者經(jīng)過反復(fù)的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，手法聯(lián)合小針刀療法治療具有獨特的優(yōu)勢，先用手法將錯位的關(guān)節(jié)調(diào)整到正常狀態(tài)，再通過小針刀松解局部軟組織，切開瘢痕攣縮及粘連的組織，這樣既能夠迅速地改善腰部疼痛，重建骶髂關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，又對病程日久的患者有理想的臨床療效。

本研究結(jié)果顯示，治療后及隨訪時，2 組患者的VAS評分、JOA評分、ODI評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善VAS評分、JOA評分、ODI評分方面明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明觀察組在緩解患者的疼痛癥狀和改善活動障礙方面明顯優(yōu)于對照組。觀察組總有效率為96.67%（29/30），對照組為70.00%（21/30），觀察組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示觀察組和對照組均具有一定的臨床療效，且觀察組的治療措施對于治療本病的臨床效果更為突出。

綜上所述，小針刀療法聯(lián)合手法治療產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)錯縫癥，在緩解患者腰骶部的疼痛癥狀、促進患者骶髂關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面臨床療效顯著，值得在臨床中進一步地推廣與應(yīng)用。