馬雪蓮， 簡嬋， 李敏

（廣州中醫(yī)藥大學針灸康復臨床醫(yī)學院，廣東廣州 510006）

痛風性關(guān)節(jié)炎（gouty arthritis，GA）是指血尿酸超過血液或者組織所能承載的飽和度，形成尿酸鹽結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)內(nèi)，從而誘發(fā)局部炎性反應并出現(xiàn)組織破壞的一種關(guān)節(jié)炎性疾病，本病與高尿酸血癥直接相關(guān)[1]。好發(fā)部位常在第一跖趾關(guān)節(jié)。據(jù)調(diào)查顯示，我國痛風發(fā)病率高達0.86%～2.20%，其中，男性占比較大，為0.83%～1.89%[2]。女性GA一般發(fā)生在絕經(jīng)后，此時雌激素水平下降，細胞器的磷脂膜抑制尿酸鹽結(jié)晶沉積能力減弱[3]。隨著生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的變化，痛風的發(fā)病率呈上升趨勢，且逐漸年輕化[4]。GA 急性發(fā)作時，西醫(yī)常采用非甾體抗炎藥、秋水仙堿、糖皮質(zhì)激素等處理，但容易出現(xiàn)惡心嘔吐等消化道不良反應，甚至導致肝腎功能損害，且關(guān)節(jié)紅腫疼痛癥狀易復發(fā)[5]。中醫(yī)治療GA 的方法豐富多樣，且毒副作用相對較小。目前，采用蜂針治療GA 的研究尚少，本研究采用蜂針聯(lián)合常規(guī)針刺治療痛風性關(guān)節(jié)炎，取得顯著療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取2021 年3 月至2022 年3 月佛山市中醫(yī)院風濕科門診及住院部收治的66例明確診斷為GA的患者為研究對象。按隨機數(shù)字表將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各33 例。本研究獲佛山市中醫(yī)院醫(yī)院倫理委員會審議通過。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準

參照《中國高尿酸血癥與痛風診療指南（2019）》[6]中的診斷標準擬定。①存在至少1次外周關(guān)節(jié)或滑囊的腫脹、疼痛或壓痛；②偏振光顯微鏡鏡檢證實在（曾）有癥狀關(guān)節(jié)或滑囊或痛風石中存在尿酸鹽結(jié)晶；③臨床癥狀計分（受累關(guān)節(jié)分布、受累關(guān)節(jié)急性發(fā)作時的癥狀、典型的急性發(fā)作、痛風石）≥8分。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準

參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]中的診斷標準擬定。多以單個趾指關(guān)節(jié)的紅腫疼痛為首要癥狀，晝輕夜重，反復發(fā)作，可伴有頭痛、發(fā)熱等癥狀；初起可單關(guān)節(jié)發(fā)病，以第一跖趾關(guān)節(jié)最為多見，也可見于足踝、足跟、手指及其他小關(guān)節(jié)，嚴重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔滲液，反復發(fā)作后可形成痛風石（關(guān)節(jié)周圍、耳廓、耳輪周邊）等。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準；②年齡＞18 歲；③近2 周未使用其他方法治療；④蜂療過敏性測試（選取肌肉豐厚部位，如曲池穴，留針5 min 后拔出，并觀察15 min，若局部紅腫直徑＞1 cm 且出現(xiàn)喉頭水腫等全身反應，為陽性反應，應立即行抗過敏治療）為陰性者；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準

①既往對蜂療嚴重過敏的患者；②患有嚴重內(nèi)科疾病的患者；③同期參加本研究以外的其他臨床研究的患者；④孕婦或者哺乳期婦女；⑤畏懼針灸或無法配合治療的患者。

1.5 剔除標準

①不符合納入標準而誤入者；②研究資料不齊全而影響療效判定者；③未按研究方案要求治療者。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組

給予常規(guī)針刺治療。選穴：三陰交、足三里、陰陵泉、阿是穴、太沖。針具采用蘇州華佗牌一次性使用無菌針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：0.30 mm × 40 mm 或0.30 mm × 25 mm）。具體操作方法如下：患者取仰臥位，術(shù)者先采用0.5%安爾碘（上海利康牌）消毒雙手，再消毒取穴局部皮膚，以上穴位均采用直刺法進針，針具規(guī)格和針刺深度依據(jù)患者體型而定，采用平補平瀉的手法。得氣后留針30 min，每周治療2次，隔3 d治療1次，治療4周為1個療程，共治療8次。

1.6.2 觀察組

在對照組治療的基礎上，聯(lián)合蜂針治療。蜂針具體操作方法如下：患者取仰臥位，充分暴露施術(shù)部位。取阿是穴、腫脹關(guān)節(jié)局部穴位進行蟄刺，每次選取3 ～4個穴位。先局部穴位進行消毒，再用鑷子夾住蜜蜂（中華蜜蜂，佛山市中醫(yī)院針灸科提供）的頭胸部，將其尾針對準患者需針刺的穴位，待蜜蜂主動釋放尾針。留針10 min 后取出尾針，并觀察15 min。每周治療2 次，隔3 d 治療1次，治療4周為1個療程。

1.7 觀察指標

1.7.1 中醫(yī)證候積分

分別于治療前后觀察2組患者中醫(yī)證候包括關(guān)節(jié)疼痛、壓痛、發(fā)熱、紅腫、活動度等積分的變化情況。其中，無癥狀計為0 分，輕度癥狀計為1 分，一般癥狀計為2 分，中度癥狀計為3 分，較重癥狀計為4 分，重度癥狀計為5 分。共計25 分，分值越高，表示患者的病情越嚴重。

1.7.2 關(guān)節(jié)疼痛程度評估

分別于治療前后觀察2 組患者視覺模擬量表（Visial Analogue Scale，VAS）評分的變化情況。使用一條長約10 cm 的游動標尺，一面標有10 個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0 分表示無痛，10 分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。疼痛癥狀越重，則評分越高。

1.7.3 實驗室指標

分別于治療前和治療后抽取2組患者空腹靜脈血，由本院檢驗科對相關(guān)實驗室指標進行檢測。觀察2 組患者治療前后血尿酸、血沉（ESR）、C 反應蛋白（CRP）水平的變化情況。

1.7.4 安全性評價

觀察2組患者治療期間不良反應的發(fā)生情況。

1.8 療效判定標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[8]根據(jù)中醫(yī)證候積分進行判定。中醫(yī)證候積分改善率=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。臨床控制：臨床癥狀及體征（關(guān)節(jié)疼痛、紅腫、壓痛及活動受限等）消失或基本消失，95% ≤中醫(yī)證候積分改善率≤100%，生化指標（血尿酸、ESR、CRP）恢復正常；顯效：臨床癥狀及體征（關(guān)節(jié)疼痛、紅腫、壓痛及活動受限等）明顯改善，70% ≤中醫(yī)證候積分改善率＜95%，生化指標（血尿酸、ESR、CRP）近乎正常；有效：臨床癥狀及體征（關(guān)節(jié)疼痛、紅腫、壓痛及活動受限等）有所好轉(zhuǎn)，30%≤中醫(yī)證候積分改善率＜70%，生化指標（血尿酸、ESR、CRP）稍下降；無效：未達到上述標準，中醫(yī)證候積分改善率＜30%。總有效率=（臨床控制例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用（χ2檢驗）；等級資料組間比較采用Ridit 分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.12組患者基線資料比較

觀察組33例患者中，男22例，女11例；年齡21 ～60 歲，平均（46.64 ± 8.32）歲；病程4 ～39 個月，平均（21.15±9.12）個月。對照組33例患者中，男20 例，女13 例；年齡26 ～56 歲，平均（44.04±7.39）歲；病程4 ～37 個月，平均（20.97 ± 9.87）個月。2 組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明2 組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.22組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較

表1結(jié)果顯示：治療前，2 組患者中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的中醫(yī)證候積分明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善中醫(yī)證候積分方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 2組痛風性關(guān)節(jié)炎患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 1 Comparison of TCM syndrome scores of between two groups of gouty arthritis patients before and after treatment（±s，分）

表1 2組痛風性關(guān)節(jié)炎患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 1 Comparison of TCM syndrome scores of between two groups of gouty arthritis patients before and after treatment（±s，分）

注：①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

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2.32組患者治療前后VAS評分比較

表2結(jié)果顯示：治療前，2 組患者VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的VAS 評分明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善VAS 評分方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 2組痛風性關(guān)節(jié)炎患者治療前后視覺模擬量表（VAS）評分比較Table 2 Comparison of the VAS scores between two groups of gouty arthritis patients before and after treatment（±s，分）

表2 2組痛風性關(guān)節(jié)炎患者治療前后視覺模擬量表（VAS）評分比較Table 2 Comparison of the VAS scores between two groups of gouty arthritis patients before and after treatment（±s，分）

注：①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

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2.42組患者治療前后血尿酸、ESR、CRP水平比較

表3結(jié)果顯示：治療前，2 組患者血尿酸、ESR、CRP 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的血尿酸、ESR、CRP 水平明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善血尿酸、ESR、CRP 水平方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 2組痛風性關(guān)節(jié)炎患者治療前后血尿酸、紅細胞沉降率（ESR）、C反應蛋白（CRP）水平比較Table 3 Comparison of serum uric acid，erythrocyte sedimentation rate（ESR）and C-reactive protein（CRP）levels between two groups of gouty arthritis patients before and after treatment（±s）

表3 2組痛風性關(guān)節(jié)炎患者治療前后血尿酸、紅細胞沉降率（ESR）、C反應蛋白（CRP）水平比較Table 3 Comparison of serum uric acid，erythrocyte sedimentation rate（ESR）and C-reactive protein（CRP）levels between two groups of gouty arthritis patients before and after treatment（±s）

注：①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

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2.52組患者臨床療效比較

表4結(jié)果顯示：觀察組總有效率為96.97%（32/33），對照組為81.82%（27/33）。觀察組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表4 2組痛風性關(guān)節(jié)炎患者臨床療效比較Table 4 Comparison of clinical efficacy between two groups of gouty arthritis patients [例（%）]

2.62組患者的不良反應情況比較

2 組患者治療期間均無明顯不良反應情況發(fā)生，對照組出現(xiàn)1 例暈針，給予對癥處理后痊愈。2 組患者的不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

痛風性關(guān)節(jié)炎（GA）是尿酸鹽結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)內(nèi)引發(fā)的一種炎性疾病，以紅腫熱痛為主要癥狀，日久可出現(xiàn)痛風石，導致關(guān)節(jié)畸形，影響關(guān)節(jié)正?；顒?，甚至出現(xiàn)不可逆的殘疾。該病不僅增添患者家庭的經(jīng)濟負擔，且嚴重影響患者的軀體及心理健康[9]。高嘌呤飲食習慣、飲酒等均可誘發(fā)[10]。目前，GA 的發(fā)病機制仍未明確，主要認為尿酸鹽結(jié)晶（MSU）沉積在關(guān)節(jié)局部，可由多種途徑被吞噬細胞識別，通過Toll 受體、NLRP3 炎性體、NLRP6 炎性體、ATP-P2X7R、JAK-STAT、MAPKs等信號通路，促進白細胞介素1β（IL-1β）、血清腫瘤壞死因子α（TNF-α）、CRP 等炎性因子的釋放，從而誘導炎癥反應，引發(fā)痛風[11-12]。

中醫(yī)學中，GA 歸屬于“痹證”“痛風”等范疇。痹證最早載于《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。”而痛風病名最早見于朱丹溪《格致余論·痛風論》：“……彼痛風者，大率因血受熱已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當風。寒涼外摶，熱血得寒，污濁凝澀，所以作痛……?！眹t(yī)大師朱良春認為，GA多見于平素飲酒及喜食肥甘厚味之品的中老年人，長期不良生活習慣及年老氣血虧虛，使其脾失健運，運化失司，痰濁內(nèi)生，日久成瘀，從而阻滯氣血的運行，反復出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅腫疼痛，痰濁瘀膠著日久形成痛風石[13]。蜂針療法是將蜜蜂的尾部刺入患者皮膚并釋放蜂毒，所蟄刺的皮膚局部可出現(xiàn)紅腫熱痛等反應，從而達到治療疾病效果的一種方法。蜂毒液中含有蜂毒肽、磷酸酯A2、蜂毒明肽、肥大細胞脫粒肽等10 余種活性肽[14]，其中，蜂毒肽為主要成分，約占其干質(zhì)量的50%[15]。蜂毒中的單體多肽起主要的抗炎作用，其可降低毛細血管的通透性，抑制前列腺素E2 合成，并且可以促進腎上腺激素的分泌[16]。相關(guān)研究顯示，針灸療法可以有效降低血清中的IL-1β、IL-8、TNF-α 等炎癥因子含量，減輕炎癥反應，緩解GA局部癥狀并降低關(guān)節(jié)損害[17]。與傳統(tǒng)的針刺治療相比，蜂針兼具針刺、蜂毒、溫灸等三重療效，蜂針應用于人體穴位，具有溫經(jīng)通絡、扶正驅(qū)邪等功效。故本研究采用蜂針聯(lián)合常規(guī)針刺治療GA。常規(guī)針刺所選用穴位三陰交、陰陵泉均屬于足太陰脾經(jīng)，其中，三陰交為肝、脾、腎三經(jīng)交會穴，可健脾補益肝腎，陰陵泉為脾經(jīng)合穴，可健脾祛濕；足三里為足陽明胃經(jīng)的合穴，是常見保健要穴，具有健脾補益氣血之功；阿是穴符合“以痛為俞”的觀點，可散瘀通絡止痛；太沖為足厥陰肝經(jīng)的輸穴、原穴，可疏肝泄熱。蜂針結(jié)合常規(guī)針刺可行溫經(jīng)通絡、散瘀止痛之功。

本研究結(jié)果顯示：治療后，2 組患者的中醫(yī)證候積分、VAS 評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善中醫(yī)證候積分、VAS 評分方面明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療后，2 組患者的血尿酸、ESR、CRP 水平明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善血尿酸、ESR、CRP 水平方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組總有效率為96.97%（32/33），對照組為81.82%（27/33）。觀察組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。2 組患者的不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)果表明，蜂針結(jié)合常規(guī)針刺無論是在改善患者臨床癥狀、緩解局部疼痛還是在降低炎癥指標上，都優(yōu)于常規(guī)針刺組。

綜上所述，蜂針聯(lián)合常規(guī)針刺治療痛風性關(guān)節(jié)炎可明顯改善患者的疼痛癥狀，臨床效果顯著，且不良反應較少，安全可靠，值得在臨床進一步推廣應用和深入研究。