［摘要］目的采用不同標(biāo)準(zhǔn)探討醫(yī)院多重用藥老年患者潛在不適當(dāng)用藥（PIM）和藥物相關(guān)問(wèn)題（DRPs）的發(fā)生率和具體問(wèn)題。方法采用簡(jiǎn)便抽樣法抽取2018年9月～2019年11月在北京市順義區(qū)空港醫(yī)院門診就診的100例年齡≥65歲的多重用藥患者，進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)研，利用2019版Beers標(biāo)準(zhǔn)、2014版STOPP標(biāo)準(zhǔn)、Strand分類系統(tǒng)的DRPs評(píng)估方法分別對(duì)社區(qū)老年患者多重用藥問(wèn)題進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果100例老年多重用藥患者中，根據(jù)2019版Beers標(biāo)準(zhǔn)審核出PIM發(fā)生率為32%，根據(jù)STOPP標(biāo)準(zhǔn)審核出PIM發(fā)生率為36%，DRPs的發(fā)生率為57%。結(jié)論本研究發(fā)現(xiàn)，采用不同評(píng)估方法評(píng)估老年人多重用藥人群的PIM與DRPs的發(fā)生率不同，本研究采用3種方法全面評(píng)估社區(qū)老年人多重用藥存在的問(wèn)題，為后續(xù)干預(yù)老年人多重用藥問(wèn)題提供方向。

［關(guān)鍵詞］多重用藥；潛在不適當(dāng)用藥；社區(qū)

doi：10.3969/j.issn.1674-7593.2023.04.007

IdentificationofPotentialMedication-RelatedProblemsamongOlderPatientswith

PolypharmacyinCommunityHospitalsBasedonBeers，STOPP，andStrandCriteria

HuangQian1，ChenChangfeng1，YanSuying2，SuSu2**

1DepartmentofPharmacy，ShunyiAirportHospital，Beijing101318；2DepartmentofPharmacy，XuanwuHospital，CapitalMedicalUniversity，NationalClinicalResearchCenterforGeriatricDisorders，Beijing100053

**Correspondingauthor：SuSu，email：susu@xwhosp.org

［Abstract］ObjectiveToexploretheincidenceofpotentiallyinappropriatemedications（PIM）anddrug-relatedproblems（DRPs）inolderpatientswithpolypharmacybasedondifferentcriteria.MethodsAsimplesamplingmethodwasusedtoselect100patientsaged≥65yearswithpolypharmacywhowerehospitalizedinShunyiAirportHospitalfromSeptember2018toNovember2019forquestionnairesurvey.PIMswereidentifiedbythe2019Beerscriteriaandthe2014ScreeningToolofOlderPersons'Prescriptions（STOPP）criteria，andDRPswereidentifiedbytheStrandclassificationsystem.ResultsIn100olderpatientswithpolypharmacy，theincidenceofPIMswas32%accordingtothe2019Beerscriteria，and36%accordingtotheSTOPPcriteria，respectively.TheincidenceofDRPswas57%.ConclusionTheincidenceofPIMsandDRPsvarieswithdifferentcriteriainolderpatientswithpolypharmacy.Thisstudyprovidesideasforthemanagementofpolypharmacyinolderpatients.

［Keywords］Polypharmacy；Potentiallyinappropriatemedication；Community

老年人由于器官與生理功能逐漸減退，導(dǎo)致多病共存，經(jīng)常需要服用多種藥物，多重用藥的風(fēng)險(xiǎn)隨之加大，增加潛在不適當(dāng)用藥（Potentiallyinappropriatemedication，PIM）的使用，產(chǎn)生藥物相關(guān)問(wèn)題（Drug-relatedproblems，DRPs）［1-2］。為評(píng)估老年人的PIM，各國(guó)制定了眾多評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，以美國(guó)Beers標(biāo)準(zhǔn)和歐洲STOPP標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用最為廣泛［3-4］。同時(shí)，藥物治療管理服務(wù)使用的Strand分類標(biāo)準(zhǔn)可從適應(yīng)證、安全性、有效性、依從性方面評(píng)估老年人DRPs，也在藥學(xué)實(shí)踐中被廣泛應(yīng)用［5］。不同標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估的角度不同，具有各自的臨床價(jià)值。已有研究發(fā)現(xiàn)，門診老年人使用≥2個(gè)PIM（Beers標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估）增加急診或住院發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［6］。老年人在出院時(shí)存在PIM（STOPP標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估）增加計(jì)劃外再次入院風(fēng)險(xiǎn)［7］。目前我國(guó)關(guān)于老年人的PIM和DRPs的研究多集中在三級(jí)醫(yī)院，同時(shí)采用以上3種標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)估社區(qū)老年多重用藥的研究未見報(bào)道［8-9］。本研究擬對(duì)本社區(qū)醫(yī)院老年多重用藥患者分別使用Beers標(biāo)準(zhǔn)、STOPP標(biāo)準(zhǔn)和Strand分類法進(jìn)行評(píng)估，為推進(jìn)基層老年多重用藥患者規(guī)范用藥提供參考。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

在2018年9月～2019年11月進(jìn)行橫斷面研究，通過(guò)簡(jiǎn)便抽樣法隨機(jī)選取北京市順義區(qū)空港醫(yī)院門診就診的老年人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②至少被診斷為5種常見慢性病中的1種（高血壓、型糖尿病、冠心病、腦卒中和高脂血癥）；③長(zhǎng)期服用≥5種的西藥，且超過(guò)4周。排除標(biāo)準(zhǔn)：①只服用中藥；②無(wú)法配合，不能簽署知情同意書。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，并獲得北京市順義區(qū)空港醫(yī)院倫理備案，研究已在中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心注冊(cè)（注冊(cè)號(hào)ChiCTR1800017339）。患者均簽署知情同意書。調(diào)查的100例患者中男44例，女56例，年齡65～91歲，中位年齡72.75（67.78，79.83）歲；65～70歲37例，71～80歲38例，＞80歲25例；初中及以上學(xué)歷40例；離婚1例，喪偶20例，已婚79例；不吸煙48例，已戒煙1例，吸煙51例；飲酒9例；高血壓86例，高脂血癥71例，糖尿病63例，冠心病63例，腦卒中39例，其余常見共病為消化系統(tǒng)疾病26例、頸動(dòng)脈狹窄22例、骨質(zhì)疏松22例、前列腺增生13例、慢性阻塞性肺疾病7例、非器質(zhì)性睡眠障礙7例、高尿酸血癥6例等。

1.2方法

收集醫(yī)療人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息（年齡、性別、婚姻狀況、文化程度等）、患病情況和當(dāng)前藥物信息（用藥種類、劑量、服藥時(shí)間、不良反應(yīng)）。進(jìn)行血壓、心率、認(rèn)知障礙及患者依從性測(cè)試。本研究根據(jù)2019版Beers標(biāo)準(zhǔn)和2014版STOPP標(biāo)準(zhǔn)分別評(píng)估PIM，根據(jù)Strand方法評(píng)估DRPS。

Beers標(biāo)準(zhǔn)［3］（2019版）從“老年人PIM、老年人與疾病或癥狀相關(guān)的PIM、老年人慎用藥物、老年人應(yīng)避免的藥物相互作用和腎功能不全應(yīng)避免或降低劑量的藥物”5種類型列表進(jìn)行評(píng)估。由于無(wú)法獲得射血分?jǐn)?shù)指標(biāo)，以下內(nèi)容不能評(píng)估：非二氫吡啶類鈣通道阻滯藥（地爾硫艸卓、維拉帕米）應(yīng)避免用于射血分?jǐn)?shù)降低的老年心力衰竭。

STOPP標(biāo)準(zhǔn)［4］（2014版），按系統(tǒng)分類分為13大類，共81條PIM，由于一些信息不能獲得，最終從STOPP標(biāo)準(zhǔn)中選擇了56%（45/81）進(jìn)行PIM識(shí)別。

根據(jù)Strand分類法將藥物治療問(wèn)題分為7類［5］。包括不必要的藥物治療、需要額外的藥物治療、無(wú)效藥物、劑量過(guò)低、劑量過(guò)高、藥物副作用、不依從。其中前6項(xiàng)的識(shí)別和分類是通過(guò)臨床藥劑師參考藥物包裝說(shuō)明書和相關(guān)的治療指南進(jìn)行的。藥物依從性評(píng)估根據(jù)患者或護(hù)理者報(bào)告，如果患者按照正確的劑量定期服用藥物，并根據(jù)他們對(duì)上述問(wèn)題的回答（是/不是）按計(jì)劃服藥，則認(rèn)定為無(wú)依從性問(wèn)題。

進(jìn)行DRPs評(píng)估時(shí)，重點(diǎn)評(píng)估高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病、腦卒中相關(guān)治療藥物，患者的血糖、糖化血紅蛋白、血壓、血脂等相關(guān)指標(biāo)，且只評(píng)估通過(guò)問(wèn)卷內(nèi)容能確定的DRPs。因DRPs評(píng)估具有一定的主觀因素，研究采取一系列措施減少主觀因素對(duì)DRPs評(píng)估結(jié)果的影響，包括規(guī)范評(píng)估人員資質(zhì)（均獲得美國(guó)藥物治療管理培訓(xùn)證書）、統(tǒng)一培訓(xùn)、標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)卷規(guī)范評(píng)估結(jié)果，每例問(wèn)卷均在多中心評(píng)估會(huì)上做正式評(píng)估，并由雙人互相核對(duì)結(jié)果。完成紙質(zhì)問(wèn)卷采集信息后，研究者將原始數(shù)據(jù)錄入REDCAP系統(tǒng)（范德堡大學(xué)PaulHarris教授團(tuán)隊(duì)自2004年開發(fā)，批準(zhǔn)北京大學(xué)臨床研究所為其合法的授權(quán)用戶用于臨床研究，ParticipantID1032），并由本研究主要研究者對(duì)錄入質(zhì)量進(jìn)行質(zhì)控。研究質(zhì)控由北京大學(xué)臨床研究所完成，包括首個(gè)病例現(xiàn)場(chǎng)訪談規(guī)范性質(zhì)控、數(shù)據(jù)錄入質(zhì)控、Beers、STOPP、MRP評(píng)估準(zhǔn)確性質(zhì)控。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料采用±s表示，非正態(tài)分布計(jì)量資料采用M（Q25，Q75）表示，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示。

2結(jié)果

2.1根據(jù)2019版Beers標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估潛在不適宜用藥情況

根據(jù)2019版Beers標(biāo)準(zhǔn)，共有32例發(fā)生PIM（32.00%），涉及52例次。22例存在1種PIM，5例存在2種PIM，2例存在3種PIM，2例存在4種PIM，1例存在6種PIM。與藥物相關(guān)的PIM共23項(xiàng)（44.23%），與疾病狀態(tài)相關(guān)的PIM有6項(xiàng)（11.54%），應(yīng)謹(jǐn)慎使用的藥物21項(xiàng)（40.38%），老年人應(yīng)避免的藥物相互作用有2項(xiàng)（3.85%）。PIM主要是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物使用引起的，包括抗精神病藥、抗抑郁藥、非苯二氮艸卓類-苯二氮艸卓類受體激動(dòng)劑等，見表1。

2.2根據(jù)2014版STOPP標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估潛在不適宜用藥情況

根據(jù)STOPP標(biāo)準(zhǔn)，共有36例發(fā)生PIM（36%），涉及64例次。18例存在1項(xiàng)PIM，13例存在2項(xiàng)PIM，2例存在3項(xiàng)PIM，1例存在4項(xiàng)PIM，2例存在5項(xiàng)PIM。以中樞神經(jīng)系統(tǒng)和精神類藥物最多，其次為內(nèi)分泌系統(tǒng)，心血管系統(tǒng)，見表2。

2.3DRPs評(píng)估情況

評(píng)估DRPs，共有57例發(fā)生PIM（57%），涉及108例次。25例存在1項(xiàng)DPRs，22例存在2項(xiàng)DPRs，5例存在3項(xiàng)DPRs，1例存在4項(xiàng)DPRs，4例存在5項(xiàng)DPRS，見表3。

3討論

3.1三種標(biāo)準(zhǔn)檢出的PIM比較

陳張勇等運(yùn)用2015版Beers標(biāo)準(zhǔn)對(duì)北京795例65歲以上社區(qū)老年患者用藥情況進(jìn)行評(píng)估，按Beers評(píng)估PIM發(fā)生率為25.4%，2014版STOPP標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估PIM為18.5%［10］。蘇甦等分析北京市醫(yī)保數(shù)據(jù)庫(kù)2016年7～9月年齡≥65歲的506214例患者的數(shù)據(jù)，依據(jù)2015版Beers評(píng)估PIM發(fā)生率為38.07%［11］。彭?xiàng)畹妊芯康娜?jí)醫(yī)院293例住院慢病患者的DPRs為45.05%［12］。本研究PIM和DRPs發(fā)生率高于既往研究的原因，①研究納入標(biāo)準(zhǔn)不同，既往研究的研究人群是服用至少1種西藥的老年人，本研究的研究人群是服用≥5種西藥（多重用藥）的老年人，多重用藥會(huì)增加PIM和DRPs的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致PIM和DRPs的發(fā)生率高于既往研究［13-14］。②年齡越大、并發(fā)癥數(shù)量、用藥種數(shù)越多、依從性越差的患者更易發(fā)生DRPs，提示老年慢性病患者可能會(huì)出現(xiàn)忘記服藥、重復(fù)用藥、錯(cuò)服藥物等情況均可導(dǎo)致DRPs的發(fā)生［15］。

從評(píng)估出的PIM和DRPs情況來(lái)看，主要均是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物使用引起的。國(guó)外兩標(biāo)準(zhǔn)相比較，STOPP準(zhǔn)則檢出率更高，對(duì)于藥物間的不適宜聯(lián)用、適應(yīng)證、超療程用藥均有檢出，內(nèi)容也更貼合臨床的用藥審核情況，能幫助患者減少潛在用藥風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)Strand分類法檢出的DRPs最多，原因是該方法只提供識(shí)別思路，未限定具體藥物，患者服藥種類越多，檢出的DRPs可能就越多。而Beers和STOPP均限定了具體種類藥物，患者服用的藥物并不在Beers或STOPP標(biāo)準(zhǔn)中，則不會(huì)被檢出，但不被檢出并不意味著患者的用藥不存在問(wèn)題。因此，每種標(biāo)準(zhǔn)適應(yīng)的人群有所側(cè)重，若患者服用了較多中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物，則可使用Beers或STOPP標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估不適宜，若患者服用的藥物多數(shù)為心血管藥物，則使用Strand分類法評(píng)估更合適。

3.2社區(qū)多重用藥老年人被處方PIM或DRPs的原因

隨著年齡增加，老年人常伴有失眠、焦慮、抑郁的情況發(fā)生，我國(guó)醫(yī)生一般會(huì)選擇藥物治療，而非心理或行為疏導(dǎo)的方式，導(dǎo)致一些中樞神經(jīng)系統(tǒng)PIM被開具，進(jìn)而增加老年人認(rèn)知功能受損、譫妄、跌倒、骨折和交通事故等風(fēng)險(xiǎn)［16］。

基層的醫(yī)師在給患者開具處方時(shí)，沒有充分評(píng)估患者的疾病進(jìn)展，只是單純延續(xù)三級(jí)醫(yī)院的處方，造成了無(wú)適應(yīng)證、超療程使用以及重復(fù)用藥的問(wèn)題，如在無(wú)適應(yīng)證使用甲鈷胺、硫酸亞鐵；在治療反流性食管炎或潰瘍疾病時(shí)，超出推薦期限（＞8周）使用雷尼替丁、奧美唑拉；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后1年后仍聯(lián)合使用阿司匹林和氯吡格雷；重復(fù)使用氨氯地平和硝苯地平、重復(fù)使用勞拉西泮和佐匹克隆。

3.3應(yīng)對(duì)措施

社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者可結(jié)合本研究結(jié)果，以醫(yī)藥聯(lián)合的形式，共同評(píng)估社區(qū)老年多重用藥患者的PIM或DRPs，尤其需關(guān)注從三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診到社區(qū)醫(yī)院的患者，在適應(yīng)證、療程、重復(fù)用藥方面綜合評(píng)估，提高社區(qū)多重用藥老年人用藥合理性，改善治療結(jié)局。同時(shí)，可借助處方精簡(jiǎn)方法幫助減少藥品品種，減輕患者用藥負(fù)擔(dān)。

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（2022-07-15收稿）