［摘要］目的系統(tǒng)評(píng)價(jià)基于問題學(xué)習(xí)（PBL）聯(lián)合基于案例的教育（CBL）方法在我國醫(yī)學(xué)高等院校中外科學(xué)臨床教學(xué)的應(yīng)用效果。方法檢索相關(guān)隨機(jī)對(duì)照研究文獻(xiàn)，采用RevMan5.4軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果納入17篇隨機(jī)對(duì)照研究，總樣本量1398例，其中試驗(yàn)組（PBL聯(lián)合CBL教學(xué)模式）700例，對(duì)照組（傳統(tǒng)教學(xué)）698例。Meta分析結(jié)果顯示：試驗(yàn)組在臨床外科教學(xué)中，學(xué)生的理論考核成績(jī)、實(shí)踐操作考核成績(jī)、學(xué)生滿意度、學(xué)習(xí)興趣、自主學(xué)習(xí)能力、臨床實(shí)踐操作能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、語言表達(dá)能力等方面均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論P(yáng)BL聯(lián)合CBL教學(xué)模式在培養(yǎng)學(xué)生綜合能力方面效果顯著。

［關(guān)鍵詞］基于問題學(xué)習(xí)；基于案例的教育；外科臨床教學(xué)；Meta分析

doi：10.3969/j.issn.1674-7593.2023.04.026

ASystematicMeta-analysisInvestigatingtheImpactofIntegratingProblem-BasedLearningandCase-BasedEducationinSurgicalClinicalTeaching

WangYun1，WangZhimin1，LiLinbo1，ChenHao1，SunWeiyi2，DongLulu2，ZhaoRunpu2**

1HenanUniversityofTraditionalChineseMedicine，Zhengzhou450046;2TheFirstAffiliatedHospitalofHenanUniversityofTraditionalChineseMedicine，Zhengzhou450000

**Correspondingauthor：ZhaoRunpu，email：zhaorunpu1219@163.com

［Abstract］ObjectiveToconductacomprehensiveandsystematicassessmentoftheimpactofintegratingproblem-basedlearning（PBL）withcase-basededucation（CBL）techniquesinthecontextofsurgicalclinicalinstructionwithinmedicalcollegesanduniversities.MethodsTheprincipalobjectiveofthisacademicinquiryistosystematicallyprocureliteratureencompassingrandomizedcontrolledstudies，withthesubsequentintentofconductingameta-analysisutilizingtheRevMan5.4software.Employingarigorousandmeticulousapproach，thisstudyendeavorstoidentify，retrieve，andassessrandomizedcontrolledtrial（RCT）literaturethatconformstostringentinclusioncriteria.ThroughtheutilizationoftheadvancedanalyticalcapabilitiesofferedbytheRevMan5.4software，thisinvestigationseekstointegrateandsynthesizequantitativedataderivedfromtheselectedRCTs.Theensuingmeta-analysiswillfacilitatethequantificationoftreatmenteffectsandallowforanin-depthexplorationofpotentialsourcesofheterogeneity.ResultsAtotalof17randomizedcontrolledstudieswereincorporatedintotheanalysis，encompassingacomprehensivesampleof1，398，700participantsintheexperimentalgroup（exposedtotheproblem-basedlearningcombinedwithcase-basededucationteachingapproach）and698participantsinthecontrolgroup（subjectedtotraditionalteachingmethods）.Notably，theexperimentalgroupexhibitedsuperiorperformanceacrossvariousoutcomemeasures，includingtheoreticalassessmentscores，practicaloperationassessmentscores，studentsatisfaction，learninginterest，self-learningability，clinicalpracticeability，teamcollaborationability，andlanguageexpressionability，withinthedomainofsurgicalclinicalteaching（Plt;0.05）.ConclusionTheintegrationofPBLandCBLteachingmodalitiesexertsasubstantialinfluenceonthedevelopmentofstudents'multifacetedaptitudes.

［Keywords］Problem-basedlearning;Casebasedlearning;Clinicalteachingofsurgery;Meta-analysis

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育體系逐漸與時(shí)代脫節(jié)，暴露出諸多問題，如學(xué)生的臨床技術(shù)與專業(yè)知識(shí)脫節(jié)、人文精神欠缺、科研能力不足、教學(xué)水平參差不齊等［1］。教學(xué)改革亟須因時(shí)因地制宜、因人而異，以實(shí)現(xiàn)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的目標(biāo)。在教學(xué)模式創(chuàng)新思想下，多種教育模式應(yīng)運(yùn)而生?；趩栴}學(xué)習(xí)（Problem-basedlearning，PBL）由加拿大麥克馬斯特（McMaster）大學(xué)首創(chuàng)，是一種以建立終身學(xué)習(xí)能力為目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)在開放情境中，學(xué)生自主學(xué)習(xí)為主、教師指導(dǎo)為輔的教學(xué)模式［2］?；诎咐慕逃–ase-basedlearning，CBL）方法以病例分析為基礎(chǔ)，旨在還原真實(shí)的臨床場(chǎng)景并促使學(xué)生識(shí)別和開發(fā)新的學(xué)習(xí)領(lǐng)域［3］。兩種教學(xué)創(chuàng)新模式，拓寬了學(xué)生的元認(rèn)知能力，并培養(yǎng)了與醫(yī)學(xué)問題和研究相關(guān)的技能［2］。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，尤其在外科領(lǐng)域，復(fù)雜和嚴(yán)格的臨床環(huán)境對(duì)教學(xué)內(nèi)容及教學(xué)方式提出了新要求，不僅關(guān)注學(xué)生們的知識(shí)獲取程度，還關(guān)注進(jìn)行臨床操作所需的方法和技能，以及應(yīng)用、分析、評(píng)估和綜合結(jié)果的能力［4］。PBL聯(lián)合CBL教學(xué)模式超越學(xué)科界限，廣泛應(yīng)用于我國的教育實(shí)踐當(dāng)中，但在外科學(xué)臨床教學(xué)的應(yīng)用效果缺少系統(tǒng)性評(píng)價(jià)。本文通過Meta分析方法，對(duì)比PBL聯(lián)合CBL教學(xué)創(chuàng)新模式和傳統(tǒng)教學(xué)方法對(duì)外科學(xué)臨床教學(xué)效果的影響，以期為外科學(xué)臨床教學(xué)方法進(jìn)一步發(fā)展提供依據(jù)。

1對(duì)象與方法

1.1納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)①研究對(duì)象：外科臨床實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)本科生；②研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（Randomizedcontrolledtrial，RCT）；③干預(yù)措施：試驗(yàn)組采用PBL聯(lián)合CBL教學(xué)模式，對(duì)照組采用單一傳統(tǒng)教學(xué)模式；④結(jié)局指標(biāo)：主要指標(biāo)包括客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化的考核成績(jī)（專業(yè)理論成績(jī)、實(shí)踐技能操作成績(jī)），相對(duì)主觀指標(biāo)包括總體滿意程度、學(xué)習(xí)興趣、臨床實(shí)踐能力、自主學(xué)習(xí)能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力等反映教學(xué)效果的問卷調(diào)查結(jié)果；最終納入結(jié)局指標(biāo)需要至少包含主要指標(biāo)或者相對(duì)主觀指標(biāo)中的1項(xiàng)。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)①重復(fù)發(fā)表的文章；②理論性的研究、綜述、非RCT文章；③結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)不完整的研究。

1.2文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)全面檢索中國知網(wǎng)期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)（CBM）、PubMed、WebofScience等，搜集關(guān)于PBL聯(lián)合CBL教學(xué)模式在外科臨床教學(xué)中應(yīng)用的RCT，檢索時(shí)限均為建庫至2022年3月。中文檢索詞包括“基于問題學(xué)習(xí)、基于案例的教育、傳統(tǒng)教學(xué)模式、外科、本科生”等；英文檢索詞包括“Problem-basedlearning、PBL、Case-basedlearning（CBL）、Intervention、Surgicalteaching”等。檢索策略采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，補(bǔ)充查找納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

1.3文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取

由2名研究者根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)的標(biāo)題和摘要，再進(jìn)行全文閱讀與資料提取，最終交叉核對(duì)結(jié)果，如意見不一致時(shí)，研究討論后仍存在歧義，則由第3名研究者決定是否納入。納入文獻(xiàn)采用NoteExpress文獻(xiàn)管理軟件排除重復(fù)文獻(xiàn)，資料提取內(nèi)容包括“第一作者姓名、發(fā)表年份、研究對(duì)象、臨床教學(xué)科室、干預(yù)措施、樣本量、結(jié)局指標(biāo)”等。

1.4偏倚評(píng)價(jià)

兩位研究者使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具，對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，不一致的地方與第3位研究者討論解決。評(píng)價(jià)項(xiàng)目包括“隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告結(jié)果以及其他偏倚風(fēng)險(xiǎn)來源?！?/p>

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan5.4軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)數(shù)資料采用OR為效應(yīng)指標(biāo)，計(jì)量資料采用MD為效應(yīng)指標(biāo)。當(dāng)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果P≥0.10、I2﹤50％時(shí)，采用固定效應(yīng)模型，當(dāng)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果P＜0.10、I2≥50％時(shí)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＜0.1，I2＞50%）時(shí)進(jìn)一步分析異質(zhì)性來源，采用亞組分析或敏感性分析等方法進(jìn)行異質(zhì)性來源分析，或只行描述性分析。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果

最終納入文獻(xiàn)17篇［5-21］。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

2.2納入文獻(xiàn)基本特征及偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1納入文獻(xiàn)基本特征納入17篇隨機(jī)對(duì)照文獻(xiàn)，總樣本量1398例，其中試驗(yàn)組（PBL聯(lián)合CBL教學(xué)模式）700例，對(duì)照組（傳統(tǒng)教學(xué)）698例。所有研究均描述試驗(yàn)組與對(duì)照組在性別、年齡、成績(jī)平均水平等基線具有可比性。

對(duì)納入文獻(xiàn)基本特征進(jìn)一步分析得出：在研究院校所在地區(qū)分布上，南方多于北方。在院校種類中，西醫(yī)院校多于中醫(yī)院校，其中國家重點(diǎn)建設(shè)高等院校的研究?jī)?nèi)容較為充實(shí)，結(jié)局指標(biāo)更加完善，如：南京醫(yī)科大學(xué)、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院、徐州醫(yī)科大學(xué)等。在結(jié)局指標(biāo)中，理論考核成績(jī)和學(xué)生滿意度兩項(xiàng)得到研究學(xué)者的廣泛關(guān)注?；咎卣饕姳?。

2.2.2納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果納入文獻(xiàn)中均提及隨機(jī)分組，并提及具體隨機(jī)分配方法，但研究報(bào)告未提及盲法。所有研究對(duì)隱蔽分組描述不清楚，所有研究對(duì)試驗(yàn)組和對(duì)照組的干預(yù)措施及結(jié)局指標(biāo)均有具體介紹，且均未報(bào)告退出或失訪的情況。偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估見圖2。

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1理論考核成績(jī)10項(xiàng)研究報(bào)告了理論考核成績(jī)，因異質(zhì)性較大（I2=95%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組在提高外科學(xué)臨床理論成績(jī)方面明顯優(yōu)于對(duì)照組（MD=5.88，95%CI：2.98～8.77，P＜0.0001），見圖3。

2.3.2實(shí)踐操作考核成績(jī)5項(xiàng)研究報(bào)告實(shí)踐操作考核成績(jī)，因異質(zhì)性較大（I2=66%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：試驗(yàn)組實(shí)踐操作考核成績(jī)優(yōu)于對(duì)照組（MD=7.08，95%CI：5.80～8.37，P＜0.00001），見圖4。

2.3.3學(xué)生滿意度10項(xiàng)研究報(bào)告學(xué)生滿意度情況，因異質(zhì)性不大（I2=27%），故采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：試驗(yàn)組學(xué)生的滿意度高于對(duì)照組（OR=5.81，95%CI：4.09～8.23，P＜0.00001），見圖5。

2.3.4學(xué)習(xí)興趣8項(xiàng)研究報(bào)告了學(xué)習(xí)興趣，因異質(zhì)性不大（I2=0），故采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：試驗(yàn)組學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣高于對(duì)照組（OR=4.60，95%CI：3.13～6.75，P＜0.00001），見圖6。

2.3.5自主學(xué)習(xí)能力8項(xiàng)研究報(bào)告了學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，因異質(zhì)性不大（I2=27%），故采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：試驗(yàn)組自主學(xué)習(xí)能力優(yōu)于對(duì)照組（OR=8.12，95%CI：5.36～12.31，P＜0.00001），見圖7。

2.3.6臨床實(shí)踐操作能力8項(xiàng)研究報(bào)告了臨床實(shí)踐操作能力，研究之間異質(zhì)性為（I2=52%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：試驗(yàn)組臨床實(shí)踐操作能力優(yōu)于對(duì)照組（OR=5.38，95%CI：3.03～9.56，P＜0.00001），見圖8。

2.3.7團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力6項(xiàng)研究報(bào)告了團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，研究間異質(zhì)性為（I2=57%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：試驗(yàn)組的團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力優(yōu)于對(duì)照組（OR=3.71，95%CI：1.94～7.08，P＜0.0001），見圖9。

2.3.8語言表達(dá)能力7項(xiàng)研究報(bào)告了語言表達(dá)能力，因異質(zhì)性不大（I2=0），故采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：試驗(yàn)組語言表達(dá)能力優(yōu)于對(duì)照組（OR=5.38，95%CI：3.59～8.05，P＜0.00001），見圖10。

2.4異質(zhì)性來源分析

在上述指標(biāo)中，理論考核成績(jī)、臨床實(shí)踐操作能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力數(shù)據(jù)間異質(zhì)性較高。仔細(xì)閱讀全文后，考慮教學(xué)效果受多種因素影響，特別是近些年來，臨床教學(xué)受新冠疫情的影響較大，故以年份為分組依據(jù)進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示：試驗(yàn)組的理論成績(jī)、臨床實(shí)踐操作能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力均優(yōu)于對(duì)照組，其中，理論成績(jī)?cè)?020年之后異質(zhì)性明顯降低（I2=53%），團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力在2020年之前異質(zhì)性明顯降低（I2=0），而臨床實(shí)踐操作能力受年份影響較小，異質(zhì)性差別不大，未來可進(jìn)一步探索。見圖11～圖13。

2.5發(fā)表偏倚檢驗(yàn)

結(jié)局指標(biāo)中教學(xué)滿意度是臨床教學(xué)中最為重要的評(píng)價(jià)指標(biāo)，同時(shí)此結(jié)局指標(biāo)在本研究中納入文獻(xiàn)較多，因此以教學(xué)滿意度的研究分析其發(fā)表的偏倚性具有代表性。結(jié)果顯示：數(shù)據(jù)較為集中，漏斗圖散點(diǎn)分布不完全對(duì)稱，提示納入的研究發(fā)表可能存在偏倚，見圖14。可能與納入研究中研究對(duì)象比例、教學(xué)環(huán)境和質(zhì)量、學(xué)生基本知識(shí)掌握水平等因素有關(guān)。

2.6敏感性分析

對(duì)不同指標(biāo)的研究，采用逐個(gè)剔除單項(xiàng)研究的方法行敏感性分析，合并效應(yīng)結(jié)果無明顯改變，Meta分析結(jié)果較為穩(wěn)健。

3討論

在時(shí)代發(fā)展背景下，尤其是在新型冠狀病毒疫情的沖擊下，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育“三段式”培養(yǎng)模式不再滿足臨床和教學(xué)之間的平衡［22］。在外科臨床實(shí)習(xí)中，逐漸暴露出本科生臨床相關(guān)技能培訓(xùn)的不足，醫(yī)學(xué)教學(xué)的模式及理念需要作出調(diào)整［23］。

本研究顯示：PBL聯(lián)合CBL教學(xué)模式在臨床外科教學(xué)中，學(xué)生的理論考核成績(jī)、實(shí)踐操作考核成績(jī)、學(xué)生滿意度、學(xué)習(xí)興趣、自主學(xué)習(xí)能力、臨床實(shí)踐操作能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、語言表達(dá)能力等方面均優(yōu)于對(duì)照組。PBL模式正在成為教師促進(jìn)學(xué)習(xí)和吸引學(xué)生的一種有效的教學(xué)方式，有利于培養(yǎng)學(xué)生的發(fā)散思維，建立起對(duì)不同學(xué)科的聯(lián)系，形成自己的知識(shí)體系，并促進(jìn)學(xué)生和教師之間的協(xié)作［24-25］。CBL教學(xué)法通過提供大量典型病例，帶教老師讓學(xué)生學(xué)習(xí)和掌握與典型病例有關(guān)的理論知識(shí)，幫助學(xué)生在掌握重點(diǎn)知識(shí)的同時(shí)，可以依據(jù)病例臨床表現(xiàn)迅速作出處理對(duì)策［26］。兩者的結(jié)合實(shí)現(xiàn)了“教學(xué)相長(zhǎng)”的愿景，關(guān)鍵點(diǎn)在于：合適的臨床案例和問題的構(gòu)建，以促進(jìn)學(xué)生深層次學(xué)習(xí)［27］。PBL聯(lián)合CBL教學(xué)模式值得在外科學(xué)臨床教育中進(jìn)一步推廣和發(fā)展。

本研究存在局限性：①納入的17篇文獻(xiàn)研究雖然描述了隨機(jī)分組，但分配隱藏及盲法應(yīng)用未提及，考慮為教學(xué)方面的特殊性原因，一定程度限制了研究質(zhì)量；②多為小樣本研究，整體研究水平一般，統(tǒng)計(jì)分析異質(zhì)性受到影響；③不同外科方向存在專業(yè)性差異，教學(xué)計(jì)劃及培養(yǎng)時(shí)間尚不統(tǒng)一；④主觀性研究指標(biāo)存在人文差異，內(nèi)容未細(xì)化。

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（2022-05-17收稿）