［摘要］目的研究基于中醫(yī)體質(zhì)辨證的全程分階健康管理在老年認(rèn)知障礙治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法選取2021年3月～2022年10月于中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院及北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國寺中醫(yī)醫(yī)院老年病科門診或住院的308例認(rèn)知功能障礙患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)分組原則分成兩組，對(duì)照組155例，試驗(yàn)組153例。對(duì)照組僅進(jìn)行常規(guī)的病癥控制和治療，試驗(yàn)組采取基于中醫(yī)體質(zhì)辨證的全程分階健康管理，比較兩組蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）、簡易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）、阿爾茨海默病評(píng)定量表-認(rèn)知分量表（ADAS-Cog）、中醫(yī)臨床證候變化總體印象量表（CGIC-S）、日常生活能力評(píng)分量表（ADL）、臨床癡呆評(píng)定量表（CDR）、韋氏成人智力量表（中國修訂版）（WAIS-RC）、基于新版臨床醫(yī)生面試的總體印象量表（CIBIC-plus）、空腹血糖（FBG）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、血清膽堿酯酶、同型半胱氨酸之間的差異。結(jié)果治療前，兩組各指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，試驗(yàn)組MoCA、MMSE、WAIS-RC高于對(duì)照組（P＜0.05），ADAS-Cog、CGIC-S、ADL、CDR及CIBIC-plus低于對(duì)照組（P＜0.05）；試驗(yàn)組FBG、TG、LDL-C及同型半胱氨酸低于對(duì)照組（P＜0.05），HDL-C高于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論基于中醫(yī)體質(zhì)辨證的全程分階健康管理使老年認(rèn)知障礙患者的認(rèn)知評(píng)分顯著升高，安全性較高，建議臨床推廣。

［關(guān)鍵詞］中醫(yī)體質(zhì)辨證；認(rèn)知障礙；全程分階健康管理

doi：10.3969/j.issn.1674-7593.2023.05.006

Application of Whole-stage Health Management Based on "Traditional Chinese Medicine

Constitution Differentiation in the Treatment of Senile Cognitive Impairment

Yan Hua1，Yang Ge1**，Liu Hongmei2，Zhang Runshun1，Zhang Qihui3，Li Hao4

1Guang'anmen Hospital，Chinese Academy of Traditional Chinese Medicine，Beijing100053;2Chaoyang Fourth Hospital，Chaoyang122000;3Huguo Temple Hospital of Traditional Chinese Medicine affiliated to Beijing University of Chinese Medicine，Beijing100035;4Wangjing Hospital of CACMS，Beijing100102

**Corresponding author：Yang Ge，email： backfire_0@163.com

［Abstract］ObjectiveTo study the application value of whole-stage graded health management based on Traditional Chinese Medicine（TCM） constitution differentiation in the treatment of elderly patients with cognitive impairment.MethodsA total of 308 patients with cognitive dysfunction who were admitted to Guang 'anmen Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences and Huguosi Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Beijing University of Chinese Medicine from March 2021 to October 2022 were selected as research objects.They were divided into two groups according to the principle of random grouping，with 155 patients in the control group and 153 patients in the test group.The control group only received routine disease control and treatment，while the the test group received whole-stage health management based on TCM constitution differentiation.The differences between Montreal Cognitive Assessment（MoCA），Mini-Mental State Examination（MMSE），Alzheimer 's Disease Rating Scale-Cognitive Subscale（ADAS-Cog），Global Impression of Change in TCM Clinical Syndrome（CGIC-S），Activities of Daily Living Scale（ADL），Clinical Dementia Rating（CDR），Wechsler Adult Intelligence Scale（Chinese Revision）（WAIS-RC），Global Impression Scale based on a new version of clinician interview（CIBIC-plus），fasting blood glucose（FBG），triglyceride（TG），low-density lipoprotein cholesterol（LDL-C），high-density lipoprotein cholesterol（HDL-C），serum cholinesterase，and homocysteine were compared between the two groups.ResultsBefore treatment，there was no significant difference in each index between the two groups（Pgt;0.05）.After treatment，MoCA，MMSE and WAIS-RC in the test group were higher than those in the control group（Plt;0.05），ADAS-Cog，CGIC-S，ADL，CDR and CIBIC-plus were lower than those in the control group（Plt;0.05）;FBG，TG，LDL-C and homocysteine in the test group were lower than those in the control group（Plt;0.05），and HDL-C was higher than that in the control group（Plt;0.05）.ConclusionThe whole course graded health management based on TCM constitution syndrome differentiation significantly increases the cognitive score of elderly patients with cognitive impairment and has high safety，which is recommended for clinical promotion.

［Key words］Tradition Chinese Medicine constitution differentiation;Cognitive impairment;Whole-stage graded health management

認(rèn)知功能障礙是臨床老年患者較為常見的神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變，臨床流行病學(xué)調(diào)查顯示，在不同的地區(qū)、性別、年齡以及種族中，認(rèn)知功能發(fā)病的頻率呈現(xiàn)顯著的差異［1］。老年認(rèn)知障礙主要包括輕度認(rèn)知功能障礙（Mild cognitive impairment，MCI）和阿爾茨海默?。ˋlzheimer disease，AD），病癥表現(xiàn)差異大，病情隱匿，病程較長，缺乏全面管理和明確有效的西醫(yī)療法，MCI早期容易被忽視，晚期病情較重，易轉(zhuǎn)歸為AD，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，給社會(huì)造成極大的負(fù)擔(dān)［2］。中醫(yī)常常把認(rèn)知功能障礙歸于健忘、善忘、遺忘以及呆病的范疇［3］。中醫(yī)通常會(huì)依據(jù)采集到的病癥信息，把握病機(jī)演變規(guī)律，進(jìn)行辨證，根據(jù)證候確定治療原則、理法方藥，屬于制定個(gè)體化的治療策略［4-5］。本研究主要探討基于中醫(yī)體質(zhì)辨證的全程分階健康管理在老年認(rèn)知障礙治療中的應(yīng)用價(jià)值，以期為臨床治療提供科學(xué)依據(jù)。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選取2021年3月～2022年10月于中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院及北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國寺中醫(yī)醫(yī)院老年病科門診或住院的364例認(rèn)知功能障礙患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)分組原則分成兩組，至研究結(jié)束，共脫落56例，剩余308例。其中對(duì)照組155例，男75例，女80例，年齡（76.81±3.27）歲，體質(zhì)量指數(shù)（24.64±2.24）kg/m2，MCI 102例，AD 53例；試驗(yàn)組153例，男75例，女78例，年齡（77.03±3.44）歲，體質(zhì)量指數(shù)（24.55±2.03）kg/m2，MCI 98例，AD 55例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。該研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理編號(hào)2021-096-KY）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡60～90歲，男女不限；②符合老年認(rèn)知障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］、中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］以及中醫(yī)體質(zhì)分類與判定［7］，且病程＞6個(gè)月，并由他人證實(shí)；③根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行多項(xiàng)量表測(cè)評(píng)，包括簡易精神狀態(tài)檢查表（Mini-mental state examination，MMSE）、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）、臨床癡呆評(píng)定量表（Clinical dementia rating，CDR），分別滿足MCI或AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；④符合本課題要求的腦CT或MRI檢查結(jié)果；⑤有足夠的視覺和聽覺分辨力，可以接受神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試；⑥有一定文化程度，能閱讀簡單的文章和書寫簡單的句子；⑦有穩(wěn)定的照料者；⑧自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有其他原因引起的認(rèn)知障礙，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、創(chuàng)傷后癡呆、中毒代謝性腦病等；②嚴(yán)重頭創(chuàng)傷，伴有持續(xù)神經(jīng)功能缺損或已知的腦結(jié)構(gòu)異常；③腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期，或后遺癥期患者，或伴有嚴(yán)重的神經(jīng)缺損患者，如各種失語、失認(rèn)、偏癱者，腦腫瘤患者；④合并有心、腦、肝、腎和消化、呼吸、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病者，感染者；⑤老年期神經(jīng)與精神障礙，如精神分裂癥和重型抑郁癥等精神疾病或長期服用抗精神病藥物者，嗜酒者；⑥有嚴(yán)重感知覺障礙導(dǎo)致不能完成認(rèn)知功能測(cè)定或基礎(chǔ)信息調(diào)查者；⑦對(duì)本研究藥物過敏者，不能服用中藥者；⑧對(duì)研究人員的觀察和評(píng)價(jià)不能配合者；⑨脫落病例。

1.2方法

對(duì)照組在治療時(shí)僅進(jìn)行常規(guī)的病癥控制和治療，具體方案如下：①M(fèi)CI患者，尼麥角林片（山東齊都藥業(yè)有限公司，產(chǎn)品批號(hào)1D2101046，10 mg/片），20～60 mg/d，分2～3次服用；②輕中度AD患者，鹽酸多奈哌齊片（浙江華海藥業(yè)股份有限公司，產(chǎn)品批號(hào)0000047418，10 mg/片），5～10 mg/次，1次/d；③重度AD患者，鹽酸多奈哌齊片（浙江華海藥業(yè)股份有限公司，產(chǎn)品批號(hào)0000047418，10 mg/片），5～10 mg/次，1次/d。伴精神癥狀者加用鹽酸美金剛片（石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司，產(chǎn)品批號(hào)Q63201201，10 mg/片），5～20 mg/次，1次/d；如療效欠佳，可鹽酸多奈哌齊片聯(lián)合鹽酸美金剛片。

試驗(yàn)組根據(jù)中醫(yī)體質(zhì)分類與判定表判定患者體質(zhì)；根據(jù)證候分型量表判斷患者中醫(yī)證候；根據(jù)證候要素加權(quán)量表進(jìn)行證候要素屬性及程度判斷，對(duì)不同階段老年人結(jié)合其年齡分布情況和病情狀況進(jìn)行分層分階管理。同時(shí)采取以下干預(yù)措施：認(rèn)知訓(xùn)練；身體活動(dòng)；飲食營養(yǎng)；血管危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)［生物學(xué)指標(biāo)（血壓、膽固醇、血糖水平）］；心腦血管疾病的3個(gè)危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)（高血壓、高血脂和高血糖）；陽光積極的心態(tài)以及避免社會(huì)隔離；健康睡眠［睡眠時(shí)間多于或少于7 h與較高的癡呆風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，白天過度午睡（＞90 min）也是如此］；減少接觸空氣污染和二手煙；鼓勵(lì)使用助聽器治療聽力損失，通過保護(hù)耳朵不受高噪聲影響來減少聽力損失；戒煙限酒［限制酒精攝入量，每周不超過21個(gè)單位（1個(gè)單位的酒精相當(dāng)于10 mL或8 g純酒精）］；減少肥胖癥（控制體質(zhì)量指數(shù)）和與之相關(guān)的糖尿?。粸橛幸钟艉徒箲]風(fēng)險(xiǎn)者提供干預(yù)措施；預(yù)防頭部受傷。針對(duì)MCI患者，中藥配方顆粒（新綠色藥業(yè)提供，下文同），口服，日1劑（1格/次，2次/d），開水沖服，餐后服；尼麥角林片（山東齊都藥業(yè)有限公司，產(chǎn)品批號(hào)1D2101046，10 mg/片），20～60 mg/d，分2～3次服用；銀杏葉提取物滴劑（Dr.Willmar Schwabe GmbH amp; Co.KG，產(chǎn)品批號(hào)0300622，30 mL/瓶），1～2 mL/次，2～3 次/d；輕中度AD患者則采取中藥配方顆粒，口服，日1劑（1格/次，2次/d），開水沖服，餐后服；鹽酸多奈哌齊片（浙江華海藥業(yè)股份有限公司，產(chǎn)品批號(hào)0000047418，10 mg/片），5～10 mg/次，1次/d；重度AD患者采取中藥配方顆粒，口服，日1劑（1格/次，2次/d），開水沖服，餐后服；鹽酸多奈哌齊片（浙江華海藥業(yè)股份有限公司，產(chǎn)品批號(hào)0000047418，10 mg/片），5～10 mg/次，1次/d。伴精神癥狀者加用鹽酸美金剛片（石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司，產(chǎn)品批號(hào)Q63201201，10 mg/片），5～20 mg/次，1次/d；如療效欠佳，可鹽酸多奈哌齊片聯(lián)合鹽酸美金剛片。兩組分別治療12周。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1主要治療效果指標(biāo)治療前后分別評(píng)價(jià)。①M(fèi)oCA：主要通過對(duì)患者的計(jì)算和定向力、注意與集中、抽象思維、執(zhí)行功能、視結(jié)構(gòu)技能、語言以及記憶等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分30分，分?jǐn)?shù)≥26分為正常［8］。②MMSE評(píng)分：主要通過對(duì)患者的注意力和計(jì)算力、定向力以及記憶力進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分30分，分?jǐn)?shù)＜27分為認(rèn)知功能障礙［9］。③阿爾茨海默病評(píng)定量表-認(rèn)知分量表（Alzheimer＇s disease assessment scale cognitive subscale，ADAS-Cog）評(píng)分范圍0～75分，分?jǐn)?shù)越高代表認(rèn)知功能受損程度越嚴(yán)重［10］。④中醫(yī)臨床證候變化總體印象量表（Clinical Global Impression-TCM Syndromes，CGIC-S）得分不是條目計(jì)分之和，而是訪談后的臨床醫(yī)生對(duì)患者證候的總體印象，共1～7分：正常計(jì)1分，可疑異常計(jì)2分，輕度計(jì)3分，中度計(jì)4分，中重度計(jì)5分，重度計(jì)6分，極重度計(jì)7分。

1.3.2次要治療效果指標(biāo)治療前后分別評(píng)價(jià)。①日常生活能力評(píng)分量表（Activity of daily living scale，ADL）：主要對(duì)進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、上廁所、床椅轉(zhuǎn)移、行走以及上下樓梯等情況進(jìn)行分析，評(píng)分越高代表認(rèn)知功能受損程度越嚴(yán)重［11］。②CDR：主要通過對(duì)患者的記憶力、定向力、判斷力、社會(huì)事務(wù)、家庭愛好以及個(gè)人料理等情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，0分為無癡呆，0.5分為可疑癡呆，1.0分為輕度癡呆，2.0分為中度癡呆，3.0分為重度癡呆［12］。③韋氏成人智力量表（中國修訂版）（Webster adult intelligence scale-revised in China，WAIS-RC）：包括言語測(cè)驗(yàn)和操作測(cè)驗(yàn)，總分≤69分為智力缺損，即認(rèn)知障礙，分?jǐn)?shù)越高表示認(rèn)知功能越好［13］?；谛掳媾R床醫(yī)師會(huì)晤總體印象變化基線量表（Clinicians interview-based impression of change scale，CIBIS-plus）：主要對(duì)患者在研究期間的心理狀態(tài)、認(rèn)知狀態(tài)、行為及日常生活能力等方面的變化進(jìn)行評(píng)估，以臨床醫(yī)生面訪為基礎(chǔ)的印象變化來判斷臨床療效，分?jǐn)?shù)越低代表臨床療效越好，病情改善程度越高［14］。

1.3.3生化指標(biāo)分別對(duì)治療前及治療后的空腹血糖（Fasting blood glucose，F(xiàn)BG）、甘油三酯（Triglycerides，TG）、低密度脂蛋白膽固醇（Low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（High density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、血清膽堿酯酶、同型半胱氨酸進(jìn)行比較。FBG、TG、LDL-C、HDL-C、血清膽堿酯酶、同型半胱氨酸均采用貝克曼庫爾特（BECKMANCOULTER）全自動(dòng)生化分析儀（AU5800）進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)試劑是由貝克曼庫爾特實(shí)驗(yàn)系統(tǒng)（蘇州）有限公司-柏定生物提供。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組主要治療效果指標(biāo)比較

治療前，兩組MoCA、MMSE、ADAS-Cog、CGIC-S比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組MoCA、MMSE、ADAS-Cog、CGIC-S 均較治療前改善（P＜0.05），且試驗(yàn)組MoCA、MMSE高于對(duì)照組（P＜0.05），ADAS-Cog、CGIC-S低于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

2.2兩組次要治療效果指標(biāo)比較

治療前，兩組ADL、CDR、WAIS-RC比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組ADL、CDR、WAIS-RC均較治療前改善（P＜0.05），且試驗(yàn)組WAIS-RC高于對(duì)照組（P＜0.05），ADL、CDR低于對(duì)照組（P＜0.05）。試驗(yàn)組CIBIC-plus低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

2.3兩組血糖及血脂比較

治療前，兩組FBG、TG、LDL-C、HDL-C比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組FBG、TG、HDL-C、LDL-C均較治療前改善（P＜0.05），且試驗(yàn)組FBG、TG、LDL-C低于對(duì)照組（P＜0.05），HDL-C高于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

2.4兩組血清膽堿酯酶、同型半胱氨酸比較

對(duì)照組：血清膽堿酯酶治療前為（5.66±1.23）kU/L，治療后為（6.97±2.66）kU/L；同型半胱氨酸治療前為（15.13±3.11）μmol/L，治療后為（13.56±2.11）μmol/L。試驗(yàn)組：血清膽堿酯酶治療前為（5.57±1.13）kU/L，治療后為（7.51±2.55）kU/L；同型半胱氨酸治療前為（15.14±3.15）μmol/L，治療后為（12.14±2.23）μmol/L。治療前，兩組血清膽堿酯酶、同型半胱氨酸比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組同型半胱氨酸均較治療前改善（P＜0.05），且試驗(yàn)組同型半胱氨酸低于對(duì)照組（P＜0.05）。

3討論

中醫(yī)認(rèn)為，認(rèn)知功能障礙多表現(xiàn)為七情內(nèi)傷，飲食不調(diào)、年邁體虛以及臟腑功能失調(diào)和氣血失常，腦失清陽，日久敗壞形體，導(dǎo)致腦髓空虛，元神失養(yǎng)，神機(jī)失用而為其病。中醫(yī)研究發(fā)現(xiàn)，本虛標(biāo)實(shí)，腎精虧虛、髓海不足是認(rèn)知障礙的根本，瘀血、痰濁等病理產(chǎn)物瘀積于腦為其標(biāo)［15］。人的記憶、精神、思維、行為等神志相關(guān)的活動(dòng)與腎、腦的關(guān)系密切。腎藏精，精化髓，腎精虛衰，氣血不足，則髓無以化，腦髓漸空，致使神明失主，神機(jī)失用，而出現(xiàn)精神、行為等異常［16］。故認(rèn)知障礙病位在腦，腦為諸神之器，與肝、心、脾、腎四臟功能失調(diào)相關(guān)。在老年群體中，由于年老臟腑生化功能虛衰，津液虧虛，腦髓失養(yǎng)，內(nèi)生之邪占位，而致群體記憶力下降，疑為早期輕度認(rèn)知障礙，這一概念的提出，讓醫(yī)生對(duì)那些有癡呆風(fēng)險(xiǎn)的人群有了一個(gè)更早的預(yù)警，這也恰恰體現(xiàn)了中醫(yī)以預(yù)防為主的思想［17］。

而在對(duì)認(rèn)知功能障礙患者的治療干預(yù)中，常規(guī)西藥治療僅僅通過對(duì)局部神經(jīng)細(xì)胞凋亡的抑制性作用，提升局部神經(jīng)組織的營養(yǎng)功能，治療效果不理想。本研究基于目前中醫(yī)體質(zhì)分型國家標(biāo)準(zhǔn)、老年認(rèn)知障礙證候特征信息、中醫(yī)特色臨床診療信息及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床診療信息，結(jié)合專家意見，通過收集不同年齡分層老年認(rèn)知障礙患者的中醫(yī)體質(zhì)辨證、證候要素和證候特征的臨床數(shù)據(jù)集，采取中醫(yī)用藥以及中醫(yī)傳統(tǒng)文化辨證施管等方法對(duì)MCI患者及AD早期、中期、晚期老年患者進(jìn)行干預(yù)，取得不錯(cuò)的效果。進(jìn)一步建立智能服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，確定不同階段管理目標(biāo)，提供全程中醫(yī)特色服務(wù)。在臨床干預(yù)治療及分層管理后，分層管理組和對(duì)照組患者的認(rèn)知功能均有改善，同時(shí)分層管理對(duì)患者的部分認(rèn)知功能及基礎(chǔ)生化指標(biāo)改善明顯優(yōu)于對(duì)照組。分析認(rèn)為，在對(duì)患者的治療中，采取集日常照護(hù)、用藥管理、康復(fù)鍛煉、營養(yǎng)支持、心理疏導(dǎo)、中醫(yī)傳統(tǒng)文化辨證施管于一體的全程管理、階靶結(jié)合、分階診療的老年認(rèn)知障礙防治管理體系，使患者的認(rèn)知功能、運(yùn)動(dòng)功能以及機(jī)體各項(xiàng)代謝指標(biāo)均得到顯著改善，達(dá)到了MCI患者保持社會(huì)功能，AD輕中度患者保持認(rèn)知功能、延緩發(fā)展，AD重度患者保持生活能力、減輕家庭照護(hù)負(fù)擔(dān)，提高了患者的生活質(zhì)量，減輕了國家、社會(huì)和家庭的醫(yī)療及照護(hù)負(fù)擔(dān)。

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（2023-02-02收稿）