［摘要］目的探究保留左結(jié)腸動脈（LCA）的腹腔鏡直腸前切除術在直腸癌老年患者中的應用。方法本研究以2017年1月～2021年12月在民航總醫(yī)院進行治療的直腸癌患者160例作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各80例，觀察組患者采取保留左結(jié)腸動脈手術，對照組患者采取腸系膜下動脈（根部）結(jié)扎手術治療。比較兩組患者的圍術期指標、并發(fā)癥、焦慮以及抑郁情緒評分及生命質(zhì)量指標的差異。結(jié)果兩組患者的術中出血量、吻合口距齒狀線距離、第253組淋巴結(jié)清掃數(shù)目之間的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組患者的手術時間顯著長于對照組（P＜0.05），住院時間顯著短于對照組（P＜0.05）。觀察組患者的回腸造口、吻合口瘺比例顯著低于對照組（P＜0.05），術后兩組患者的SAS以及SDS評分均顯著下降，且觀察組患者的SAS以及SDS評分低于對照組（P＜0.05）。術后觀察組患者生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康、精力、社會功能、情感職能、精神健康評分顯著高于對照組（P＜0.05）。結(jié)論保留左結(jié)腸動脈的腹腔鏡直腸前切除術在直腸癌老年患者中可有效降低吻合口瘺的風險，提升患者的生命質(zhì)量。

［關鍵詞］保留左結(jié)腸動脈；腹腔鏡直腸前切除術；直腸癌；吻合口瘺

doi：10.3969/j.issn.1674-7593.2023.05.015

Laparoscopic Anterior Resection with Preservation ofLeft Colic Artery for Rectal Cancer in Older Patients

Jia Zhichao，Zhang Zongnai，Wang Daqing，Zheng Bin，Zhou Wei，Zhou Mai**

Department of General Surgery，Civil Aviation General Hospital，Beijing100123

**Corresponding author：Zhou Mai，email：doctor4567@126.com

［Abstract］ObjectiveTo investigate the effect of laparoscopic anterior resection with preservation of left colic artery（LCA） in the treatment of older patients with rectal cancer.MethodsA total of 160 patients with rectal cancer who received treatment in Civil Aviation General Hospital from January 2017 to December 2021 were enrolled in this study.The patients were divided into an observation group and a control group by random number table，with 80 cases in each group.The patients in the observation group received LCA preservation surgery，while the patients in the control group received inferior mesenteric artery（root） ligation surgery.The perioperative indicators，complications，anxiety and depression scores，and quality of life were compared between the two groups.ResultsThere were no significant differences between the two groups in the intraoperative blood loss，distance from the anastomosis to the dentate line，and number of lymph nodes dissection in group 253（Pgt;0.05）.Compared with the control group，the observation group had longer operation time and shorter hospital stay（Plt;0.05）.Compared with the control group，the observation group had lower incidence of ileostomy and anastomotic fistula.The scores of Self-rating Anxiety Scale（SAS） and Self-rating Depression Scale（SDS） were decreased after surgery in two groups，and SAS and SDS scores in the observation group were lower than those in the control group（Plt;0.05）.Comparted with the control group，the observation group had higher scores of physical functioning，role-physical，bodily pain，general health，vitality，social functioning，role-emotional and mental health after surgery（Plt;0.05）.ConclusionPreserving LCA during laparoscopic anterior resection may effectively reduce the risk of anastomotic fistula in older patients with rectal cancer and improve the quality of life of patients.

［Key words］Preserving the left colic artery；Laparoscopic anterior resection；Rectal cancer；Anastomotic fistula

直腸癌主要是指腫瘤部位距離齒狀線的距離在15 cm以內(nèi)的患者［1］。在直腸癌患者的手術治療中，其吻合口瘺的發(fā)生率為3%～18%［2］。而一旦發(fā)生吻合口瘺，患者體溫顯著升高，合并呼吸困難以及腹盆腔感染等，病死率為0.3%～2.0%［3］，也是直腸癌手術患者術后最為嚴重的并發(fā)癥之一。直腸癌發(fā)生吻合口瘺的原因主要為吻合口的血液供應不良［4］。而直腸癌患者的多發(fā)年齡均在60歲以上，多數(shù)患者合并有多種基礎性疾病，也是目前常規(guī)手術方式不能杜絕吻合口瘺的原因之一［5］。而在保留左結(jié)腸動脈（Left colic artery，LCA）手術過程中，雖然可能會增加手術的難度，但是對于患者手術治療的并發(fā)癥的減少具有積極意義［6］。該種手術方式對于臨床醫(yī)師的操作具有相應的挑戰(zhàn)，但是隨著精準外科的不斷應用，腹腔鏡術中通過增加對局部病灶部位的淋巴結(jié)清掃，有效減少對周邊血液供應的影響，對于患者的預后具有積極的意義［7］。本研究主要通過LCA的腹腔鏡直腸前切除術在直腸癌老年患者中的應用，以期指導臨床治療。

1對象與方法

1.1研究對象

選取2017年1月～2021年12月在本院進行治療的直腸癌患者160例作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為觀察組和對照組，觀察組80例，其中男45例，女35例，年齡61～75歲，平均年齡（67.26±1.97）歲，體質(zhì)量指數(shù)（24.56±2.51）kg/m2，距肛門的距離（12.70±1.03）cm，TNM分期I～Ⅱ期30例，Ⅲ～Ⅳ期50例；對照組80例，其中男47例，女33例，年齡61～75歲，平均年齡（67.62±1.96）歲，體質(zhì)量指數(shù)（24.67±3.39）kg/m2，距肛門的距離（12.80±1.00）cm；TNM分期I～Ⅱ期34例，Ⅲ～Ⅳ期46例；兩組患者的一般資料之間的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。所有患者均簽署知情同意書，并經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會論證通過。納入標準：①符合結(jié)直腸癌診斷標準［8］；②未進行抗腫瘤治療；③無腫瘤遠處轉(zhuǎn)移；④已獲得患者及家屬知情同意。排除標準：①嚴重心、肝、腎功能障礙的患者；②入院前3個月內(nèi)服用過糖皮質(zhì)激素或受體拮抗劑類藥物；③中途停止治療或者轉(zhuǎn)院患者；④對本研究藥物過敏的患者。

1.2方法

觀察組患者采取保留左結(jié)腸動脈手術，對照組患者則采取腸系膜下動脈結(jié)扎手術治療。對觀察組患者采取常規(guī)五孔法進行腹腔內(nèi)遠處播散以及遠處浸潤情況的探查后，采用中間入路法進入患者的Toldt間隙，隨后在腹腔鏡下對腸系膜下動脈進行辨認，將由左結(jié)腸動脈發(fā)出的腸系膜下動脈進行結(jié)扎和離斷，同時保留患者的左結(jié)腸動脈。在對患者動脈游離的過程中，注意對腹主動脈前的神經(jīng)叢進行保護，同時對253組淋巴結(jié)進行清掃，繼續(xù)對患者的乙狀結(jié)腸系膜進行游離，直至患者的直腸后間隙，順著直腸固有筋膜和盆壁筋膜的間隙進行分離，低位直腸腫瘤的患者骶前分離至尾骨尖端，對直腸末端的系膜進行裸化，在腹膜折返處將其打開，直接進入患者的直腸固有筋膜以及鄧氏筋膜之間，按照標準的腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除術進行手術，對腫瘤上緣的10～15 cm的乙狀結(jié)腸進行切除，隨后又在腹腔鏡下使用適當規(guī)格的吻合器完成乙狀結(jié)腸－直腸切除端端吻合。對照組患者僅對患者的腸系膜下動脈進行分離并在其根部進行結(jié)扎和離斷，其他手術步驟同觀察組。

1.3觀察指標

1.3.1兩組患者圍手術期指標比較分別對兩組患者的手術時間、術中出血量、吻合口距齒狀線距離、對253組淋巴結(jié)清掃數(shù)目以及術后住院時間進行比較。

1.3.2兩組患者并發(fā)癥比較分別對兩組的回腸造口、吻合口瘺以及排糞失禁等進行比較。

1.3.3兩組患者焦慮及抑郁情緒比較分別于術前以及術后1周對患者開展焦慮自評量表（Self-rating anxiety scale，SAS）以及抑郁自評量表（Self-rating depression scale，SDS）評價。SAS評分總分為100分，評分在50分以下為正常，50分以上為存在不同程度的焦慮［9］。SDS評分總分為100分，評分在53分以下為正常，53分以上為抑郁［10］。

1.3.4兩組患者的生命質(zhì)量比較分別對生命質(zhì)量采用健康狀況調(diào)查問卷（36-item short-form，SF-36）評分［11］進行評估，包括研究對象的生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康、精力、社會功能、情感職能、精神健康。共計8個維度，各個維度評分各100分，分數(shù)越高，患者的生命質(zhì)量越高。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以［例（%）］表示，采用χ2檢驗，計量資料以±s表示，兩個組間的均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者圍術期指標比較

兩組患者的術中出血量、吻合口距齒狀線距離、第253組淋巴結(jié)清掃數(shù)目之間的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組患者的手術時間顯著長于對照組，住院時間顯著短于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2兩組患者并發(fā)癥比較

觀察組患者的回腸造口、吻合口瘺比例顯著低于對照組，見表2。

2.3兩組患者焦慮及抑郁情緒比較

術前兩組SAS、SDS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后兩組SAS、SDS評分低于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后觀察組SAS、SDS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

2.4兩組患者的生命質(zhì)量比較

術前兩組生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康、精力、社會功能、情感職能、精神健康評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后兩組生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康、精力、社會功能、情感職能、精神健康評分均高于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后，觀察組生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康、精力、社會功能、情感職能、精神健康評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

3討論

直腸癌是臨床較為常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一［12］。目前對于直腸癌的治療主要采取手術治療，隨著腔鏡技術的不斷發(fā)展，腹腔鏡根治手術已經(jīng)成為臨床治療直腸癌最為主要的手術措施之一［13-14］。腹腔鏡直腸癌手術治療中是否需要對左結(jié)腸動脈進行保留是臨床研究的熱點［15］。

在大多數(shù)患者的手術治療中，結(jié)腸動脈與左結(jié)腸動脈均存在較為穩(wěn)定的吻合口血供關系，尤其是合并多種基礎性疾病患者，其吻合口處的血液供應不足，當患者的局部病灶部位Riolan弓等發(fā)生改變，選擇采取對患者右側(cè)結(jié)腸動脈的保留手術，其對于吻合口張力的降低具有積極的意義［16］。在本研究中，通過對患者的術后吻合口瘺的發(fā)生情況進行分析，在執(zhí)行右側(cè)結(jié)腸動脈保留手術的患者中，其均未發(fā)生吻合口瘺。雖然從臨床上看，其效果顯著，但是在實際的手術過程中，對于臨床醫(yī)師的技術要求較高，所以該項手術措施在臨床的推廣存在較大的爭議。大多數(shù)臨床醫(yī)師均追求對淋巴結(jié)的清掃，而忽略吻合口的張力。但是在臨床實踐中，在高清放大的腹腔鏡輔助作用下，局部病灶部位的畫面更加清晰，對于保留左側(cè)結(jié)腸動脈提供便利條件。在本研究中，通過對兩組患者淋巴結(jié)的清掃數(shù)量分析，其差異無統(tǒng)計學意義。提示在對患者保留左側(cè)結(jié)腸動脈的手術治療中，保證了患者的手術有效性，即有效對病灶部位的淋巴結(jié)，尤其是253組淋巴結(jié)的清掃，這在一定程度上降低了術后吻合口的張力，對于臨床吻合口瘺的降低具有積極的意義。在臨床的操作過程中也發(fā)現(xiàn)，在保留左側(cè)結(jié)腸動脈的手術中，需要過多地對病灶部位的血管進行裸化，增加了手術的難度以及復雜程度，手術時間相對延長，但是從住院時間上看，由于術后并發(fā)癥較少，術后住院時間相對縮短。同時通過對兩組患者的負面情緒以及生活質(zhì)量的分析中，由于術后并發(fā)癥的降低，極大程度提升患者的生活質(zhì)量，對于患者的預后具有積極的意義。

綜上所述，保留左結(jié)腸動脈的腹腔鏡直腸前切除術在直腸癌老年患者中可有效降低吻合口瘺的風險，提升患者的生命質(zhì)量。

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（2022-07-28收稿）