［摘要］目的探討中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（NLR）對(duì)老年重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）后跨瓣壓差升高的預(yù)測價(jià)值。方法選取青島市市立醫(yī)院2019年3月～2021年12月收治的99例老年重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者作為研究對(duì)象，根據(jù)3個(gè)月內(nèi)是否發(fā)生跨瓣壓差升高將其分為非跨瓣壓差升高組（68例）和跨瓣壓差升高組（31例）。收集兩組臨床資料、術(shù)前實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和超聲指標(biāo)，采用ROC曲線評(píng)價(jià)不同時(shí)間點(diǎn)的NLR對(duì)老年重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者TAVR后跨瓣壓差升高的預(yù)測價(jià)值，采用logistic回歸分析老年重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者TAVR后跨瓣壓差升高的影響因素。結(jié)果跨瓣壓差升高組腦鈉肽、D-二聚體水平高于與非跨瓣壓差升高組（P＜0.05）；在術(shù)后3 d和術(shù)后1周，跨瓣壓差升高組NLR高于非跨瓣壓差升高組（P＜0.05）；跨瓣壓差升高組術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后1周NLR依次升高，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；用ROC曲線分析顯示，術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后1周的NLR預(yù)測老年重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者TAVR后跨瓣壓差升高的曲線下面積分別為0.463、0.864、0.957；logistic回歸分析顯示，術(shù)后3 d NLR和術(shù)后1周NLR是老年重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者TAVR后發(fā)生跨瓣壓差升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。結(jié)論術(shù)后3 d和術(shù)后1周NLR檢測對(duì)老年重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者TAVR后跨瓣壓差升高可能有重要預(yù)測價(jià)值。

［關(guān)鍵詞］中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值；重度主動(dòng)脈瓣狹窄；經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)；跨瓣壓差

doi：10.3969/j.issn.1674-7593.2023.03.012

Predictive Value of Neutrophil to Lymphocyte Ratio on Elevated TransvalvularPressure Gradient after Transcatheter Aortic Valve Replacement inOlder Patients with Severe Aortic Stenosis

Li Wuwei，Shao Yibing**，Li Jihe，Bi Xiaolei

Department of Cardiology，Qingdao Municipal Hospital，Qingdao266000

**Corresponding author：Shao Yibing，email：785374616@qq.com

［Abstract］ObjectiveTo investigate the value of neutrophil to lymphocyte ratio（NLR） in predicting the elevated transvalvular pressure gradient（TPG） after transcatheter aortic valve replacement（TAVR） in older patients with severe aortic stenosis.MethodsA total of 99 older patients with severe aortic stenosis who were admitted to Qingdao Municipal Hospital from March 2019 to December 2021 were enrolled in this study.The patients were divided into a non-elevated TPG group（68 cases） and an elevated TPG group（31 cases） according to TPG within 3 months.Clinical data， preoperative laboratory indicators and ultrasound indicators were collected.Receiver operating characteristic（ROC） curve was performed to evaluate the predictive value of NLR at different time points on elevated TPG after TAVR.Logistic regression was performed to analyze the influential factors of elevated TPG after TAVR.ResultsThe levels of brain natriuretic peptide and D-dimer in the elevated TPG group were higher than those in the non-elevated TPG group（Plt;0.05）.At 3 days and 1 week after operation，NLR in the elevated TPG group was higher than that in the non-elevated TPG group（Plt;0.05）.NLR increased gradually before operation，3 days and 1 week after operation in the elevated TPG group，the difference between the groups was statistically significant（Plt;0.05）.ROC curve analysis showed that the area under the curve of NLR in predicting the elevated TPG before operation，3 days and 1 week after operation were 0.463，0.864 and 0.957，respectively.Logistic regression analysis showed that NLR at 3 days and 1 week after operation were independent risk factors for increased TPG after TAVR in older patients with severe aortic stenosis（Plt;0.05）.ConclusionNLR at 3 days and 1 week after operation may have important predictive value on elevated TPG after TAVR in older patients with severe aortic stenosis.

［Key words］Neutrophil to lymphocyte ratio；Severe aortic stenosis；Transcatheter aortic valve replacement；Transvalvular pressure gradient

主動(dòng)脈瓣狹窄是一種常見的隱匿性心臟瓣膜疾病，患者通常預(yù)后較差，約50%的患者在2～3年內(nèi)死亡［1-2］。主動(dòng)脈瓣置換術(shù)是重度主動(dòng)脈瓣狹窄的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，但許多患者因高齡、自身體質(zhì)虛弱、合并其他系統(tǒng)疾病等原因而不適合接受常規(guī)外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)［3］。經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（Transcatheter aortic valve replacement，TAVR）是一種新型微創(chuàng)介入手術(shù)，對(duì)重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者的治療效果不低于常規(guī)外科手術(shù)［4］。TAVR能顯著降低主動(dòng)脈瓣兩側(cè)的平均跨瓣壓差，但部分患者術(shù)后短期內(nèi)會(huì)出現(xiàn)植入人工瓣膜兩側(cè)平均跨瓣壓差復(fù)升，其危險(xiǎn)因素目前尚不完全清楚［5］。研究表明，術(shù)后跨瓣壓差升高將不同程度影響TAVR的治療效果，嚴(yán)重時(shí)將導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)問題無法得到改善，使左心室后負(fù)荷持續(xù)升高，妨礙心功能改善，進(jìn)而使心臟代償性增生，最終導(dǎo)致難治性心力衰竭［6］。研究顯示，中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（Neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）可能作為一種輔助診斷退行性鈣化性主動(dòng)脈狹窄的血液炎癥指標(biāo)［7］。然而目前缺乏NLR在TAVR后跨瓣壓差升高中的預(yù)測價(jià)值研究。因此，本研究通過對(duì)比TAVR后發(fā)生與未發(fā)生跨瓣壓差升高的老年重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者的NLR表達(dá)差異，探討NLR在跨瓣壓差升高中的預(yù)測價(jià)值。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選取青島市市立醫(yī)院2019年3月～2021年12月收治的99例老年重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者作為研究對(duì)象，患者均行TAVR治療（均為生物瓣，生產(chǎn)自同一廠家，術(shù)后均給予華法林抗凝）。其中男52例，女47例，年齡60～87歲，平均（76.49±10.42）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合重度主動(dòng)脈瓣狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)和TAVR適應(yīng)證［8］；②臨床資料記錄完整；③年齡≥60歲，患者高危或有外科手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)生心肌梗死、腦血管事件等不足3個(gè)月；②合并惡性腫瘤、自身免疫性疾病、全身感染；③有高出血風(fēng)險(xiǎn)或凝血功能障礙；④細(xì)菌感染或某些寄生蟲及變態(tài)反應(yīng)等引起的中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，患者及家屬自愿簽署知情同意書。術(shù)后隨訪3個(gè)月，每2周進(jìn)行1次心臟超聲檢查，根據(jù)3個(gè)月內(nèi)是否發(fā)生跨瓣壓差升高將其分為非跨瓣壓差升高組（68例）和跨瓣壓差升高組（31例）?？绨陦翰钌咴\斷標(biāo)準(zhǔn)：心臟超聲人工主動(dòng)脈瓣兩端平均跨瓣壓差＞20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）［9］。

1.2方法

1.2.1臨床資料的收集收集年齡、體質(zhì)量指數(shù)（Body mass index，BMI）、性別、吸煙史、糖尿病、高血壓、心力衰竭史、心肌梗死史、心房顫動(dòng)史、紐約心臟病協(xié)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）分級(jí)［10］、腦卒中史等臨床資料。

1.2.2術(shù)前實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和超聲指標(biāo)檢測收集TAVR前24 h內(nèi)清晨空腹靜脈血5 mL，2 800 r/min離心15 min，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清腦鈉肽（Brain natriuretic peptide，BNP）、D-二聚體水平（試劑盒均購自北京伊塔生物科技有限公司，批號(hào)分別為HQ-1904、HQ-1813）；采用CH930型全自動(dòng)生化分析儀（洛陽靈達(dá)鉭業(yè)科技有限公司）檢測血清肌酐水平；采用EPIQ7型彩色多普勒超聲診斷儀（美國GE公司）檢測術(shù)前主動(dòng)脈瓣口面積及術(shù)前跨瓣壓差。

1.2.3中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及NLR的檢測收集所有患者TAVR前24 h內(nèi)、術(shù)后3 d及術(shù)后1周清晨空腹靜脈血樣5 mL，采用SYSMEX XE2100型全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀（日本希森美康公司）檢測中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞，計(jì)算NLR，操作按儀器說明進(jìn)行。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用±s表示，行t檢驗(yàn)、重復(fù)測量方差分析；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；采用ROC曲線評(píng)價(jià)不同時(shí)間點(diǎn)NLR對(duì)老年重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者TAVR后跨瓣壓差升高的預(yù)測價(jià)值；采用logistic回歸分析老年重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者TAVR后跨瓣壓差升高的影響因素；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組臨床資料、術(shù)前實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和超聲指標(biāo)比較

跨瓣壓差升高組BNP、D-二聚體水平高于非跨瓣壓差升高組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其他各指標(biāo)組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2兩組不同時(shí)間點(diǎn)的NLR比較

兩組術(shù)前NLR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在術(shù)后3 d和術(shù)后1周，跨瓣壓差升高組NLR高于非跨瓣壓差升高組（P＜0.05）；跨瓣壓差升高組術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后1周NLR依次升高，任意兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3不同時(shí)間點(diǎn)NLR對(duì)老年重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者TAVR后跨瓣壓差升高的預(yù)測價(jià)值

術(shù)前、術(shù)后3d、術(shù)后1周的NLR預(yù)測老年重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者TAVR后跨瓣壓差升高的曲線下面積分別為0.463、0.864、0.957，術(shù)前NLR預(yù)測效能不高，見圖1、表3。

2.4老年重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者TAVR后跨瓣壓差升高的影響因素分析

將老年重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者TAVR后是否發(fā)生跨瓣壓差升高作為因變量，以BNP、D-二聚體、術(shù)后3 d NLR、術(shù)后1周NLR為自變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，術(shù)后3 d NLR及術(shù)后1周NLR是老年重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者TAVR后發(fā)生跨瓣壓差升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表4。

3討論

主動(dòng)脈瓣狹窄的主要病因是老年退行性三葉瓣或先天性二葉瓣鈣化［11］。主動(dòng)脈瓣狹窄患者瓣膜的解剖結(jié)構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)均發(fā)生了顯著的變化，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)瓣膜阻塞相關(guān)癥狀［12］。研究顯示，老年群體中重度主動(dòng)脈瓣狹窄的發(fā)病率為4%～7%，若不及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，每年死亡率可達(dá)25%，已成為老年人群死亡的主要威脅［13］。主動(dòng)脈瓣置換術(shù)已成為重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者的主要治療手段［14］。然而TAVR后患者跨瓣壓差升高仍不可避免，為降低術(shù)后跨瓣壓差升高發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，保障患者生命安全，需尋找相關(guān)指標(biāo)對(duì)術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行早期預(yù)測。

研究顯示，白細(xì)胞及其各細(xì)胞亞型是預(yù)測心血管事件的常用炎癥標(biāo)志物［15］。中性粒細(xì)胞是白細(xì)胞的主要亞型，其數(shù)量增加與較大的梗死面積及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有明顯相關(guān)性［16-17］。淋巴細(xì)胞凋亡增加導(dǎo)致淋巴細(xì)胞減少是炎癥中的一種普遍現(xiàn)象，許多急性炎癥狀態(tài)下骨髓造血會(huì)向中性粒細(xì)胞偏移，使得中性粒細(xì)胞數(shù)量增加而淋巴細(xì)胞數(shù)量減少［18-19］。研究顯示，NLR結(jié)合了炎癥狀態(tài)時(shí)中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞相反的變化趨勢，相比單一細(xì)胞具有更高的研究價(jià)值［20-22］。本研究中，發(fā)生跨瓣壓差升高的老年重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者術(shù)后3 d和術(shù)后1周NLR高于未發(fā)生跨瓣壓差升高患者，高水平的NLR表明患者體內(nèi)急性炎癥水平較高，可能對(duì)不良預(yù)后有重要提示作用。本研究結(jié)果提示，術(shù)后3 d、術(shù)后1周的NLR對(duì)老年重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者TAVR跨瓣壓差升高具有重要的預(yù)測價(jià)值，且相較于術(shù)后3 d的NLR，術(shù)后1周的NLR預(yù)測價(jià)值更高。術(shù)后3 d的NLR大于2.73，術(shù)后1周的NLR大于3.45是跨瓣壓差升高發(fā)生的有效預(yù)測因子，NLR動(dòng)態(tài)檢測對(duì)早期預(yù)測高?；颊呒安扇∮行?yīng)對(duì)策略有重要意義。盛建龍等研究顯示，過高的NLR是急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后主要不良心血管事件發(fā)生的獨(dú)立影響因素［23］。進(jìn)一步表明NLR與跨瓣壓差升高發(fā)生有密切聯(lián)系，可作為預(yù)測跨瓣壓差升高發(fā)生的有效炎癥指標(biāo)。

綜上所述，術(shù)后3 d及術(shù)后1周顯著升高的NLR提示著老年重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者TAVR后跨瓣壓差升高，且NLR是預(yù)測老年重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者TAVR后跨瓣壓差升高的有效炎癥指標(biāo)。中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞檢測便捷、廉價(jià)，使NLR在疾病預(yù)測中有更好的應(yīng)用前景。本研究的不足在于所選研究樣本量較少，缺乏更大的臨床數(shù)據(jù)支持，仍需擴(kuò)大樣本量驗(yàn)證NLR的臨床價(jià)值及其預(yù)測最佳臨界值。

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（2022-06-24收稿）