李麗,陳偉,龐敏 （江蘇省宿遷市沭陽醫(yī)院,江蘇 宿遷 223600）

急性心肌梗死屬于臨床常見心血管急危重癥，最新《中國心血管病報(bào)告2018》推算我國心血管病患者數(shù)高達(dá)2.9億，且發(fā)病率、病死率均呈上升趨勢(shì)，已成為重大公共衛(wèi)生問題[1]。臨床對(duì)于急性心肌梗死患者要求以最快效率進(jìn)行接診、診斷及治療，有關(guān)指南要求在接診后1h內(nèi)完成治療決定[2]。近年來，隨著患者及家屬對(duì)救治效果要求的提高，常規(guī)急救護(hù)理已無法滿足臨床要求，尋求科學(xué)、有效的急救護(hù)理模式已成為臨床研究的重點(diǎn)內(nèi)容。菲爾德法又稱專家調(diào)查法，基于該方法的護(hù)理模式能夠使臨床護(hù)理措施更加完善，且可有效提高護(hù)理效果，在臨床多個(gè)領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，且取得較好效果，但在急性心肌梗死臨床急救護(hù)理方面應(yīng)用報(bào)道較少[3-4]。鑒于此，本次研究選取筆者所在醫(yī)院2020年10月-2022年9月期間收治的128例急性心肌梗死患者作為研究對(duì)象，探究基于德爾菲法的急診臨床護(hù)理路徑對(duì)急救效率、臨床結(jié)局的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料 在我院2020年10月-2022年9月期間收治的急性心肌梗死患者中抽取128例作為研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn)：①入院時(shí)伴有胸悶、胸痛癥狀，并經(jīng)臨床檢查確診為急性心肌梗死；②首次發(fā)病，發(fā)病至入院時(shí)間不大于3h；③患者家屬對(duì)本研究知情，并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院前已接受相應(yīng)藥物治療或自行治療；②合并肺、腎、肝等器官嚴(yán)重功能障礙者；③存在其他類型心臟疾病病史者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。按照拋硬幣法將128例入組的急性心肌梗死患者隨機(jī)分為對(duì)照組與研究組，每組64例。對(duì)照組基本資料：男34例，女30例，年齡38-72歲，平均為（57.82±11.32）歲；合并基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?3例，高血壓34例，高脂血癥21例；梗死部位：下壁心肌35例，前壁心肌29例；發(fā)病至入院時(shí)間（1.21±0.35）h。研究組基本資料：男36例，女28例，年齡40-74歲，平均為（58.45±11.78）歲；合并基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?1例，高血壓35例，高脂血癥20例；梗死部位：下壁心肌37例，前壁心肌27例；發(fā)病至入院時(shí)間（1.18±0.32）h。基本資料組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 接受常規(guī)急救護(hù)理干預(yù)，患者入院后，保持絕對(duì)臥床，同時(shí)給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧等護(hù)理措施，如有必要，可遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥物，同時(shí)觀察患者病情，配合醫(yī)師完成分級(jí)護(hù)理干預(yù)。

1.2.2 研究組 接受基于德爾菲法的急診臨床護(hù)理，具體措施如下：（1）組建基于德爾菲法的急診臨床護(hù)理路徑小組。小組成員均接受急性心肌梗死急救相關(guān)知識(shí)與技能的培訓(xùn)，并經(jīng)考核確保掌握急性心肌梗死急救的具體辦法及各自職責(zé)。小組成員共同回顧以往病歷、查閱相關(guān)文獻(xiàn)、結(jié)合該院急救護(hù)理實(shí)際情況及自身工作經(jīng)驗(yàn)共同制定急性心肌梗死急救護(hù)理策略初稿。（2）函詢專家。邀請(qǐng)省內(nèi)三甲醫(yī)院專家10名，其中臨床護(hù)理專家6名，臨床醫(yī)療專家4名，職稱：中級(jí)2名，副高6名，正高2名；學(xué)歷：本科5名，碩士3名，博士2名。急性心肌梗死急救護(hù)理策略初稿經(jīng)2輪專家函詢后形成最終護(hù)理策略，并設(shè)定急診時(shí)間為到達(dá)急診科30min以內(nèi)。（3）5min內(nèi)護(hù)理干預(yù)措施?；颊叩竭_(dá)急診科后，禁水、禁食，保持平臥位，以免增加心肌耗氧量；立即給予吸氧處理，氧流量控制在每分鐘4-6L；應(yīng)用留置針與三通管建立靜脈通路，控制給藥速度；密切觀察患者血氧飽和度、血壓、呼吸及心率等生命體征，若發(fā)生異常需立即告知醫(yī)師。（4）10min內(nèi)護(hù)理干預(yù)措施。①遵醫(yī)囑對(duì)癥用藥。對(duì)伴有心前區(qū)疼痛者應(yīng)用硝酸甘油，若疼痛不緩解，可應(yīng)用哌替啶或嗎啡；應(yīng)用血管活性藥物，若患者血壓正常，可適當(dāng)給予硝酸酯類藥物，對(duì)心肌進(jìn)行保護(hù)。②各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查。采集患者的靜脈血樣本并在床邊進(jìn)行血清肌鈣蛋白檢測(cè)，15min之內(nèi)出結(jié)果，其他的血標(biāo)本送至實(shí)驗(yàn)室，進(jìn)行心肌酶、血凝、血常規(guī)等項(xiàng)目檢查。③抗凝治療。在明確患者診斷后，立即給予替格瑞洛、阿司匹林等藥物進(jìn)行抗凝治療。（5）20min內(nèi)護(hù)理干預(yù)措施。密切監(jiān)測(cè)患者心電圖變化，同時(shí)與患者和家屬進(jìn)行溝通，告知其溶栓治療目的、具體方法及不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，在獲得患者家屬確認(rèn)采用溶栓治療并簽字同意后，盡可能在入院30min內(nèi)實(shí)施溶栓治療。溶栓前10min再次進(jìn)行心電圖檢查，之后每間隔30min需進(jìn)行1次心電圖檢查，同時(shí)對(duì)患者冠脈再通情況進(jìn)行觀察，并留意患者是否出現(xiàn)再灌注心律失常、過敏、出血、低血壓等癥狀，記錄對(duì)癥處理措施與患者反應(yīng)。（6）30min內(nèi)護(hù)理干預(yù)措施。對(duì)患者家屬簽字情況進(jìn)行確認(rèn)后立即送患者至心導(dǎo)管室接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療。（7）健康教育與心理干預(yù)。急性心肌梗死起病急，多數(shù)患者及家屬在入院后表現(xiàn)出急躁、緊張、焦慮等不良情緒，護(hù)理人員需耐心與其進(jìn)行有效溝通，進(jìn)行健康教育的同時(shí)對(duì)其心理狀態(tài)進(jìn)行針對(duì)性疏導(dǎo)，從而提高其治療與護(hù)理配合度。以上護(hù)理措施采用PDCA循環(huán)法實(shí)施。

1.3 觀察指標(biāo) ①急救效率。記錄兩組患者進(jìn)門-心電圖（門-圖）用時(shí)、進(jìn)門-用藥（門-藥）用時(shí)、進(jìn)門-球囊擴(kuò)張（D to B）時(shí)間。②并發(fā)癥。記錄兩組患者心源性休克、急性左心衰竭、再發(fā)心肌梗死、靶血管血運(yùn)重建等并發(fā)癥發(fā)生情況。③臨床結(jié)局。記錄兩組患者治療成功率、院內(nèi)復(fù)發(fā)率。

1.4 數(shù)據(jù)處理 采用SPSS21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料用(±s)表示，t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急救相關(guān)用時(shí)比較 如表1所示，研究組門-圖時(shí)間、門-藥時(shí)間及D to B時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，P＜0.01。

表1 兩組患者門-圖時(shí)間、門-藥時(shí)間及D to B時(shí)間比較(±s,min)

表1 兩組患者門-圖時(shí)間、門-藥時(shí)間及D to B時(shí)間比較(±s,min)

組別例數(shù)門-圖時(shí)間門-藥時(shí)間D to B時(shí)間對(duì)照組6412.62±2.1524.82±3.6785.29±7.97研究組6410.19±1.9820.19±2.1764.26±8.18 t 6.6518.68814.731 P＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 并發(fā)癥比較 如表2所示，研究組心源性休克、急性左心衰竭等并發(fā)癥總發(fā)生率（7.8%）低于對(duì)照組（28.1%），χ2=8.957，P＜0.05。

表2 兩組患者并發(fā)癥、院內(nèi)病死情況比較[n(%)]

2.3 治療成功率、院內(nèi)復(fù)發(fā)率比較 如表3所示，研究組治療成功率顯著高于對(duì)照組，院內(nèi)復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，P＜0.05。

表3 兩組患者治療成功率、院內(nèi)復(fù)發(fā)率比較[n(%)]

3 討論

有報(bào)道[5]指出，近50%急性心肌梗死患者在發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)即可發(fā)生死亡情況，為此，及時(shí)高效地展開急救對(duì)挽救患者的生命至關(guān)重要。但臨床實(shí)際情況顯示[6]，急診科患者較多，大多病情復(fù)雜且兇險(xiǎn)，常規(guī)護(hù)理工作繁雜，護(hù)理流程往往無法及時(shí)給予患者相應(yīng)的急救護(hù)理措施。隨著患者及家屬對(duì)護(hù)理質(zhì)量要求的提高，常規(guī)急救護(hù)理已無法滿足臨床要求。臨床護(hù)理路徑是一種以患者為中心的綜合護(hù)理模式，在臨床多個(gè)領(lǐng)域均取得較好的護(hù)理效果，該模式主要針對(duì)患者所患疾病，實(shí)施時(shí)間化、流程化、多元化的護(hù)理措施，通過提高護(hù)理措施時(shí)間性、有序性避免資源浪費(fèi)及項(xiàng)目遺漏，從而達(dá)到提高患者病情診斷與治療效率的目的。

本次研究在臨床護(hù)理路徑中融入德爾菲法，以促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)一步提高。德爾菲法是一種可靠、有效收集專家意見的方法，在教育、商業(yè)、衛(wèi)生保健等多個(gè)領(lǐng)域均得到廣泛應(yīng)用，并在護(hù)理工作使用中顯示了適用性與優(yōu)越性，得到諸多研究者的青睞[7]。其大致流程為：將所咨詢的問題征求專家意見后進(jìn)行歸納、整理、統(tǒng)計(jì)，再反饋至各專家，之后再次向?qū)＜艺髑笠庖?，再整理集中，之后再反饋，直到獲取一致意見。德爾菲法推薦專家人數(shù)為15-30名，本次研究則為10名，雖具有一定差異，但所選專家均具有豐富的急性心衰救治與護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，代表性良好?；谏鲜鰧＜液兒髽?gòu)建的臨床護(hù)理路徑可幫助護(hù)理人員在患者入院后按照路徑護(hù)理表內(nèi)容在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成相關(guān)檢查與護(hù)理工作，避免因系統(tǒng)性、目的性較差而造成的救治時(shí)間延誤。研究結(jié)果顯示，研究組門-圖時(shí)間、門-藥時(shí)間及D to B時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，P＜0.05。研究結(jié)果提示，基于德爾菲法臨床護(hù)理路徑可有效提高急性心肌梗死患者救治效率，與蘇燕清[8]等人的研究結(jié)論基本一致。分析其優(yōu)勢(shì)在于基于德爾菲法臨床護(hù)理路徑更加突出時(shí)間節(jié)點(diǎn)的控制，在患者入院5min、10min、20min及30min等時(shí)間節(jié)點(diǎn)均明確了護(hù)理工作的具體內(nèi)容，使護(hù)理措施能夠有預(yù)見性地開展，進(jìn)而避免無價(jià)值護(hù)理措施的實(shí)施及時(shí)間的浪費(fèi)，進(jìn)而提高救治效率；另外，基于德爾菲法的急救護(hù)理路徑措施條目清晰，容易理解，更有利于低年資護(hù)理人員及急診護(hù)士快速反應(yīng)，從而縮短急救等待時(shí)間；此外，急救護(hù)理路徑表的應(yīng)用可有效減少護(hù)理人員記錄文字時(shí)間，促進(jìn)工作效率的提高。馮金星[9]等人在2016年將55例ST段抬高型心肌梗死患者作為研究對(duì)象，應(yīng)用基于德爾菲法構(gòu)建的急診臨床護(hù)理路徑，結(jié)果顯示，各科室配合默契度得到顯著改善，患者院內(nèi)延遲時(shí)間得到明顯縮短，取得與本次研究相似的結(jié)論。此外，本次研究還對(duì)兩組患者臨床結(jié)局進(jìn)行了對(duì)比觀察，結(jié)果顯示，研究組并發(fā)癥總發(fā)生率及院內(nèi)復(fù)發(fā)率明顯降低，治療成功率顯著提高，P＜0.05。結(jié)果提示，基于德爾菲法臨床護(hù)理路徑可有效改善急性心肌梗死臨床結(jié)局。這是因?yàn)?，通過臨床護(hù)理路徑的實(shí)施，將病情評(píng)估、維持生命、檢查指標(biāo)、遵醫(yī)用藥、觀察藥物反應(yīng)、轉(zhuǎn)運(yùn)等護(hù)理措施相關(guān)聯(lián)，明確護(hù)理人員在不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)所需實(shí)施的護(hù)理措施，縮短救治延遲時(shí)間，從而促進(jìn)患者臨床結(jié)局的改善。此外，將基于德爾菲法的臨床護(hù)理路徑以PDCA循環(huán)法實(shí)施，可有效豐富急診護(hù)士急性心肌梗死相關(guān)知識(shí)，提高救護(hù)經(jīng)驗(yàn)與救護(hù)能力，在促進(jìn)患者臨床結(jié)局改善方面亦具有十分重要的作用[10]。

綜上所述，基于德爾菲法的急診臨床護(hù)理路徑可有效提高急性心肌梗死急救效率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者臨床結(jié)局改善，對(duì)急性心肌梗死患者生命安全的保障具有重要意義。