董文輝 鄧博引 悅光, Yasser Elsayed 巨容 王建輝 史源

（1.重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院新生兒診治中心/國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學研究中心/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室/兒科學重慶市重點實驗室，重慶 400014；2.電子科技大學醫(yī)學院附屬婦女兒童醫(yī)院/成都市婦女兒童中心醫(yī)院，四川成都 611731；3. Department of Pediatrics and Child Health, Max Rady College of Medicine, University of Manitoba-Canada, Health Sciences Centre-Winnipeg, Winnipeg, Manitoba, Canada R0E0H0）

床 旁 即 時 超 聲 檢 查 （point-of-care ultrasonography，POCUS）是指由臨床醫(yī)生在床旁進行的超聲檢查并解釋結果，是以臨床問題為目標導向，用于指導臨床診斷、治療及操作［1］。POCUS 可被視為體格檢查的延伸，是急診醫(yī)生的第二雙眼睛，被稱為“看得見的聽診器”。如果在心臟壓塞、胸腔積液、氣胸等緊急情況下及時進行POCUS 檢查，不僅可以挽救患兒的生命，還可能改善患兒的預后［2］。自從20 多年前POCUS 引入臨床醫(yī)學并廣泛應用以來，其在兒科急診醫(yī)學、兒科重癥監(jiān)護和新生兒圍生醫(yī)學中的應用正在迅速發(fā)展，但仍落后于成人醫(yī)學領域［3］。在國內，POCUS 在新生兒重癥監(jiān)護室（neonatal intensive care unit，NICU）中的應用尚處于起步階段。目前在國際新生兒科領域，POCUS缺乏統(tǒng)一技術規(guī)范，也尚未建立統(tǒng)一的POCUS 培訓、教育和資格認證體系，限制了POCUS在NICU的臨床推廣。2022年12 月美國兒科學會（American Academy of Pediatrics）制定了NICU 中POCUS 的臨床方案［4］（以下簡稱“臨床方案”），用于確保POCUS 在NICU 開展的安全性，并促進其發(fā)展及持續(xù)質量改進。該方案最初由美國兒科學會胎兒和新生兒委員會Stewart 教授構思，美國、加拿大幾名研究者隨后完成方案起草和修改工作，同時在考慮了美國兒科學會董事會的意見后，進行發(fā)表?，F就“臨床方案”中指出的POCUS 培訓流程、質量控制、質量改進及發(fā)展等方面的內容進行解讀，并對國內POCUS 開展現狀及遇到的困難進行分析，以促進POCUS在國內NICU的規(guī)范應用及發(fā)展。

1 新生兒科POCUS的開展現狀

近些年，POCUS 在歐洲多個國家及加拿大、新西蘭等國家的NICU中得到了廣泛應用，其中在加拿大POCUS 主要用于評估新生兒是否存在血流動力學改變的動脈導管未閉及持續(xù)性肺動脈高壓［5］。相較于傳統(tǒng)床旁超聲檢查的“相片”解讀，POCUS就像“連續(xù)快閃攝像”，是由決策臨床診療措施的臨床醫(yī)師在患者的床旁進行即時超聲檢查，并依據“瞬時”超聲監(jiān)測結果及時調整診療措施，并可監(jiān)測治療效果。POCUS 具有便捷、及時、準確、可重復、無創(chuàng)及價廉等優(yōu)勢，因此被廣泛應用于急危重癥領域。一項對急性呼吸衰竭或循環(huán)衰竭的危重患者進行臨床管理的研究顯示，運用POCUS 進行臨床管理可顯著降低病死率［6］。然而不同的國家和地區(qū)，甚至同一個醫(yī)療機構內部各個不同的重癥監(jiān)護單元，對POCUS 的掌握和應用程度，都存在較大的差異［7］。目前國際上有越來越多針對新生兒醫(yī)師的POCUS 培訓，但參與過這些培訓的臨床醫(yī)師并非都能將POCUS 培訓內容直接運用到臨床診斷與操作中。一項針對新生兒科醫(yī)師的調查顯示，62%的受訪者有多次診治疑似心臟壓塞或胸腔積液患兒的經歷，但僅20%的受訪者可申請到急診影像學檢查［8］。1994年，Mateer等［9］發(fā)表了第一份急診醫(yī)學超聲課程；2017 年美國急診醫(yī)師協(xié)會發(fā)布了將POCUS 納入培訓項目的綜合指南［10］，該指南強調了POCUS 培訓、資質認證、圖像存儲、報告書寫及持續(xù)性質量改進等核心要素的重要性。

2 新生兒科POCUS 開展的核心要素與前提

2.1 核心要素

“臨床方案”指出新生兒科POCUS開展的核心要素包括以下3個方面。

第一，醫(yī)療機構各部門之間應協(xié)作，包括新生兒科、醫(yī)務科、超聲科（或影像科）及心臟科4個部門。各部門應就新生兒科中開展POCUS 項目實施計劃達成一致，包括績效分配、技術支持、職責劃分及科研分配等。超聲科醫(yī)師應在專業(yè)知識及技術操作等方面給新生兒科醫(yī)師提供建議、支持和指導。建議定期召開各部門之間的協(xié)作會議，總結并討論臨床案例，反饋質控內容，探討科研思路等，達到協(xié)作共贏。

第二，新生兒科POCUS 項目臨床執(zhí)行的適用范圍需要與各部門之間達成一致，特別是與超聲科。適用范圍的確定有利于新生兒科PCOUS 的良性發(fā)展，創(chuàng)造一個與超聲科和諧的協(xié)作環(huán)境［11］。制定合理的適用范圍可以避免各科室之間的利益沖突，并可確定培訓范圍。PCOUS 的適用范圍包括：創(chuàng)傷、心臟血流動力學評估；氣道、肺、腹部、尿道、膀胱、軟組織及骨骼檢查；引導或協(xié)助穿刺［10，12］。表1 中列舉了新生兒科POCUS 與超聲科檢查存在的一些差異。

表1 新生兒科POCUS與超聲科檢查的差異

第三，“臨床方案”中建議新生兒科POCUS項目負責人需要由新生兒科的成員擔任，由新生兒科主導，超聲科配合，醫(yī)務科協(xié)調，并由新生兒科制定POCUS 執(zhí)行方案、檢查人員安排、操作流程及臨床結局質控，以提高臨床診療能力及質量。其中POCUS 執(zhí)行方案涉及的因素包括圖像質量控制、檢查人員賬號、流程易操作性、數據傳輸與存檔管理、檢查報告書寫、計費和經費預算等［13］。執(zhí)行方案需要根據當地醫(yī)療機構級別及部門結構、患兒群體（包括疾病結構、危重程度等），以及臨床需求等因素決定，執(zhí)行方案框架圖見圖1。

圖1 POCUS項目執(zhí)行方案框架圖［4］

2.2 POCUS開展的前提

2.2.1 建立全院POCUS 委員會 醫(yī)療機構建立POCUS 委員會，監(jiān)督POCUS 實施并促進持續(xù)性改進。委員會可以由醫(yī)務科主導協(xié)調，參與人員包括超聲科、心臟科及實施POCUS 的科室（新生兒科、急診內科、重癥監(jiān)護室、麻醉科，甚至普通兒科等）的負責人組成。

2.2.2 POCUS 執(zhí)行所需條件 2018 年發(fā)布的全系統(tǒng)臨床超聲專家共識［14］提出臨床執(zhí)行POCUS項目需要包括以下條件：（1）在床旁或終端出具臨床報告的能力；（2）需超聲圖像上傳至終端或互聯(lián)網云端以便存檔和質控，出于醫(yī)療安全與法律效應，需要將實施POCUS 項目的超聲圖像及報告存檔，并隨同病歷統(tǒng)一歸檔；（3）能夠臨床收費，有與檢查一致的計費項目等。

3 POCUS操作者的權限分級

每個醫(yī)療機構需要根據培訓認證及實踐情況，確立POCUS 操作者的權限，包括指導教師、臨床操作人員等。隨著POCUS 項目的普及，越來越多人支持制定不同能力級別的認證［15］。特別是對于POCUS 評價血流動力學方面，有研究者已經提出一種分級認證模式［16］。在2011 年，就有國際學者提出所有的重癥科醫(yī)生都應當接受基礎超聲心動圖和重癥患者POCUS 的培訓，并且可選擇接受高級超聲心動圖培訓［17］。美國胸肺科醫(yī)師學會的聯(lián)合聲明［18］認為，POCUS能力分為基本和高級兩個級別?；灸芰ΠㄗR別臨床重要的發(fā)現和解釋基本的臨床問題。該聲明建議所有重癥科醫(yī)生都應當達到這一水平，都應當接受這一級別的超聲培訓。希望進一步提高的醫(yī)生，可接受高級培訓，進一步掌握心臟結構和功能的綜合評價［17］。

權限分級也有利于圖像的質控，研究表明學習時間越長的醫(yī)生所采集的圖像質量越好，同時對正確解讀圖像的信心越高［19］。指導教師或經驗豐富的操作者對初學者采集的圖像質量與準確性的評價，是POCUS 項目持續(xù)性改進的必要措施，及時將評價結果反饋給操作者可以促進操作技術提高，以及避免患兒受到損害，也是POCUS 項目培訓的重要組成部分之一。

4 新生兒科POCUS項目培訓計劃

4.1 培訓方式

美國醫(yī)學繼續(xù)教育認證委員會要求急診住院醫(yī)生必須接受超聲培訓，掌握使用超聲評估病情、診斷疾病和指導重癥患者的復蘇治療［20］。近年，美國各大醫(yī)學院校已將POCUS 教學作為急診專業(yè)醫(yī)師培訓的必修課。一項針對美國三年級醫(yī)學生參加POCUS 學習的研究顯示，在POCUS 培訓中運用“翻轉課堂”或“以老帶新”教學方式，與教師教授相比能達到同等教學效果［21］。

4.2 培訓內容

“臨床方案”中指出POCUS項目理論培訓課程包括入門課程、現場授課、視頻及網絡教學模塊，而實操訓練更為重要，培訓動手能力及實操靈活性，可以促進POCUS 項目有效、安全地轉化為臨床實踐。國際專家也指出超聲培訓中學員應當接受現場教學、計算機模擬培訓和實踐操作培訓，并記錄學員圖像采集和解讀的能力［17］。“臨床方案”就新生兒科開展POCUS 項目中的診斷與實踐流程、培訓、資質認證及審核，推薦4 篇專家共識/指南［10，14，22-23］。其中2018 年發(fā)布的全系統(tǒng)臨床超聲專家共識［14］建議執(zhí)行POCUS項目的臨床醫(yī)師需要具備以下能力：超聲基礎知識、基礎操作能力（深度、縮放、增益、焦點、圖像采集）、圖像優(yōu)化、正常及異常的超聲解剖與生理、生物安全、POCUS應用的范圍及局限性。

美國超聲研究所發(fā)布的培訓指南建議對已獲得POCUS 認證的臨床醫(yī)師每3 年進行一次評估及資質審核，并要求其在POCUS 領域繼續(xù)教育學分或學習時長達標，且臨床實踐操作完成相應的病例數并出具臨床報告［23］。

5 新生兒科POCUS的應用

臨床中POCUS 的應用通常是在緊急情況下進行掃查或流程式篩查，以及實時指導臨床操作。其中診斷及治療應用包括肺部超聲、心臟超聲、腹部超聲、顱腦超聲等，其次臨床操作應用包括血管通路建立（中心靜脈置管及定位、動脈穿刺置管）、各種腔隙穿刺抽液（心包穿刺、腹腔穿刺、胸腔穿刺、腰椎穿刺等）、人工氣道建立（困難氣管插管、氣管切開）等。在臨床執(zhí)行POCUS過程中，為了最大程度避免遺漏重要臨床信息，并提高評估準確度，提出了目標導向或問題導向的流程化的POCUS 檢查，包括針對創(chuàng)傷的超聲快速評估方案［24-25］、針對急性呼吸困難的急診床邊肺臟超聲檢查流程方案［26］及針對休克患者快速超聲評估流程方案［27-29］等，雖然這些流程都是以成人急診為基礎的，但兒童及新生兒可以借鑒。具體診斷操作流程在POCUS 技術方案中［30］詳細描述。

6 新生兒科POCUS項目執(zhí)行中的困難

“臨床方案”指出新生兒科實施POCUS項目存在的困難包括：（1）缺乏培訓指南；（2）缺乏配套設備；（3）培訓導師數量不足；（4）缺少超聲科、心臟科的支持；（5）醫(yī)療安全問題。有研究顯示，41%的受訪者表示POCUS 培訓導師數量不足，并且認為人員流動、心臟彩超所需培訓時間長也是困難之一［31］。美國一項對全國新生兒科專家進行的調查顯示，認為缺乏統(tǒng)一培訓指南、缺乏超聲科足夠的支持，以及醫(yī)療安全問題是阻礙POCUS 項目在新生兒科開展的三大因素［32］。2019年10 月，美國急救醫(yī)學研究所（Emergency Care Research Institute）在其網站發(fā)布了2020 年十大醫(yī)療技術危害，指出POCUS 技術的使用缺乏監(jiān)督，包括何時使用及如何使用，而這可能使患者和醫(yī)院都處于危險之中［33］。實現POCUS 檢查過程中記錄并存儲圖像，確定POCUS 臨床執(zhí)行的范圍及建立統(tǒng)一培訓指南及資質認證，是實現POCUS 項目在新生兒科成功開展并持續(xù)改進的前提。

7 POCUS開展的國內現狀

一項覆蓋國內300家三級醫(yī)院急診科的POCUS開展現狀調查報告顯示，仍有42.2%的三級醫(yī)院急診科未配備床旁超聲儀［34］，而美國2015 年的一項調查顯示，96%的急診區(qū)域已配備有床旁超聲儀器［35］，可見缺乏配套設備是限制我國POCUS 發(fā)展的原因之一。

我國調查報告顯示，僅52.7%的醫(yī)院擁有掌握POCUS技術的臨床醫(yī)師，缺乏足夠的師資力量同樣是國內開展POCUS 的困難之一［34］，但隨著POCUS的發(fā)展，會有越來越多專家參與到培訓項目中來。國內成人POCUS 培訓發(fā)展迅速，其中重癥超聲研究組推出系列繼續(xù)教育課程、培訓班，其培訓模式為分級培訓，包括基礎課程、進階課程、目標導向課程、器官系統(tǒng)課程等，共包含十余套課程的培訓體系［36］。在新生兒?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓計劃中也提及重癥超聲學習內容［37］。近年美國開展了POCUS 技術全國技能比賽［38］，相信在未來，國內POCUS項目可能也將納入新生兒專業(yè)型臨床研究生的臨床提升課程，也可能像骨髓穿刺、腰椎穿刺等一樣，納入全國臨床技能大賽考核項目。

POCUS 項目無法計費限制了其在臨床上的發(fā)展。調查報告顯示，我國僅30.1%的醫(yī)院能夠收取POCUS 項目診療費用［34］。其次，超聲科等科室對臨床科室開展POCUS 的反對也限制了國內POCUS的發(fā)展。因此POCUS 委員會的成立、部門間的協(xié)作、執(zhí)行范圍的確立等措施，將有利于促進POCUS的開展與發(fā)展。

8 小結與展望

“臨床方案”強調POCUS作為指導即時決策的臨床技能在新生兒科的使用率越來越高，而建立規(guī)范化的培訓計劃、程序化的平臺、完善質量改進及質量保證計劃是保證POCUS 項目健康、快速發(fā)展的前提。國內POCUS 項目才剛剛起步，且各個地區(qū)醫(yī)療水平發(fā)展極不平衡，全面鋪開實施難度大，但隨著5G 網絡的高速發(fā)展，可以依附區(qū)域性救治網絡，實現遠程網絡會診，并指導實施POCUS 項目，不僅可以提高基層醫(yī)療水平，并可確保POCUS 執(zhí)行質量。其次，人工智能圖像識別技術未來在醫(yī)療行業(yè)可能出現新的突破，為POCUS 項目提供技術支持，實現精確性診斷和個性化診療方案。

利益沖突聲明：作者聲明不存在利益沖突。